Komentář k článku Top 20 výzkumných studií roku 2020 pro lékaře primární péče

Souhrn

Aktuální číslo SPM přináší zajímavý souhrn vybraných klinických sledování z roku 2020 označených jako POEM (patient oriented evidence that matters) – tedy důkazy zaměřené na pacienta, na kterých záleží. Už samotný proces volby toho, co má praktický dopad, je zajímavý: tým lékařů, farmaceutů a dalších specializací sleduje anglicky tištěnou medicínskou literaturu a podle definovaných kritérií volí takové důkazy, které mají šanci změnit klinickou praxi primární péče. Není divu, že mezi top dvaceti takto selektovanými články najdeme pestré zastoupení oborů od důkazů týkajících se onemocnění COVID-19 přes muskuloskeletální medicínu až po kardiologii.

V oblasti kardiovaskulární prevence se mezi nejvýznamnější propracovaly dvě práce. První z nich je meta­analýza prací srovnávajících protidestičkovou terapii v kontextu primární prevence podle závěrů studií provedených před rokem 2005 a po roce 2005. Autoři konstatují, že modernější studie neprokazují benefit kyseliny acetylsalicylové (ASA) u osob bez anamnézy atero­trombotické cévní příhody a ta by neměla být v rámci primární prevence používána. Jako možné vysvětlení rozdílu modernějších a starších studií autoři nabízejí fakt, že vyšší využití hypolipidemických a antihypertenzních strategií snižuje samo o sobě riziko tak podstatně, že ASA není schopna tento pozitivní efekt prohloubit. Jako ještě důležitější se jeví fakt, že použití ASA provází zvýšení rizika krvácivých komplikací, které „vymažou“ potenciální přínos léčby. Současně pisatelé připomínají, že většina aktuálních verzí kardiologických doporučení nedoporučuje užití ASA v primární prevenci. Zajímavý je postoj guide­lines pro kardiovaskulární prevenci prezentovaných na proběhlém sjezdu ESC na sklonku srpna 2021. Ta uvádějí, že v individuálních případech ASA může být zvážena u diabetiků či osob s vysokým nebo velmi vysokým rizikem i bez anamnézy proběhlé cévní příhody v případě absence jasných kontraindikací. Samozřejmě síla doporučení není vysoká, ale na druhou stranu tato poslední z řady doporučených postupů připouštějí, že ASA může riziko klinicky významně snižovat u osob, u nichž je malá pravděpodobnost nežádoucích účinků. Jinými slovy je rozhodnutí opět na nás, lékařích, kteří máme postupovat individuálně. A je to tak jistě správně, protože i v tak dobře prozkoumané oblasti, jakou protidestičková léčba bezpochyby je, platí, že individualizovaný přístup je nejlepší.

Druhá práce z oblasti prevence kardio­vaskulárních onemocnění diskutuje doporučení ke zvýšení pohybové aktivity jako účinné a bezpečné strategie snižování KV rizika. Studie hodnotící celkovou mortalitu a rozdíly v ní podle počtu kroků denně dospěla k překvapivě výrazným rozdílům: osoby s nejvyšší úrovní pohybové aktivity měly více než 16krát nižší úmrtnost ve srovnání s těmi nejméně pohyblivými. Samozřejmě můžeme namítnout, že ti, kteří nachodí více než 12 000 kroků denně, mají i další atributy zdravého životního stylu, což se může na pozorovaném výsledku také významně podílet. Je ale také pravda, že bez ohledu na další rizikové faktory jsou osoby s vyšší fyzickou zdatností vždy odolnější proti rozvoji kardio- a cerebrovaskulárních příhod a mají i nižší úmrtnost. A zdali máme usilovat o 10, 12, nebo 6 až 7,5 tisíce kroků denně, zůstává předmětem debat. Zdá se jednoznačné, že méně než 5000 kroků denně se pojí se zvýšením řady zdravotních rizik, ale některé práce neprokázaly prohloubení benefitu na celkovou mortalitu od dosažení úrovně počtu kroků přibližně 7500 denně. Platí nadále, že každý pohyb se počítá a jakékoli zvýšení fyzické aktivity přináší zdravotní benefit. Zatímco při doporučování ASA pacientům v primární prevenci musíme hodně individualizovat, vyšší fyzickou aktivitu lze doporučit prakticky každému.