24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku: základní informace

Souhrn

24hodinové monitorování krevního tlaku patří mezi důležité pomocné metody v diagnostice a sledování efektu terapie u nemocných s arteriální hypertenzí. V článku jsou uvedeny základní informace k tomu, aby měření proběhlo správně a poskytlo validní a vypovídající data o pacientově krevním tlaku v průběhu dne a ke stanovení případné následné léčby.

V tabulce 1 jsou shrnuty hlavní indikace tohoto vyšetření podle současných evropských a českých doporučení pro léčbu hypertenze.^{1, 2}

Na co bychom neměli zapomínat při nastavení přístroje na 24hodinové monitorování?

1. Frekvence měření krevního tlaku. Za ideální je považováno nastavení měření po 20 minutách v aktivní části dne a po 30 minutách v noci. Nejnižší doporučená frekvence je po 30 minutách celých 24 hodin. Pokud zvolíme příliš dlouhý interval měření (např. po 1 hodině), získáme velmi málo hodnot, zejména pokud dojde k výpadku jednoho či více měření. Takový záznam se stává nehodnotitelným.

2. Před nasazením přístroje změřit krevní tlak na obou pažích. Pokud je rozdíl menší než 10 mmHg systolického tlaku, volíme nedominantní paži. Při rozdílu větším než 10 mmHg měříme na končetině s naměřeným vyšším tlakem. Pokud volíme automatické přístroje k měření klinického krevního tlaku, je vhodné preferovat validizované přístroje (http://www.dableducational.org).

3. Volit správnou šířku manžety na měření tlaku.

4. U anxiózních osob raději vypneme displej přístroje, neboť sledování změřených hodnot krevního tlaku může pacienta rozrušovat.

5. Poučíme pacienta o správném vedení deníku aktivit. Zejména podstatné jsou informace o fyzické aktivitě, psychickém rozrušení a spánku (čas spánku a jeho kvalita).

Jak hodnotíme záznam z 24hodinového monitorování?

Každý záznam by měl mít i slovní popis obsahující následující body:

1. Zhodnocení krevního tlaku a tepové frekvence. Normální hodnoty krevního tlaku jsou uvedeny v tabulce 2.

2. Zhodnocení diurnální variability krevního tlaku. Diurnální variabilita je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární či cerebrovaskulární příhody. Je známo, že zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod nastává mezi 6. hodinou ranní a polednem. Z tohoto hlediska jsou důležité dvě základní složky diurnálního rytmu, a to noční pokles krevního tlaku (tzv. dipping) a ranní vzestup tlaku (tzv. morning surge). K nejrizikovějším patří pacienti s paradoxním nočním vzestupem krevního tlaku (reverzní di pper), a to zejména z hlediska hemoragických CMP. Absence poklesu nočního tlaku je spojena s vyšším výskytem němých mozkových příhod zjištěných při vyšetření magnetickou rezonancí. Na druhé straně extrémní pokles nočního tlaku (tzv. extrémní dippers) je u starších osob s hypertenzí také spojen s vyšším rizikem CMP.³ Tabulka 3 ukazuje hodnocení nočního poklesu systolického krevního tlaku. Noční paradoxní vzestup krevního tlaku bývá častěji pozorován u sekundární hypertenze (feochromocytom, syndrom spánkové apnoe, hyper­kortizolismus) nebo u pacientů s diabe tic kou či autonomní neuropatií a renální insuficiencí. Nesmíme zapomínat, že pro hodnocení nočního vzestupu tlaku záleží na kvalitě spánku (špatná kvalita spánku při častém probouzení přístrojem či neuvedená noční práce ve směnném provozu může vést k chybné interpretaci).

Ranní vzestup krevního tlaku je sice fyziologický děj, ale u pacientů s arteriální hypertenzí může být extrémně vystupňován, což označujeme jako morning surge. Za abnormální vzestup ranního tlaku považujeme hodnoty vyšší než 50 mmHg systolického tlaku a/nebo 22 mmHg diastolického tlaku v ranní hodině (6.–10. hodina) ve srovnání s průměrným nočním tlakem. U starších pacientů je tento vzestup spojen s rizikem mozkové příhody nezávisle na průměrném 24hodinovém či nočním krevním tlaku.^{4, 5}

3. Zhodnocení variability krevního tlaku (zejména přítomnost fenoménu bílého pláště, maskované hypertenze, prudké vzestupy tlaku a jejich případná spojitost s vykonávanou činností a poklesy krevního tlaku).

Hypertenze/fenomén bílého pláště znamená hodnoty klinického krevního tlaku > 140/90 mmHg v ordinaci lékaře, ale normální hodnoty při domácím měření či 24hodinovém monitorování krevního tlaku. Pojem „hypertenze bílého pláště“ se používá v případě neléčené osoby, zatímco pojem „fenomén bílého pláště“ u léčeného hypertonika.

Maskovaná hypertenze je opakem hypertenze bílého pláště a znamená normální hodnoty klinického krevního tlaku < 140/90 mmHg v ordinaci lékaře, ale hodnoty v pásmu hypertenze podle domácího či 24hodinového měření krevního tlaku. Při nepoznané maskované hypertenzi je obdobný výskyt kardiovaskulárních komplikací jako při nekontrolovatelné hypertenzi, zatímco nemocní s hypertenzí bílého pláště jsou srovnatelní s dobře kompenzovanými hypertoniky. Na možnost maskované hypertenze bychom měli myslet při hypertrofii levé komory, anamnéze hypertenze u rodičů, syndromu spánkové apnoe, u chronického onemocnění ledvin, při výrazném stresu v práci a při hypertonické reakci na zátěž během ergometrie.

4. Nezapomenout na doporučení pro další terapeutický postup.

Příklad popisu a zhodnocení

Na obrázku 1 je uveden příklad 24hodinové monitorace krevního tlaku.