Top 20 výzkumných studií roku 2020 pro lékaře primární péče

Souhrn

Za článkem následují komentáře

Tento článek shrnuje 20 nejlepších výzkumných studií z roku 2020 identifikovaných jako POEM (důkazy zaměřené na pacienta, na kterých záleží), včetně dvou nejlépe hodnocených doporučených postupů roku pro dnu a chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Pokud jde o COVID-19, pro zpomalení šíření onemocnění jsou účinné mytí rukou a sociální distance prostřednictvím domácí izolace nebo karanténních opatření. Použití správných obličejových masek (nikoli nákrčníků nebo šátků) je také účinné při prevenci přenosu. Je to důležité, protože virus může infikovat ostatní během presymptomatické fáze. Aspirin již nelze doporučit pro primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Očkování proti lidskému papilomaviru je silně spojeno se sníženým rizikem invazivního karcinomu děložního čípku, zejména u žen, které byly očkovány před 17. rokem života. Pokud žena po menopauze podstoupí screeningový test kostní minerální denzity, opětovné provedení testu po třech letech nepomůže k identifikaci těch, kterým hrozí křehkostní zlomeniny. Vyšší denní počet nachozených kroků je spojen s nižší úmrtností ze všech příčin. Po jednom roce sledování je fyzioterapie upřednostňována před glukokortikoidními injekcemi pro osteoartrózu kolena; paracetamol je neúčinný pro akutní bolesti zad nebo bolesti způsobené osteoartritidou kolene nebo kyčle; a přidání svalového relaxans k ibuprofenu nezlepšuje funkční výsledky nebo ne­snižuje bolest u lidí, kteří mají středně těžkou až silnou bolest zad týden po zahájení léčby. Třebaže jsou krátkodobá antibiotika a steroidy účinné při léčbě akutních exacerbací CHOPN, jiné postupy nepomáhají. Úspěšné komunikace s pacienty, kteří vyžadují antibiotikum na chřipkové onemocnění, lze dosáhnout kombinací informací, včetně těch o rezistenci na antibiotika a o samolimitující povaze nemoci. Nové pravidlo predikce účinně identifikuje pacienty s anamnézou alergie na penicilin, u nichž je malá pravděpodobnost pozitivních nálezů při testování alergie. Screeningové testy nízké hodnoty u asymptomatických pacientů s nízkým rizikem často vedou k dalšímu testování, diagnostickým postupům nebo doporučením. Nový nástroj pomáhá určit množství změn potřebných k tomu, aby se v průběhu času zaznamenal skutečný rozdíl mezi dvěma laboratorními hodnotami u jedné osoby. A konečně, pilíř naší specializace – kontinuita péče – je spojen se sníženou úmrtností ze všech příčin.

Každý rok po dobu 22 let tým lékařů systematicky přezkoumává lékařské časopisy v angličtině, aby identifikoval původní výzkum, který s největší pravděpodobností změní a zlepší praxi primární péče. Tým zahrnuje odborníky v oblasti rodinné medicíny, farmakologie, nemocniční medicíny a zdraví žen.^1,2

Cílem tohoto procesu je identifikovat POEM (důkazy zaměřené na pacienty, na kterých záleží). POEM musí vykazovat alespoň jeden výsledek zaměřený na pacienta, jako je zlepšení příznaků, nemocnost nebo mortalita. Měl by také být prostý důležitých metodických předsudků, aby byly výsledky platné a důvěryhodné. A konečně, pokud jsou POEM použity v praxi, výsledky by měly přimět lékaře přijmout novou praxi nebo přerušit starou praxi, která se ukázala jako neúčinná nebo škodlivá. Přijetí POEM v klinické praxi by mělo zlepšit výsledky léčby u pacientů. Z více než 20 000 výzkumných studií publikovaných v roce 2020 v časopisech recenzovaných týmem POEM splnilo 306 kritérií pro platnost, relevanci a změnu praxe. Tyto POEM jsou denně zasílány e-mailem předplatitelům Essential Evidence Plus (Wiley-Blackwell, Inc.).

Kanadská lékařská asociace kupuje předplatné POEM pro své členy, mnozí z nich dostávají denní POEM. Tito lékaři mohou POEM hodnotit pomocí ověřeného dotazníku. Tento proces se nazývá metoda hodnocení informací (https://www.mcgill.ca/iam). Hodnocení POEM se zabývají oblastmi klinického významu, kognitivního dopadu, používání těchto informací v praxi a očekávaných zdravotních přínosů, pokud je daný POEM aplikován na konkrétního pacienta.^3,4 V roce 2020 byl každý z 306 denních POEM hodnocen v průměru 1230 lékaři.

V tomto článku představujeme 20 klinicky nejvýznamnějších POEM hodnocených členy Kanadské lékařské asociace v roce 2020. Toto je 10. díl naší výroční série. (https://www.aafp.org/afp/toppoems). V době vzniku tohoto článku pandemie COVID-19 pokračuje. Kromě ní však naši pacienti nadále čelí obvyklým (i neobvyklým) zdravotním problémům každodenního života. Shrnujeme tak klinické otázky a hlavní odpovědi na výzkumné studie identifikované jako top 20 POEM, uspořádané podle témat a následované krátkou diskusí. Tento soubor 20 POEM obsahuje dva nejrelevantnější doporučené postupy roku. Plné znění POEM je k dispozici online na https://www.aafp.org/afp/poems2020.

COVID-19

V roce 2020 se objevil SARS-CoV-2, nový koronavirus, který způsobuje onemocnění COVID-19, a 54 POEM se zabývalo epidemiologií, diagnózou, léčbou a prognózou pacientů s COVID-19. Není divu, že čtyři nejlépe hodnocené POEM roku a pět z 20 nejlepších poskytlo důkazy o preventivních opatřeních (Tab.  1).^5–10 Ty byly zveřejněny na počátku pandemie a poskytly důležité důkazy pro rodinné lékaře, aby se o ně podělili se svými pacienty.

Nejlépe hodnocený POEM byl původně publikován v roce 2015 a znovu vydán v roce 2020 poté, co byl obsah aktualizován pro COVID-19. Studie byla rozsáhlou pragmatickou studií ve Velké Británii, která randomizovala účastníky ke krátké online intervenci při mytí rukou nebo při obvyklé péči. Ti, kteří intervenci podstoupili, měli v příštích čtyřech měsících méně infekcí dýchacích cest (51 % vs. 59 %; p  <  0,001; číslo potřebné k léčbě = 12).⁵

Další POEM zabývající se COVID-19 byla Cochraneova analýza.⁶ Autoři přezkoumali výsledky modelových studií COVID-19 a předchozích pandemií koronaviru a čtyři pozorovací studie. Dospěli k závěru, že karanténní opatření účinně zpomalují šíření infekce, zejména pokud jsou prováděna včas a ve spojení s jinými opatřeními v oblasti veřejného zdraví.

Třetí POEM shrnul výsledky dvou ekologických studií. První studie porovnala míru výskytu COVID-19 v osmi okresech Iowy, které neměly nařízení k izolaci v domácnosti, se sedmi sousedními okresy Illinois, které měly takové nařízení zavedeno.⁷ Druhá studie srovnávala okres v Georgii, který přibližně dva týdny před zbytkem Georgie realizoval nařízení k pobytu v domácnosti, se sedmi okolními okresy.⁸ V obou studiích byla dřívější implementace nařízení domácí izolace spojena s nižším výskytem COVID-19.

Další POEM shrnul výsledky jedné z prvních studií k vyhodnocení účinnosti různých druhů masek pro prevenci šíření kapének z dýchacích cest.⁹ Pomocí laserové technologie bylo vyhodnoceno 14 typů masek. Nákrčníky a šátky byly v podstatě zbytečné, polypropylenové a chirurgické masky byly mnohem lepší a masky N95 byly nejlepší.

Důležitým faktorem rychlého šíření COVID-19 byl přenos asymptomatickými osobami. Jedna z prvních publikací, která to uvedla, byla popsána v dalším POEM. Čínští vědci studující přenosy mezi infikovanými zjistili, že vrchol infekčního onemocnění nastává asi jeden den před nástupem příznaků a že 44 % sekundárních případů se vyskytuje během presymptomatické periody.¹⁰ Další studie (mimo 20 nejlepších POEM) hodnotila kohorty, v nichž byla celá skupina testována na COVID-19 během epidemie, a zjistila, že výskyt asymptomatické nebo presymptomatické infekce je u mladých dospělých populací 75 % nebo vyšší a přibližně 40 % celkově.¹¹

Prevence a screening

POEM, které se zabývají tématy prevence, jsou shrnuty v tabulce 2.^12–15 První byla metaanalýza randomizovaných studií porovnávajících jako primární prevenci aspirin s placebem. Porovnávala čtyři studie, jež posuzovaly pacienty od roku 2005, se staršími studiemi, které posuzovaly pacienty převážně v 80. a 90.  letech. Novější studie již nezjistily, že by u pacientů užívajících aspirin k primární prevenci došlo k významnému snížení výskytu nebo úmrtnosti na rakovinu, kardiovaskulární úmrtnosti nebo ke vzniku nefatálního infarktu myokardu. Jakékoli výhody jsou vyváženy poškozením, jako je např. zvýšené gastrointestinální krvácení.¹² Nejspíš děláme lepší práci při screeningu rakoviny a prevenci kardiovaskulárních příhod pomocí statinů a antihypertenziv, což snižuje potřebu aspirinu v prevenci.

Často našim pacientům říkáme, aby více chodili. Ale ovlivňuje chůze úmrtnost? Další POEM použil data z národního vzorku obyvatel USA, jejichž denní kroky byly měřeny v letech 2003 až 2006.¹³ Úmrtnost ze všech příčin vztažená na 1000 osoboroků byla 77 u osob s méně než 4000 kroky denně; 21 pro osoby se 4000 až 7999 kroky denně; 7 pro osoby s 8000 až 11 999 kroky denně a konečně 4,8 u jedinců, kteří denně ujdou alespoň 12 000 kroků. Intenzita kroku nebyla významně spojena s úmrtností po kontrole celkových denních kroků. Sečteno a podtrženo: Vyšší počty kroků jsou spojeny s nižší úmrtností ze všech příčin, což naznačuje, že naši pacienti by měli vytrvat v chození.¹³

Pokud je u ženy po menopauze proveden screeningový test minerální denzity kostí, vyvstává otázka, zda test opakovat, a pokud ano, jak často? Třetí POEM v této skupině je kohortová studie z Iniciativy pro zdraví žen, která ukázala, že informace získané z druhého testu tři roky po prvním nepřidávají prediktivní hodnotu nad rámec prvního výsledku testu. Vzhledem k tomu, že hustota kostí se v průběhu času mění jen málo, je pravděpodobné, že jeden test minerální hustoty kostí ve věku kolem 65 let bude postačovat pro účely screeningu, aby se předešlo křehkostním frakturám.¹⁴

Studie ukázaly, že očkování proti lidskému papilomaviru (HPV) může snížit pravděpodobnost prekancerózních abnormalit identifikovaných při Papanicolaouově (Pap) testu. Další POEM přináší švédská studie, která použila data z národního zdravotního registru ke srovnání rizika invazivní rakoviny děložního čípku u 527 871 očkovaných žen oproti skupině 1 145 112 neočkovaných žen.¹⁵ Po úpravě o rozdíly mezi skupinami byl poměr incidence (IRR; poměr výskytu rakoviny u očkovaných osob k výskytu u neočkovaných lidí) u invazivního karcinomu děložního čípku 0,37 (95% CI: 0,21–0,57). U žen, které byly očkovány před 17. rokem věku, byla IRR pouze 0,12 (95% CI: 0,00–0,34), zatímco u očkovaných ve věku od 17 do 30 let byla IRR 0,47 (95%  CI: 0,27–0,75). HPV očkování je silně spojeno s nižším rizikem invazivního karcinomu děložního čípku, zejména pokud je podáváno včas.

Muskuloskeletální témata

Tři POEM, které se zabývají muskuloskeletálními tématy, jsou shrnuty v tabulce 3.^16–19 První je studie, která randomizovala dospělé s osteoartritidou kolene až na tři injekce glukokortikoidů, nebo až osm fyzioterapeutických sezení v prvních šesti týdnech (s dalšími sezeními podle potřeby).¹⁶ Rychlé a velké zlepšení v prvním měsíci pro obě skupiny je poněkud překvapivé, přičemž ve zbytku roku došlo k relativně malému dalšímu zlepšení. To naznačuje, že regrese k průměru mohla přispět k pozorovanému zlepšení (tj. pacienti byli identifikováni, když se jejich artritida rozvinula, a zlepšili by se i bez ohledu na to). Otevřenost studie také mohla přispět k Hawthornovu efektu (změna chování účastníků studie, kteří vědí, že jsou pozorováni) u osob ve skupině s fyzickou terapií a placebo efektu u pacientů ve skupině s injekcí. Cochraneho přezkoumání dospělo k závěru, že injekce glukokortikoidů jsou účinné, i když zlepšení se projevuje především v průběhu dvou až čtyř týdnů po injekci.¹⁷ Celkově se skupině s fyzioterapií po jednom roce dařilo dále se zlepšovat, zatímco u injekční skupiny se stav po prvním měsíci již dále neměnil.¹⁶

Další POEM je systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií paracetamolu ve srovnání s placebem pro úlevu od bolesti u dospělých.¹⁸ Ukázalo se, že paracetamol je účinnější než placebo při poskytování úlevy od bolesti u pacientů s akutní migrénou a může být prospěšnější než placebo (což také funguje dobře) při tenzní bolesti hlavy. Jedna dávka paracetamolu je asi dvakrát účinnější než placebo ke snížení poporodní perineální bolesti a může být účinná (ale ne tak účinná jako jiná léčba) pro akutní renální koliku. Důležité je, že paracetamol je neúčinný u pacientů s akutní bolestí zad nebo bolestí v důsledku osteoartrózy kolene nebo kyčle.

Poslední POEM v této kategorii se zabývá třídou léků často předepisovanou při bolestech zad. Zlepšuje přidání svalového relaxans funkci nebo snižuje bolest u lidí se středně těžkou až těžkou bolestí zad, kteří užívají nesteroidní protizánětlivý lék, jako je ibuprofen (až 600 mg třikrát denně)? Ne.¹⁹ Toto zjištění nám připomíná dřívější randomizovanou kontrolovanou studii od stejného autora, která byla nejlepší POEM roku 2015. V té době jsme doporučili, aby se pacientům s akutní bolestí zad k naproxenu nepřidával cyklobenzaprin.²⁰

Respirační témata

V tabulce 4 jsou shrnuty dva nejlepší POEM na respirační témata.^21,22 Jedním z nich je metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií léčby u pacientů s exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci.²¹ Ta ukazuje, že antibiotika a kortikoidy jsou účinné při léčbě akutních exacerbací v ambulantních a ústavních zařízeních, bez ohledu na závažnost exacerbace. Současný výzkum neposkytuje dobrý návod na to, které antibioti kum je nejlepší, ani na optimální dávku či délku léčby kortikoidy. Do této analýzy nebyly zahrnuty studie provedené u kriticky nemocných pacientů.

Další POEM se zabývá ošemetnou otázkou komunikace s pacienty, kteří vyžadují antibiotika pro léčbu chřipkových onemocnění. Jedná se o randomizovanou studii provedenou online ve Spojeném království, jež ukazuje, že u pacientů, kteří dostávají kombinaci zprávy založené na strachu ze zvýšené rezistence vůči antibiotikům a posilujícím sdělení, je méně pravděpodobné, že navštíví lékaře kvůli další infekci dýchacích cest (45,1 % až 46,1 % vs. 29,2 %; p < 0,001), a méně pravděpodobné, že požádají o antibiotikum (52,5 % až 54,7 % vs. 42,3 %; p < 0,001), než ti, kteří dostávají pouze zprávy založené na strachu.²²

Různé

Čtyři z top POEM nelze snadno zařadit do jediné kategorie (Tab. 5).^23–26 První je o novém pravidle klinické predikce k identifikaci pacientů, kteří hlásí alergii na penicilin, ale je nepravděpodobné, že by měli skutečnou alergii, pokud by byli testováni. Pravidlo FAST je následující – pět let nebo méně od reakce: 2 body; anafylaxe, angioedém nebo závažná kožní reakce: 2 body; léčba potřebná kvůli reakci: 1 bod. Pacienti se skóre 0 mají méně než 1% pravděpodobnost pozitivního výsledku při testování alergií a pacienti se skóre 1 nebo 2 mají 5% pravděpodobnost.²³

Pandemie COVID-19 zasáhla lékařskou praxi, což vedlo k velkému snížení využívání zdravotnických služeb. Kanadská urologická asociace například doporučila zastavení screeningu specifického antigenu na rakovinu prostaty až do vyřešení pandemie.²⁷ V této souvislosti nám další POEM připomíná, abychom se vyhnuli screeningovým testům nízké hodnoty u asymptomatických pacientů s nízkým rizikem, protože často vedou k dalším testům, diagnostickým postupům nebo doporučením.²⁴ Konkrétně je třeba se vyhnout screeningovým testům u pacientů s nízkým rizikem, jako je rentgenografie hrudníku a elektrokardiografie u dospělých v rámci každoročního zdravotního vyšetření, a Pap testům u pacientek mladších 21 let nebo starších 69 let.

Kolik pacientů stále žádá o roční krevní testy, přestože jim lékaři vysvětlují, že to nemá velký přínos? Další POEM byl z klinického hlediska nejvýznamnějším POEM nesouvisejícím s pandemií COVID-19 roku 2020.²⁵ Tento POEM popisuje nový online nástroj (https://www.bmj.com/content/368/bmj.m149) pro ilustraci variability v jedné laboratorní hodnotě (jako je test HbA1C) a množství změn potřebných k označení skutečného rozdílu mezi dvěma hodnotami u stejné osoby v průběhu času. Například vzhledem k variabilitě měření celkového cholesterolu je obtížné zjistit klinicky důležitou změnu během jednoho roku.

Pokyny pro praxi

POEM někdy shrnují vysoce významné pokyny pro klinickou praxi. Klíčová sdělení ze dvou nejlépe hodnocených pokynů, které se zabývají dnou a chronickou obstrukční plicní nemocí, jsou shrnuta v tabulce 6.^{28, 29}

Naše závěrečné POEM jsou systematickým přehledem hodnot pilíře rodinné medicíny – kontinuity osobní péče. Ta je definována jako kontinuální proces, který buduje vztah mezi lékařem a pacientem a podporuje léčivou sílu spolupráce. Tento základní princip rodinné medicíny obstojí před vědeckým zkoumáním tím, že prokazuje související snížení úmrtnosti.²⁶

Úplné znění POEM diskutovaných v tomto článku je k dispozici na https://www.aafp.org/afp/poems2020.

Seznam nejlepších POEM z předchozích let je k dispozici na https://www.aafp.org/afp/toppoems.

Poznámka redaktora: Tento článek byl napsán Dr. Markem Ebellem, zástupcem editora pro medicínu založenou na důkazech pro AFP a spoluzakladatelem a šéfredaktorem Essential Evidence Plus, publikovaných společností Wiley-Black­well, Inc. Vzhledem ke dvojím rolím dr.  Erella a vazbám na Essential Evidence Plus byl koncept tohoto článku nezávisle přezkoumán a schválen skupinou lékařských redaktorů AFP. Kromě toho článek prošel vzájemným hodnocením a editací třemi lékařskými redaktory AFP. Dr.  Ebell nebyl zapojen do redakčního rozhodovacího procesu.

Sumi Sexton, MD, šéfredaktor

Autoři děkují společnosti Wiley-Black­well, Inc., za svolení k výňatku z POEM; Dr. Allen Shaughnessy, Henry Barry, David Slawson, Nita Kulkarni a Linda Speer za výběr a psaní původních POEM; akademickým rodinným lékařům a fakultě University of Missouri – Columbia za jejich práci jako recenzentů; Joulé, Inc., za podporu programu POEMs CME v Kanadě; Pierrovi Pluyeovi, PhD, za spoluvytváření metody hodnocení informací; a Marii Vlasákové za pomoc při kopírování pomocí POEM.

Autoři

Roland Grad, MD, MSc, je docentem na katedře rodinné medicíny McGill University, Montreal, Quebec, Canada.

Mark H. Ebell, MD, MS, je profesorem na katedře epidemiologie University of Georgia, Athens, Georgia.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician. 2021;104(1):41–48.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP

Chráněno autorským právem

Roland Grad, MD, MSc

McGill University, Montreal, Quebec, Canada

Mark H. Ebell, MD, MS

University of Georgia, Athens, Georgia