Diagnostika a léčba hypertenze u mladých lidí

Souhrn

Diagnostice a léčbě hypertenze u mladých lidí je věnována menší pozornost než v případě pacientů středního a staršího věku, neboť mají menší výskyt hypertenze, menší celkové kardiovaskulární riziko, méně jsou léčeni a trvá delší dobu, než by se efektivita léčby projevila. Přesto se v posledních letech objevují práce, které se na tuto často opomíjenou skupinu hypertoniků zaměřily.^{1, 2} Následující článek shrnuje výskyt, příčiny, následky, diagnostiku a léčbu hypertoniků mladého věku.

Mladý věk je ve většině studií nebo přehledných článcích definován jako věk mezi 18.–20. rokem a 30.–40. rokem. Jedná se tedy o skupinu pacientů, kteří již nepatří do péče pediatrů, ale často ještě nejsou sledováni praktickými nebo odbornými lékaři pro dospělé.

Výskyt hypertenze mezi mladými lidmi

Prevalence hypertenze u mladých lidí se udává mezi 7–18 %, přičemž u mladých mužů je vždy asi 2× vyšší než u mladých žen (12–18 % vs. 7–12 %). Tento vyšší výskyt hypertenze u mladých mužů dobře odpovídá vyššímu výskytu hypertenze u adolescentů než u adolescentek ve věku 13–18 let i podobně násobně vyššímu výskytu hypertenze u dospělých ve věku 40–60 let.

Formy a příčiny hypertenze mladých lidí

Formy hypertenze mohou být, stejně jako u dětí či starších dospělých, sekundární nebo primární. Ze sekundárních forem jsou to nejčastější renální a endokrinní formy hypertenze.

Charakteristickými známkami sekundární hypertenze u mladých lidí bývají:

• jedinec mladší než 30 let bez dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů,

• rezistentní hypertenze,

• náhle vzniklá hypertenze nebo náhle zhoršená kontrola dosud dobře léčené hypertenze,

• známky hypertenzního poškození cílových orgánů (např. hypertrofie levé komory),

• abnormální nález při fyzikálním vyšetření podezřelý ze sekundární formy hypertenze (např. šelest nad renální tepnou).

Ze sekundárních forem hypertenze je nejčastější renoparenchymatózní hypertenze (např. glomerulopatie, refluxová nefropatie). Etiopatogeneze renoparenchymatózní hypertenze je většinou multifaktoriální. Nejčastějšími – tradičními – faktory vzniku renoparenchymatózní hypertenze jsou zvýšená aktivita renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), retence sodíku a vody (sůl senzitivní, resp. volumová hypertenze) a zvýšená aktivita sympatického nervového systému (SNS). Mezi méně časté a méně prostudované, netradiční faktory patří zvýšená tuhost cév (stiffness), endoteliální dysfunkce, snížený počet nefronů, zvýšená sekrece antidiuretického hormonu nebo zvýšené sérové koncentrace kyseliny močové (hyperurikemie).

Primární hypertenze má své kořeny často v dětském věku, někdy dokonce i v prenatálním období (např. nižší porodní hmotnost je spojena s vyšším výskytem hypertenze a kardiovaskulárních příhod v dospělosti, tzv. Barkerova teorie). Navíc bylo prokázáno, že relativní hodnota krevního tlaku se z dětského věku „přenáší“ do dospělosti, tzn. děti a dospívající s prehypertenzí mají velké riziko, že se stanou dospělými s prehypertenzí nebo dokonce s hypertenzí (tzv. tracking fenomén).

Kromě prenatálních vlivů a endogenních – genetických vlivů mají význam v etiopatogenezi primární hypertenze i vlivy zevního prostředí, zejména strava, nadváha/obezita nebo nadměrný příjem soli.

Význam hypertenze u mladých lidí

V posledních letech se prokázalo, že hypertenze u dospívajících a mladých lidí je spojena s 2–3násobným rizikem úmrtí na cerebro- nebo kardiovaskulární příhodu nebo chronického selhání ledvin.^{3,  4} Hypertenze u mladých lidí je tedy asociována, stejně jako u pacientů středního a staršího věku se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou.

Co však, na rozdíl od pacientů středního a staršího věku, u mladých pacientů chybí, jsou prospektivní intervenční studie, které by jednoznačně ukázaly, že jejich hypertenze je nejen spojena s kardiovaskulárními příhodami a úmrtími, ale že i jejich léčba snižuje jejich kardiovaskulární morbiditu a mortalitu.

Definice hypertenze u mladých lidí

Podle Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) je hypertenze u mladých lidí definována, a to od 16. roku života, stejně jako u starších hypertoniků, a to jako TK opakovaně naměřený ≥ 140/90 mmHg.

Klinické projevy hypertenze u mladých lidí

Hypertenze u mladých lidí může být asymptomatická (nejčastěji dospívajících a mezi 20.–30. rokem života), kdy může být nálezem při preventivních prohlídkách u praktického nebo závodního lékaře. U pacientů s těžkými formami hypertenze, především sekundárními, jsou klinické projevy častější, jedná se zejména o bolesti hlavy, epistaxi, únavu, poruchy potence nebo zvýšené pocení.

Jak vyšetřovat mladého hypertonika

Při vyšetřování mladého hypertonika musíme mít čtyři hlavní cíle (Obr. 1):

1. potvrdit trvalé zvýšení TK opakovaným (alespoň 3×) měřením TK v ordinaci nebo provedením 24hodinového ambulantního monitorování krevního tlaku (ABPM – AMTK), neboť 30–40 % mladých lidí s hypertenzí v ambulanci má „hypertenzi bílého pláště“,

2. odhalit možné sekundární formy hypertenze (anamnézou, fyzikálním vyšetřením a základními vyšetřeními, která jsou uvedena v tabulce 1),

3. zjistit případné hypertenzní postižení cílových orgánů (zejména hypertrofii levé komory srdeční – echokardiografií a hypertenzní poškození ledvin – mikroalbuminurií) (Tab. 1),

4. hledat případné ostatní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (nadváha/obezita, dyslipidemie, diabetes mellitus, kouření, inaktivita).

Ke splnění těchto čtyř cílů je tedy nezbytné u každého mladého hypertonika odebrat anamnézu a provést fyzikální, laboratorní a přístrojová vyšetření.

Léčba mladého hypertonika

Na rozdíl od starších hypertoniků neexistují u mladších lidí žádné prospektivní intervenční studie, které by zjišťovaly, jestli antihypertenzní léčba snižuje, podobně jako u starších lidí, jejich kardiovaskulární morbiditu či mortalitu. Avšak epidemiologická data ukazující na jednoznačnou souvislost mezi hypertenzí, resp. TK u mladých lidí a jejich pozdější kardiovaskulární morbiditu a mortalitu ve starším věku vedou hypertenziologické experty z celého světa k závěrům, že hypertenze u mladých lidí má být léčena podle podobných schémat jako hypertenze u starších. Experti se domnívají, že by bylo neetické, a dokonce nesprávné čekat s léčbou mladého hypertonika až do stadia, kdy bude mít kardiovaskulární příhodu nebo zemře jenom proto, že dosud nebyly provedeny u mladých lidí intervenční studie.

Cílem léčby mladého hypertonika je:

1. normalizace TK (< 140/90 mmHg),

2. prevence vzniku nebo normalizace (regrese) již vzniklého hypertenzního poškození cílových orgánů.

V případě sekundární hypertenze je vždy snaha o kauzální léčbu primární příčiny sekundární formy hypertenze (např. angioplastika stenózy renální arterie nebo odstranění adenomu produkujícího aldosteron).

Léčba hypertenze mladých lidí zahrnuje nefarmakologickou a farmakologickou léčbu.

Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba byla u mladých lidí účinná ve snížení TK, avšak musí být dlouhodobá, jinak její hypotenzní efekt po několika měsících vymizí.¹ Nefarmakologická léčba zahrnuje:

1. redukci nadváhy/obezity,

2. příjem soli (sodíku) ve stravě podle doporučení pro obecnou populaci (pod 5 g soli/den),

3. dostatek pravidelné fyzické aktivity.

Farmakologická léčba

Pro farmakologickou léčbu mladých hypertoniků platí stejně jako pro celou antihypertenzní léčbu – nejsou žádné prospektivní intervenční studie, které by se na tuto věkovou skupinu hypertoniků zaměřily. Proto experti doporučují, aby se principy farmakologické léčby řídily podobnými principy jako léčba starších lidí. Nejnovější směrnice ESH z roku 2018 doporučují u lidí mladších 55 let zahájit farmakologickou léčbu mladého hypertonika s primární hypertenzí jakýmkoliv lékem z pěti skupin antihypertenziv:

• inhibitory ACE,

• blokátory angiotenzinového receptoru (tzv. sartany),

• kalciové blokátory,

• betablokátory,

• diuretika.

Pokud se u mladého hypertonika odhalí sekundární – renoparenchymatózní hypertenze, jsou lékem první volby inhibitory ACE nebo blokátory angiotenzino-vého receptoru pro své přídatné renoprotektivní a antiproteinurické vlastnosti.

V případě odhalení sekundární formy hypertenze je doporučováno konzultovat pacienta nebo ho předat do odborné ambulance nefrologické, endokrinologické či kardiologické.