Když ženám stoupá tlak... aneb jaká jsou specifika terapie hypertenze u žen (2. díl)

Málo zastoupené ženy

Rozdíly v patofyziologii hypertenze u žen a mužů jsme si popsali v 1. dílu našeho přehledu. I přes tyto zjevné rozdíly ovšem neexistuje specifický terapeutický přístup k léčbě hypertenze s ohledem na pohlaví. Zastoupení žen v klinických studiích věnovaných léčbě hypertenze navíc dosahuje pouze 25–30 %.¹ Měl by se tedy přístup k terapii hypertenze lišit podle pohlaví pacienta?

Jak ženy odpovídají na léčbu?

Nové poznatky v tomto ohledu přináší studie PRECIOUS.² Jejím cílem bylo zhodnotit odpověď na léčbu fixní kombinací antihypertenziv perindopril/amlodipin a perindopril/amlodipin/indapamid u mužů a u žen. Do této 16týdenní prospektivní multicentrické otevřené studie bylo zařazeno 440 dospělých s esenciální hypertenzí. V závislosti na své předchozí antihypertenzní léčbě byli přiřazeni k podávání fixní dvojkombinace perindopril/amlodipin (4/5 mg 1× denně) nebo fixní trojkombinace perindopril/amlodipin/indapamid (4/5/1,25 mg 1× denně) s iniciální up-titrací dávky ve 4týdenních intervalech při nedostatečné kompenzaci TK. Provedena byla analýza rozdílů odpovědi na léčbu z hlediska TK a arteriální tuhosti podle pohlaví a podle věku v rozmezí 35–74 let. Jak ukázaly výsledky, rozdíly mezi muži a ženami se snižovaly s věkem. U žen ale byla ve všech věkových skupinách pozorována větší terapeutická odpověď z hlediska TK i arteriální tuhosti.²

Přistupujeme k ženám stejně jako k mužům?

Nedávno publikovaná studie ukázala rozdíly v preskripci antihypertenziv mezi muži a ženami s fibrilací síní (FiS).³ Zařadila 5769 pacientů s FiS z celonárodního italského registru START, z nichž mělo 80,3 % hypertenzi, a hodnotila antihypertenzní léčbu. Průměrný věk účastníků činil 80,8 roku a ženy tvořily 46,1 %. Bylo zjištěno, že muži mají významně častěji předepsané inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi; p < 0,001), alfablokátory (p = 0,020) a dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů (BKK; p = 0,004), zatímco ženy jsou častěji léčeny sartany (p = 0,008), thiazidovými diuretiky (p < 0,001) a betablokátory (p < 0,001). Výsledky také ukázaly, že léčba ACEi a sartany inverzně koreluje s celkovou mortalitou u mužů i u žen.³

A co další rizikové faktory?

Také u žen s hypertenzí je třeba monitorovat lipidový profil a toleranci glukózy a v případě zjištěných abnormalit tyto i další KV rizikové faktory kompenzovat. Zvláště rizikovým obdobím je doba po menopauze, kdy u žen mnohdy dochází k akumulaci viscerálního tuku, rozvoji aterogenního lipidového profilu a zvýšení glykémie v důsledku inzulinové rezistence − to vše samozřejmě zvyšuje KV riziko.^{1, 4} Terapií 1. volby u dyslipidémie jsou statiny. Tato hypolipidemika vykazují kromě úpravy lipidového profilu mnohé pleiotropní účinky, které lze využít i u dalších onemocnění.

Statiny a osteoporóza

Statiny vykazují pleiotropní účinky například u osteoporózy. Nová polská studie⁵ hodnotila vliv statinů na kostní obrat (dle hladiny C-terminálního telopeptidu kolagenu typu I [CTX-1] jako markeru kostní resorpce a N-terminálního propeptidu prokolagenu typu I [P1NP] jako markeru novotvorby kostí). Porovnávala vliv atorvastatinu jako lipofilního statinu a rosuvastatinu jako hydrofilního statinu. Zařazeno bylo 34 žen po menopauze mladších 65 let s nově diagnostikovanou dyslipidémií vyžadující léčbu statiny, které byly randomizovány k iniciální denní dávce rosuvastatinu 5–10 mg nebo atorvastatinu 20 mg. Po 12 měsících byl zjištěn statisticky významný pokles P1NP (markeru kostní novotvorby) pouze ve skupině s rosuvastatinem (p = 0,012), tedy nikoliv ve skupině s atorvastatinem (p = 0,25). Změny markerů kostního obratu nekorelovaly se změnami hladin lipidů. Tyto výsledky mohou naznačovat příznivější vliv atorvastatinu na kostní obrat v porovnání s rosuvastatinem.⁵

Plánované rodičovství

Statiny ovšem mnohdy užívají i ženy ve fertilním věku. Tato hypolipidemika jsou historicky kontraindikovaná během kojení z důvodu teoretických obav o dopad na vývoj a výživu kojence. Nasazení statinu je proto u žen často odkládáno až na dobu po splnění reprodukčních plánů, což vede až ke 14letému zpoždění zahájení této léčby. Americká studie publikovaná na konci roku 2024 nicméně ukázala, že u 3 kojících žen léčených atorvastatinem v dávce 20 mg, 40 mg a 80 mg je přestup této účinné látky a jejích metabolitů (o-hydroxyatorvastatin a p-hydroxyatorvastatin) do mateřského mléka minimální. Nejvyšší absolutní dávka atorvastatinu pro kojence činila 0,00027 mg/kg/den a nejvyšší relativní dávka adjustovaná  na hmotnost 0,09 %, což je hluboko pod hranicí bezpečnosti. Hladina cholesterolu v mateřském mléce odpovídala stanoveným normám 10 mg/dl. Nebyly zjištěny žádné nežádoucí dopady na kojence.⁶

Shrnutí a závěr

Je zřejmé, že i u žen je potřeba pečlivě kontrolovat TK, včas zahájit léčbu hypertenze, správně volit antihypertenziva a postupovat podle doporučených postupů, kdy je již v 1. kroku léčby doporučena dvojkombinace léků z různých tříd antihypertenziv (ACEi/ARB + BKK/diuretikum). I přes tato doporučení byla podle studie Post-Monica v letech 2015–2018 v Česku léčena velká část pacientů s hypertenzí monoterapií, a to častěji ženy (33,8 % mužů a 43 % žen s léčenou hypertenzí).^{7, 8}  Ženy navíc na antihypertenzní léčbu velmi dobře reagují. Při podávání fixní kombinace perindopril/amlodipin ± indapamid byla u žen ve všech věkových skupinách pozorována větší terapeutická odpověď z hlediska TK i arteriální tuhosti než u mužů.

Ani u něžného pohlaví nelze navíc zapomínat na další KV rizikové faktory, jako je dyslipidémie. Zvláště rizikovým obdobím je menopauza. Atorvastatin lze s ohledem na jeho prověřenost považovat za nejbezpečnější statin. Ve fixní kombinaci s perindoprilem a amlodipinem působí synergicky na řadu faktorů, ale především na snížení KV rizika. Při porovnání s rosuvastatinem byl nedávno zjištěn příznivější vliv atorvastatinu na kostní obrat.

Komentář z klinické praxe k vybraným aspektům a přesahům této problematiky nabízí ve 3. dílu naší minisérie MUDr. Pavel Rutar z Interního oddělení Nemocnice Na Homolce v Praze.

(zza)

Zdroje:
1. Li S., Tan I., Atkins E. et al. The pathophysiology, prognosis and treatment of hypertension in females from pregnancy to post-menopause: a review. Curr Heart Fail Rep 2024 Aug; 21 (4): 322−336, doi: 10.1007/s11897-024-00672-y.
2. Brguljan Hitij J., Gaciong Z., Simić D. et al.; Precious Trial Investigators. Differences in sex and age response to single pill combination based antihypertensive therapy reflecting in blood pressure and arterial stiffness. J Hypertens 2025 Mar 1; 43 (3): 387−396, doi: 10.1097/HJH.0000000000003901.
3. Menichelli D., Poli D., Antonucci E. et al.; START2 Register Investigators. Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and mortality risk in elderly patients with atrial fibrillation. Insights from the nationwide START registry. Eur J Intern Med 2024 Jan; 119: 84−92, doi: 10.1016/j.ejim.2023.08.019.
4. Chapman N., Ching S. M., Konradi A. O. et al. Arterial hypertension in women: state of the art and knowledge gaps. Hypertension 2023; 80 (6): 1140−1149, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.20448.
5. Braszak-Cymerman A., Walczak M. K., Oduah M. T. et al. Comparison of the pleiotropic effect of atorvastatin and rosuvastatin on postmenopausal changes in bone turnover: a randomized comparative study. Medicine (Baltimore) 2024 May 10; 103 (19): e38122, doi: 10.1097/MD.0000000000038122.
6. Campbell L., Huseman K., Krutsch K., Datta P. Minimal transfer of atorvastatin and its metabolites in human milk: a case series. Breastfeed Med 2024 Nov; 19 (11): 889−894, doi: 10.1089/bfm.2024.0258.
7. Karen I. Hypertenze jako nejvýznamnější KV rizikový faktor ztráty let života ve zdraví. Practicus2025; 24: 32−35.
8. Vysočanová P. Šest nejčastějších bariér optimální kompenzace krevního tlaku. Practicus 2025; 24: 28−31.