Chronická žilní insuficience

Souhrn

Chronická žilní insuficience (CVI) je stav plynoucí z poruchy žilního návratu způsobené anatomickými nebo funkčními abnormitami povrchového žilního systému. Jedná se o civilizační chorobu průmyslových zemí, se kterou se v klinické praxi setkávají lékaři mnoha oborů a která, především v pokročilých sta­diích, výrazně snižuje kvalitu života pacienta. Její dlouhodobá a komplexní terapie významně zatěžuje systém především ekonomicky, proto je zcela zásadní včasná a správná diagnostika a zahájení léčby již v prvních stadiích postižení, před rozvojem chronické žilní insuficience.

Povrchový a hluboký žilní systém komunikuje systémem žilních perforátorů, jejichž největší množství se nachází na vnitřní straně bérce na tzv. Lintonově linii (vertikála probíhající asi 1,5–2 cm za vnitřním kotníkem), tzv. Cockettovy, Shermanovy, Boydův perforátor a další. Existuje však značná interindividuální variabilita. Tento funkční systém s každým pohybem a kontrakcí svalu zajišťuje odtok z povrchového systému přes perforátor do hlubokého systému a odtok z dolních končetin (DK). Správný směr toku podporují dvoucípé žilní chlopně.

Definice

Varix je epifasciálně uložená dilatovaná, elongovaná žíla nejčastěji dolních končetin (DK), ale také např. hemoroidálního plexu, kdy příčinou vzniku je abnormální konstituce žilní stěny a porucha hemodynamiky v žilním řečišti.

Varixy dělíme na primární, vznikající spontánně, kde se uplatňuje především genetický vliv vrozené méněcennosti struktury žilní stěny (defektní typ kola­genu, ageneze či nedomykavost žilních chlopní, arteriovenózní [AV] píštěle, venózní malformace), a sekundární, vznikající při narušení odtoku v hlubokém žilním systému (např. nerekanalizované nebo částečně rekanalizované hluboké žilní trombózy [HŽT] + chlopenní insuficience u potrombotického syndromu, poúrazově, žilní tumory).

Podle kalibru postižených cév dělíme žilní městky (varixy) na intradermální – teleangiektazie (metličky, pavoučí sítě) – kalibr do 1 mm, retikulární – intra­dermálně uložené, kalibr do 4 mm, kmenové – subkutánní, postižení hlavních žilních kmenů – vena saphena magna (VSM, 80 %), vena saphena parva (VSP, 20 %) a jejích přítokových větví.

Eitopatogeneze a prevalence

Mezi tři hlavní mechanismy vzniku CVI patří jednak selhání svalové pumpy a následný snížený odtok krve z žilního řečiště DK, jednak chlopenní insufi­cience s refluxem, která vede k zpětnému toku krve a vzniku žilní hypertenze, a obstrukce žilního řečiště. Poté dochází k dilataci kapilár, zvýšenému úniku plazmy, proteinů a erytrocytů extravazálně. Dochází k shlukování a aktivaci leukocytů, které mechanicky blokují kapilární průtok a tím dochází k poškození endotelu a následnému uvolnění volných kyslíkových radikálů a jiných toxických působků. Kapilární průtok je blokován shlukovanými leukocyty a trombotizací aktivovaných trombocytů. Dochází k odbourávání cévní extracelulární matrix a zvýšení permeability cévy se vznikem otoků. Dalšími negativně působícími faktory jsou např. nedostatečná kapacita lymfatické drenáže, ale také vyšší věk – degenerativní změny cévní stěny, dědičnost, ženské pohlaví, vliv hormonální – užívání hormonální antikoncepce, těhotenství (zejména vícečetná) a v neposlední řadě vliv působícího hydrostatického tlaku – obezita, typ zaměstnání, a to jak sedavé, tak i dlouhodobé stání, dále i chronická zácpa.

Prevalence varixů stoupá s věkem, je vyšší u žen (poměr 2–3 : 1), ve věku nad 70 let je postižena více než polovina mužů a dvě třetiny žen.

Hlavní symptomy CVI

Hlavními symptomy chronické žilní insuficience jsou:

• bolest – zhoršení premenstruálně,

• pocit tíhy nebo tenze zejména ve druhé polovině dne,

• pocit únavy a neklidu v DK – úleva elastickou kompresí,

• svalové křeče – více v noci, příznivě působí chlad,

• pálení nebo svědění kůže – s úlevou při elevaci končetin, při chůzi,

• edém – horší v horku.

Je nutno pamatovat na to, že ne vždy koreluje objektivní nález s klinickými obtížemi. Značná část pacientů např. s kmenovými varixy je asymtomatická a vyhledává lékaře spíše z kosmetických důvodů.

Komplikace

Projevem CVI na kůži je zpočátku peri­maleolární edém mizející v noci při elevaci končetin, dále purpura, hyperpigmentace, později možný rozvoj kontaktního ekzému navozený lokálními léčebnými prostředky, podkožní tkáňová fibróza – lipodermatoskleróza, stasis dermatitis, lokalizovaná atrofie – atrophia blanche – bílé okrsky, nejtěžší formou je rozvoj ulcus cruris venosum, nejčastěji lokalizovaný při mediálním kotníku a nad ním – žilní hypertenze se podílí na vzniku defektů končetin až z 80 % (dále etiologie arteriální – ICHDK 10 %, smíšená, vaskulitidy, malignity, pyoderma gangraenosum). Další komplikací je rozvoj zánětu v oblasti varixu (varikoflebitida) s ev. možným přestupem na hluboký žilní systém (flebotrombóza) a ev. plicní embolizací. Nelze opomenout také krvácivé komplikace.

Diagnostika

Základem je fyzikální vyšetření pa­cienta vestoje – inspekce a palpace. Vyšetření kůže zejména perimaleolárně – teplota, barva, turgor, kvalita ochlupení, přítomnost otoku, pigmentací, corona phlebectatica paraplantaris – dilatace rudě až modře zbarvených žilek při mediálním kotníku, atrophia blanche, lipodermatoskleróza (přilnutí kůže k indurovanému podkoží), jizvy po zhojených vředech. Dále rozlišujeme, zda se jedná o varikózní větve VSM a VSP a zda jsou kmenové nebo v oblasti povodí větví vedlejších. Vždy bychom měli doplnit i vyšetření tepen, hmatat pulzace v periferii, jelikož etiologie těchto potíží může být smíšená – podíl ICHDK. Zásadní otázkou při diagnostice a následné terapii je, zda je průchodný hluboký žilní systém a zda je přítomen žilní reflux a popř. v jaké míře.

Nejčastěji využívanou vyšetřovací metodou je dopplerovská ultrasonografie (DUSG), která nahradila známé testy (Perthesův, Trendelenburgův, Schwarzův). Dále také pletysmografie či méně častá kontrastní flebografie. Lze také přímo měřit žilní tlak kanylací žíly na dorsu nohy – nejprůkaznější metoda.

Klasifikace CEAP

V klinické praxi se využívá klasifikace CEAP (Clinics, Ethiology, Anatomy, Pathophysiology), která byla naposledy revidována v roce 2020:

Stadia C0-C6 podle klinických projevů:

• C0 – klinicky bez příznaků (C0A – asymptomatičtí – zdraví lidé bez  CVI, C0S – symptomatičtí pacienti bez viditelných známek)

• C1 – teleangiektazie, retikulární varixy

• C2 – podkožní varixy v průměru nad 3 mm (C2R – recidivující varixy)

• C3 – otok bez kožních změn

• C4 – kožní změny v rámci obrazu CVI (C4a – pigmentace nebo žilní ekzém, C4b – lipodermatóza, C4C – corona phlebectatica)

• C5 – kožní změny se zhojeným vředem

• C6 – aktivní ulcerace (C6R – recidivující bércový vřed)

Další kritéria hodnotí:

• původ (etiologie) – E (EC – kongeni­tální, EP – primární, ES – sekundární, ESI – sekundární intravenózní, ESE – sekundární extravenózní, EN – nebyla identifikována žádná venózní příčina a případné kombinace jako EPSI [kombinace primárních varixů a HŽT]),

• lokalizaci postižení – A (AS – povrchové žíly, AD – hluboké žíly, AP – perforátory, AN – bez zjištěné anatomické lokalizace),

• patofyziologický mechanismus vzniku – P (PR – reflux, PO – obstrukce, PR⁄O – reflux/obstrukce, PN – bez prokázané žilní patofyziologie).

Dělení na stadia I–III

V praxi je také využíváno dělení na stadia I–III:

• stadium I – přechodný otok kolem kotníků, pocit těžkých nohou,

• stadium II – početnější/rozsáhlejší varixy, otok, zatvrdnutí podkoží, pigmentace,

• stadium III – trvalé bolesti, výrazný otok, velmi dilatované žíly, zánět kůže, aktivní/zhojený vřed.

Terapeutické možnosti

Základem konzervativní nefarmakologické léčby jsou kompresivní prostředky dané třídy (I–IV) a rozměrů (podkolenky/stehenní punčochy/punčochové kalhoty), dále dodržování režimových opatření s úpravou životního stylu, omezení dlouhého sezení a stání, redukce tělesné hmotnosti, pravidelné cvičení – podpora svalů např. chůzí, jízdou na kole, střídavá flexe a extenze v kotníku několikrát denně, péče o pravidelnou stolici, co nejčastější elevace DK během dne a podkládání v noci, vyvarování se horkých koupelí a dlouhého opalování. Neméně důležitý je také výběr kvalitní obuvi. Zásadní podmínkou je dlouhodobá compliance pacienta, která může být především u kompresivní terapie např. v letních měsících problematická. U defektů smíšené etiologie – podíl ICHDK – je kompresivní terapie kontraindikována.

Mezi farmakologické možnosti ovlivnění CVI řadíme tzv. venofarmaka ­(venotonika, venoprotektiva), což je hetero­genní skupina léků, jejímž cílem je zmírnění žilní hypertenze (zvýšení tonu alfa- a beta-adrenergních receptorů), zlepšení reologických poměrů zlepšením deformability erytrocytů i leuko­cytů, působení na alterovaný metabolismus žilní stěny (zvýšení tonu), ovlivnění mikrocirkulace zrychlením lymfatické drenáže a působení na patologickou leukocytární aktivaci. Asymptomatickým pacientům se farmako­terapie nepodává.

Venoaktivní látky

Mezi využívané látky řadíme přírodní flavonoidy, např. hydroxyrutosidy – rutiny – jedna z nejdéle užívaných skupin, často užívaný oxerutin, semisyntetický troxerutin, extrakty z koňského kaštanu (aescin), Ginkgo biloba, extrakty z Ruscus aculeatus, kyselinu askorbovou, synteticky vyráběný tribenosid.

Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce

Dominující venoaktivní účinnou lát­kou je podle klinických dat a mezinárod­ních doporučení mikronizovaná puri­fikovaná flavonoidní frakce (MPFF) s komplexním protizánětlivým, veno­­pro­tektivním a antiedematózním účin­kem. Jedná se o mikronizovanou směs dios­minu (90 %) a flavonoidů (10  %), jimiž jsou hesperidin, diosmetin, linarin a isorhoifolin. Uvedené definici odpovídá složení přípravků Detralex® a Devenal®, jež shodně obsahují 450  mg diosminu a 50 mg hesperidinu v 1  tabletě.

Dle mezinárodních doporučení má MPFF doporučení 1 (silné) pro léčbu hlavních symptomů: bolest, pocit těžkých nohou, pocit otékání, funkční diskomfort, křeče, zarudnutí, kožní změny, otok a pro zlepšení celkové kvality života. Doporučení 2 (slabé) pro parestezii a pocit pálení.

Adherence pacientů k léčbě je u te­rapie chronických onemocnění jednou z nejdůležitějších podmínek úspěš­nosti. Ukázalo se, že výše doplatku silně ovlivňuje compliance pacientů, i když o tom s lékařem nehovoří.

Devenal® je dalším lékem, jenž následuje současný trend zdravotnictví – zachování kvality terapie při současném snížení ná­kladů a finanční zátěže pa­cientů, často starších a polymorbidních. Je vítanou al­ternativou, která může přispět k vyšší pro­léčenosti chronických žilních onemocnění i k vyšší efektivitě užívání venofarmak.

Pro dosažení požadovaného účinku je zásadní proces mikronizace diosminu. Jedná se o technologický proces s použitím brusných, kulových nebo tryskových mlýnů zmenšující velikost částic s cílem zvýšení rozpustnosti a následné absorpce po perorálním podání. Proces absorpce je totiž ovlivněn řadou faktorů jak už na straně léčiva (rozpustnost, velikost molekuly), tak na straně pacienta (komorbidity, pH v žaludku, mikrobiální osídlení střevní sliznice, rychlost střevní pasáže atp.).

Pokročilá stadia CVI lze řešit invazivními metodami. Klasickou metodou je tzv. stripping s crossektomií, kdy jsou ošetřena refluxní místa, provádí se vysoký podvaz safén s eliminací insuficientních perforátorů a odstraněním varikózně degenerovaných nedomykavých žilních úseků. Neprovádí se však v terénu pokročilé ICHDK a lymfedému vzhledem k omezeným možnostem hojení.

Mezi moderní metody řadíme miniinvazivní endovaskulární techniky založené na endovenózní ablaci. Tyto metody mají několik výhod, např. možnost ambulantního provedení. Jednou z možností je termokoagulace safény RF proudem nebo laserovým paprskem vedoucí k fibroprodukci a následné obliteraci nebo chemická metoda za použití chemické pěny či lepidla.

Kombinovanou elegantní metodou odstranění varixů je mechano­chemická ablace (MOCA). Využívá kombinace mechanického narušení vnitřní výstelky cévní stěny se sklerotizací pěnou. Pod ultrazvukovou kontrolou se punkčně zavádí katétr do ošetřované žíly, kde jeho špička rotuje rychlostí 3500 otáček/ min. Kontaktem žilní stěny s rotujícím vodičem dochází k narušení vnitřní výstelky. Její destrukce je dokončena chemicky za současné aplikace sklerotizační látky do blízkosti rotujícího katétru.

Metodou skleroterapie dojde k navození sterilního zánětu injekcí sklerotizační látky do varixu a následnému zániku trombotizací, nutná je doplňující léčba – účinná komprese, vhodné např. u retikulárních varixů, recidivujících varixů po operaci a ev. teleangiektazií.

Neopomenutelnou součástí komplexní terapie CVI je také lokální léčba defektů – čištění, antibiotická terapie při infekci, krytí podle stadia hojení.

Mikronizace

Míra, a především rychlost uvolňování léčiva z lékové formy narůstá se zvyšujícím se povrchem, respektive se snižující se velikostí jednotlivých částic. Z tohoto důvodu je jednou z nejstarších a také nejčastěji používaných technik ke zvyšování biologické dostupnosti léčiv špatně rozpustných ve vodě úprava velikosti jejich částic obvykle mechanickým mletím. Cílem je většinou dosáhnout tak velikosti částic menších než 10 μm, kdy se uplatňují aktivní transportní mechanismy, nebo nanometrových částic, které prostupují střevními endocyty.¹⁵

Nejčastěji používanou metodou vedoucí k mikronizaci částic je mechanické rozmělňování/rozdrobňování (např. drcení, mletí) větších částic, které může probíhat suchou nebo mokrou cestou, popřípadě mletím zmražené látky (kryomletí). Během mletí v suchém stavu se obvykle používají méně účinné kladivové, oscilační a kulové mlýny (částice v desítkách mikrometrů) nebo účinnější tryskové mlýny (částice o velikosti 10⁰–10^–1 μm).¹⁵

Závěr

CVI patří mezi nejrozšířenější choroby, postihuje až 50–85 % západní civilizace. Vzhledem k tomu, že se jedná o celoživotní onemocnění se značnými náklady na terapii, je včasná diagnostika a snaha o komplexní léčbu a maximální podporu compliance zcela zásadní v zabránění progrese onemocnění do vyšších stadií, která mohou vést nejen např. k dlouhodobé pracovní neschopnosti, ale zcela jistě i k výraznému snížení kvality života pacienta.