Post-JIP péče v ambulantním prostředí

Souhrn

Za článkem následují komentáře

Více než 5 milionů pacientů ve Spojených státech je každoročně přijímáno na jednotky intenzivní péče (JIP) a rostoucí procento pacientů léčených na JIP přežije propuštění z nemocnice. Vzhledem k tomu, že tito pacienti vyžadují sledování v ambulantním prostředí, praktičtí lékaři by měli být připraveni poskytovat průběžnou péči a screening komplikací po hospitalizaci na JIP. Rizikové faktory pro komplikace po propuštění z JIP zahrnují předchozí přijetí na JIP, již existující duševní onemocnění, větší počet komorbidit a prodlouženou mechanickou ventilaci nebo vyšší expozici opioidům na JIP. Včasná nutriční podpora a mobilizace na JIP snižují riziko komplikací. Po propuštění z JIP by pacienti měli být vyšetřeni na depresi, úzkost, nespavost a kognitivní poruchy pomocí standardizovaných screeningových nástrojů. Lékaři by se také měli informovat o slabosti, únavě, neuropatii a funkčním poškození a provést cílené fyzikální vyšetření a laboratorní vyšetření; léčba závisí na základní příčině. Cvičební režimy jsou prospěšné pro snížení některých komplikací po hospitalizaci na JIP. Pacienti, kteří byli léčeni na COVID-19 na JIP, by měli dostat další pokyny ke snížení rizika přenosu viru. Telemedicína a telerehabilitace umožňují pacientům s COVID-19 získat účinnou péči bez zvýšení rizika expozice v komunitách, nemocnicích a lékařských ordinacích.

Více než 5 milionů pacientů ve Spojených státech je každoročně přijato na jednotky intenzivní péče (JIP).¹ Úmrtnost mezi těmito pacienty se mezi lety 1988 a 2012 snížila o 35 %, a to navzdory rostoucí závažnosti onemocnění a zvyšujícímu se věku pacientů; současná úmrtnost se odhaduje na 10 až 29 %.¹ Vzhledem k tomu, že větší počet pacientů přežívá po propuštění z JIP a vyžaduje sledování v ambulantním prostředí, rodinní lékaři by měli být připraveni poskytovat průběžnou péči a screening komplikací po JIP.

Bez všeobecně přijímaných pokynů by měly být načasování a frekvence sledování po hospitalizaci na JIP individualizovány a založeny na komorbiditách pacienta a závažnosti onemocnění. Ač koli asi 20 lékařských středisek ve Spojených státech má post-JIP přechodové kliniky,² neexistují důkazy, že by takové programy snižovaly míru opětovného přijetí nebo úmrtnosti.³

Ačkoli termín post-intensive care syndrom (PICS) byl použit k popisu různých komplikací hlášených u přeživších léčbu na JIP (Tab. 1),⁴ neexistuje žádná všeobecně přijímaná definice takového syndromu. Praktičtí lékaři by měli být obeznámeni s komplikacemi, které mohou nastat po propuštění (např. fyzické a psychické postižení), a to i u pacientů zotavujících se z onemocnění COVID-19.

Fyzické aspekty

Dekondice

Jeden rok po propuštění z JIP má více než 20 % pacientů bez funkčního omezení před přijetím určité potíže s dokončováním činností každodenního života.⁵ National Institute for Health and Care Excellence doporučuje znovu posoudit fyzické funkce pacientů dva až tři měsíce po propuštění.⁶ Cvičení a svépomocné rehabilitační programy zlepšují funkci svalů a kardiopulmonální funkci po kritickém onemocnění.^7,8 Pacienti s dekondicí by měli být poučeni o domácím cvičebním režimu nebo by měli být odkázáni na rehabilitaci.

Obecně platí, že pacienti by měli být vyšetřeni na slabost při následném sledování a v případě potřeby by měli být doporučeni k fyzioterapii.^5–8

Polyneuropatie kriticky nemocných

Pacienti léčení na JIP jsou ohroženi kritickým onemocněním (nebo získaným na JIP) polyneuropatií, onemocněním periferních nervů sekundárním k axonální degeneraci. Tento stav je způsoben složitými a špatně pochopitelnými procesy, které zahrnují abnormality mikrocirkulace, metabolické poruchy a další faktory.^9–11 Polyneuropatie kriticky nemocných je charakterizována přítomností slabosti končetin a nevysvětlitelnými obtížemi při odvykání od mechanické ventilace. Sepse, prodloužená mechanická ventilace, hyperglykemie a multi­orgánové selhání zvyšují riziko polyneuropatie.^{9, 10}

Ačkoli nervové funkce se obvykle začínají zlepšovat, když jsou vyřešeny závažné zdravotní problémy, slabost a necitlivost mohou v těžkých případech přetrvávat. Existuje jen málo důkazů o účinku fyzické rehabilitace nebo farmakologických intervencí při léčbě polyneuropatie nemocných, ale včasná mobilizace na JIP může zlepšit mobilitu a svalovou sílu.^{12, 13} U bolestivé polyneuropatie je třeba zvážit gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu.

Myopatie kriticky nemocných

Myopatie kriticky nemocných se také prezentuje jako svalová slabost a potíže s odvykáním od mechanické ventilace. Předpokládá se, že patofyziologie myopatie je podobná patofyziologii polyneuropatie kriticky nemocných.^{10, 11} Při rozlišování mezi těmito dvěma klinicky podobnými onemocněními mohou pomoci elektromyografie a studie rychlosti nervového vedení. Svalová biopsie je považována za diagnostický standard pro myopatii.¹²

Na rozdíl od kritické polyneuropatie se myopatie kriticky nemocných může zlepšit cvičením. Včasná mobilizace a fyzikální terapie mají největší důkaz o přínosu.^{10, 11}

Podvýživa

Včasná nutriční podpora se stala standardem péče na JIP a dalších lůžkových zařízeních a je spojena se sníženou mírou infekce, délkou hospitalizace a rizikem opětovného přijetí.^{14, 15} Během sledování po léčbě na JIP by měla být posuzována hmotnost před příjmem a po příjmu, chuť k jídlu a kalorický příjem.

Nespavost

Mezi pacienty léčenými na JIP hlásí 10 % až 61 % potíže se spánkem šest měsíců po propuštění.¹⁶ Rizikové faktory pro nespavost zahrnují koexistující duševní onemocnění a vyšší expozici opioidům na JIP. Nespavost po léčbě na JIP je spojena se zvýšenou úrovní bolesti a sníženou fyzickou výkonností.¹⁷ Pacienti by měli být během sledování po hospitalizaci na JIP dotázáni na kvalitu spánku a nespavost. Osoby, které mají potíže se spánkem, by měly být léčeny nefarmakologickými intervencemi, včetně spánkové hygieny, kognitivně-behaviorální terapie a relaxačních technik.¹⁸

Sexuální dysfunkce

Sexuální dysfunkce se vyskytuje až u 44 % pacientů léčených na JIP.¹⁹ Ne­existují žádné studie porovnávající prevalenci sexuální dysfunkce u pacientů léčených na JIP s běžnou populací a neexistují žádná doporučení pro screening sexuální dysfunkce během sledování po JIP.

Když je diagnostikována sexuální dysfunkce, mělo by být posouzeno psychické zdraví kvůli silné korelaci mezi sexuální dysfunkcí a posttraumatickou stresovou poruchou (PTSP). Léčba sexuální dysfunkce po JIP se zaměřuje na základní příčinu. Typická farmakologická terapie, jako jsou inhibitory fosfodiesterázy, nebyla u populace po hospitalizaci na JIP studována.

Psychologická hlediska

Kognitivní poruchy

U pacientů hospitalizovaných na JIP je vysoká prevalence kognitivních poruch a několik studií prokázalo přetrvávání kognitivních poruch po propuštění u více než 20 % pacientů.^{20, 21} Až u 2,5 % pacientů se po JIP rozvine nová a přetrvávající ko­gnitivní porucha, se zvyšujícím se rizikem spojeným s vyšším počtem komorbidit a hospitalizací na JIP.²⁰ Hypotenze, hypoxie, hypertermie, delirium a užívání vankomycinu nebo chinolonu může také zvýšit riziko kognitivních poruch.^{20, 21}

Ačkoli existují omezené důkazy pro specifickou léčbu kognitivního poškození v prostředí po JIP, pacienti by měli být vyšetřeni na kognitivní poškození a také by měli být vyšetřeni na základní reverzibilní příčiny, jako je deprese, nutriční deficity a metabolické poruchy, pokud jsou přítomny.^20–22 Prospěšné může být cvičení, duševní aktivita a optimalizace kardiovaskulárních rizikových faktorů.²²

Deprese

Depresivní nálada a další problémy s duševním zdravím jsou u pacientů po hospitalizaci na JIP běžné. Mezi pacienty léčenými na JIP má 30 % alespoň mírnou depresi 12 měsíců po propuštění.^{23, 24} Jedna studie ukázala, že depresivní příznaky u pacientů léčených na JIP jsou častěji somatické (např. únava, snížená chuť k jídlu) a u pacientů s těžkou depresí je větší pravděpodobnost souběžné PTSP.⁵ Deprese byla spojena se zvýšenou mírou úmrtnosti až dva roky po propuštění z JIP.²³

Pacienti by měli být vyšetřeni na depresi pomocí ověřeného screeningového nástroje, jako je dvoupoložkový nebo devítipoložkový dotazník o zdraví pacienta (dostupný na https://www.aafp.org/afp/2018/1015/p508.html).^{5, 24, 25} Pokud je diagnostikována deprese, je třeba zahájit vhodnou psychoterapii a/nebo farmakologickou léčbu.

Úzkost

Prevalence úzkosti 12 měsíců po propuštění z JIP se pohybuje od 12 % do 43 %.²⁵ Více než 60 % pacientů s úzkostnou poruchou po pobytu na JIP má také PTSD nebo depresi.²³ Pacienti by měli být vyšetřeni na úzkost pomocí standardizovaného screeningového nástroje, jako je General Anxiety Disorder-7 (dostupný na https://www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7).^{5,  24, 25} Pokud je diagnostikována úzkost, je třeba zahájit vhodnou psychoterapii a/nebo farmakologickou léčbu.

Posttraumatická stresová porucha

Mezi pacienty léčenými na JIP má 7 % až více než 20 % PTSP 12 měsíců po propuštění.^{5, 23} Pacienti by měli být vyšetřeni na PTSP pomocí standardizovaného nástroje, jako je test PTSP (dostupný na https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/screens/pc-ptsd.asp).^{5, 24, 25} Bylo prokázáno, že revize deníku JIP (tj. každodenní záznamy pacienta na JIP) během období rekonvalescence snižuje riziko PTSP.²⁶

Vzhledem k tomu, že 18–31 % partnerů a rodinných příslušníků pacientů léčených na JIP má také příznaky PTSP šest měsíců po propuštění, rodinní lékaři by měli zvážit jejich screening na PTSP, úzkost a depresi.^{27, 28} Ženské pohlaví, již existující poruchy duševního zdraví a osobní anamnéza nedávného vážného onemocnění jsou spojeny s vyšší mírou PTSP v této populaci, stejně jako partnerství nebo rodinná příslušnost k dříve zdravému pacientovi.^{27, 28}

Medikace

Aby se předešlo komplikacím po propuštění, je nezbytné sladit léky před hospitalizací a po hospitalizaci na JIP. Při přijetí na JIP je běžné neúmyslné vysazení léků, které léčí chronické stavy.²⁹ Praktičtí lékaři by měli určit indikaci, vhodnost a dobu užívání nových léků předepsaných při propuštění. V jedné studii byly ve více než 40 % případů rozdíly mezi léky předepsanými při propuštění z JIP a léky dokumentovanými v ambulantních podmínkách.³⁰ Starším pacientům mohou být na JIP předepisovány potenciálně nevhodné léky (např. opioidy, anticholinergika) a léčba těmito léky často pokračuje i při propuštění.³¹ Léky na chronické stavy, které byly vysazeny při propuštění, by měly být posouzeny a znovu nasazeny pouze v případě potřeby.

Plánování péče

Ve srovnání s běžnou populací mají pacienti léčení na JIP zvýšenou úmrtnost až 10 let po propuštění.¹ Během sledování po pobytu na JIP by se rodinní lékaři měli zabývat cíli zdravotní péče pacientů a přáními na konci života a identifikovat zástupce odpovědné za zdravotní péči. Měly by být prodiskutovány preference pacienta týkající se resuscitace, umělé výživy, mechanické ventilace a případného budoucího přijetí na JIP. Tuto komunikaci mohou usnadnit nástroje, jako je Průvodce konverzací o vážné nemoci (dostupný na https://www.aafp.org/afp/2019/0301/p281.html).

Důležité informace o COVID-19

Pacienti přijatí na JIP s COVID-19 jsou vystaveni riziku typických komplikací po hospitalizaci na JIP i dalších komplikací, jako jsou trombotické a cévní problémy.³² Léčba COVID-19 po hospitalizaci na JIP se vyvíjí. Nedávná observační studie ukázala, že ačkoli počet obětí COVID-19 sahá daleko za hospitalizaci, jeden z pěti pacientů hospitalizovaných s COVID-19 nemá do 60 dnů od propuštění žádnou následnou primární péči.³³

Sledování po propuštění z nemocnice

Ačkoli neexistuje všeobecná shoda na tom, kdy a jak by mělo dojít k následnému sledování po léčbě COVID-19 na JIP, odborná doporučení podporují pečlivé sledování s rozsáhlým vzděláváním pacientů a pečovatelů.^{34, 35}

Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují přerušit opatření pro přenos u pacientů s počátečním mírným až středně závažným onemocněním, pokud uplynulo nejméně 10 dní od nástupu příznaků, pacient je afebrilní bez použití antipyretik po dobu nejméně 24 hodin a příznaky se zlepšily.³⁵ U pacientů se závažným až kritickým onemocněním nebo u pacientů se závažnou imunokompromitací je třeba pokračovat v opatřeních pro přenos po dobu až 20 dnů a zvážit konzultaci s odborníky na kontrolu infekcí. Vzhledem k tomu, že Centra pro kontrolu a prevenci nemocí již nedoporučují strategii založenou na testech, pacienti propuštění domů musí dodržovat doporučení pro sebeizolaci a vlastní monitorování, pokud zůstávají v platnosti opatření proti přenosu. Medikace pro chronické stavy by měla pokračovat kromě jistých výjimek (Tab. 2).^34–36

Rehabilitace

Cvičení a svépomocné rehabilitační programy zlepšují funkci svalů a kardio­pulmonální funkci po kritickém onemocnění.^{7, 8} Se vznikem telemedicíny, která umožňuje sociální distanci, je telerehabilitace životaschopnou alternativou pro pacienty v izolaci. Studie pacientů se srdečním selháním nebo cévní mozkovou příhodou ukázaly, že telerehabilitace není horší než tradiční fyzikální terapie.^{37, 38} Během počáteční ambulantní fáze zotavení je však třeba se vyvarovat nekontrolovaného cvičení a vrcholového sportu, protože až 22 % pacientů hospitalizovaných s COVID-19 má důkazy o poškození myokardu a/nebo myokarditidě.³⁹

I když jsou důkazy omezené, odborný konsenzus navrhuje postupný návrat k aktivitě, pokud nedávné nálezy srdečních biomarkerů a elektrokardiogramu a echokardiogramu byly během přijetí normální a pacient byl asymptomatický po dobu nejméně dvou týdnů.³⁹ Další vyšetření srdce lze zvážit u dříve vysoce aktivních jedinců, kteří takové vyšetření během přijetí nepodstoupili.³⁹

Telemedicína

Předchozí studie ukázaly podobné zdravotní výsledky u těch, kteří dostávají péči prostřednictvím telemedicíny, v porovnání s tradiční zdravotní péčí a mnoho pacientů uvádí, že dávají přednost virtuálním návštěvám před osobními návštěvami.^{40, 41} Bylo zjištěno, že péče poskytovaná prostřednictvím telemedicíny není horší než tradiční zdravotní péče během propuknutí jiných onemocnění, včetně těžkého akutního respiračního syndromu, MERS a chřipky.⁴² Mezi výhody telemedicínských návštěv pro pacienty, kteří se zotavují z COVID-19 nebo kteří mají mírné příznaky, patří snížené používání osobních ochranných prostředků a snížené riziko expozice v komunitách, nemocnicích a lékařských ordinacích.

Domácí ošetřovatelská péče

Pokud jsou klienti pečovatelských domů při podezření na COVID-19 převáženi do nemocnice za účelem vyšší úrovně péče, před převozem by měly být nastudovány předběžné pokyny. Pacienti hospitalizovaní s COVID-19 by měli být propuštěni do pečovatelského domu nebo zařízení skupinové péče pouze v případě, že jsou k dispozici osobní ochranné prostředky a pacient může být izolován od ostatních obyvatel. Pečovatelská zařízení by měla zavést screeningové protokoly pro personál a posílení kontroly infekcí.⁴³

Tento článek aktualizuje předchozí článek na toto téma od Volk a Grassi.⁴

Zdroje dat: Rešerše literatury byla provedena pomocí PubMed, databáze Cochrane a Essential Evidence Plus. Vyhledávací dotazy zahrnovaly termíny: post-ICU, post intensive care, and post critical care, individually and collectively. Tyto pojmy byly také spárovány s následujícími pojmy: mental illness, weakness, malnutrition, rehabilitation, cognition, COVID-19 a SARS-Co-V2.

Termíny vyhledávání: květen až prosinec 2020.

Autoři jsou z katedry rodinné medicíny University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa. Jason Wi lbur, MD, FAAFP, je zde místopředsedou pro vzdělávání a klinickým profesorem, Jessica Rockafellow, MD, je klinickou asistentkou a Brian Shian, MD, zde působí jako klinický docent.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician. 2021;103(10):590–596.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP

Chráněno autorským právem

Jason Wilbur, MD

University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa

Jessica Rockafellow, MD

University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa

Brian Shian, MD

University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa