Komentář k článku Post-JIP péče v ambulantním prostředí

Souhrn

Článek amerických autorů předkládaný čtenářům časopisu Svět praktické medicíny se věnuje nesmírně potřebnému a aktuálnímu tématu. Počet pacientů, kteří přežijí pobyt na jednotce intenzivní péče či ARO (dále jen ICU), se díky novým léčebným postupům, lékům a přístrojovému vybavení neustále zvyšuje.

Mnoho těchto nemocných však přežívá s dlouhodobými komplikacemi – nejen somatickými (sarkopenie, poruchy mobility, koordinace, únavnost, bolesti), ale i psychickými (např. narušení kognitivních schopností, depresivita, posttraumatická stresová porucha). Tento syndrom, souhrnně označovaný jako PICS (post-intensive care syndrome), postihuje nejen samotné nemocné, ale představuje i značnou psychickou zátěž pro rodiny těchto nemocných – pak je označován jako PICS-F (family) nebo FICUS (family intensive care unit syndrome).

Po propuštění

Lze říci, že propuštění z ICU (intensive care unit, resp. JIP) představuje teprve začátek dlouhé cesty, během níž nemocní přeživší pobyt na ICU vyžadují komplexní péči (somatickou včetně např. nutriční, rehabilitační, psychologickou), kterou obvykle nejsou schopni praktičtí lékaři ani ambulantní specialisté zajistit z různých důvodů – malé zkušenosti s problematikou intenzivní péče, soustředění hlavně na standardní ambulantní klientelu, případně jen zaměření na problematiku jednoho orgánu. Neadekvátní či nedostatečně komplexní péče pak může zhatit i výsledek předchozí léčby na ICU. Samostatnou kapitolou jsou nemocní přeložení na pracoviště dlouhodobé ošetřovatelské péče, kde celkový outcome značně závisí na charakteru takového zařízení.

Specializované ambulance

Ve střední Evropě začaly vznikat specializované ambulance pro sledování těchto nemocných až počátkem 21. století. Sdružují obvykle interdisciplinární tým odborníků pod vedením intenzivisty majícího komplexní znalosti a zkušenosti v oblasti péče o kriticky nemocné včetně znalostí multiorgánových dysfunkcí a řešení dalších komplikací. Součástí týmu bývají kromě konziliářů z jednotlivých podoborů vnitřního lékařství (pneumologové, kardiologové, nefrologové…) i psychologové či psychiatři, rehabilitační a sociální pracovníci.

Podle kapacit mohou být do těchto ambulancí pacienti objednáváni buď proaktivně již v závěru hospitalizace na ICU (především v případě těžkého průběhu nemoci), eventuálně je jim nebo jejich praktickým lékařům či dalším specialistům nabídnuta možnost objednání k vyšetření v případě podezření na syndrom postintenzivní péče. Model proaktivního přístupu byl například implementován v Univerzitní nemocnici v Basileji v roce 2017, druhý model funguje např. při Klinice anesteziologie a operační intenzivní medicíny na berlínské Charité (kde měl autor tohoto komentáře možnost strávit stáž). Do ambulance Charité mohou objednat pacienta s podezřením na rozvoj syndromu postintenzivní péče praktičtí či jiní ošetřující lékaři. Pacient má být vybaven základními laboratorními nálezy od praktického lékaře (TSH, 25-OH-D, ferritin, transferrin, nutriční parametry, B₁₂, folát), včetně výsledků provedených paraklinických vyšetření (nálezy z rehabilitace, spirometrie, echokardiografie apod.). Následně je vyšetřen intenzivistou a je naplánován další postup (specializovaná intenzivní rehabilitace, kognitivní trénink, psychosomatická pomoc, nutriční intervence).

V České republice

V České republice je tento typ péče poskytován především při velkých fakultních nemocnicích, především u těžších pacientů (např. po léčbě pomocí ECMO), avšak s velkou regionální variabilitou. Z následného sledování obvykle dále nevypadnou pacienti s těžším orgánovým onemocněním, kteří vyžadují další specializovanou péči (např. pacienti po kardiálním či renálním selhání s nutností dalšího sledování nebo pacienti na nutriční podpoře, kteří jsou v pravidelném kontaktu s nutriční ambulancí). Podstatně složitější je situace v mnohých regionech, kde často chybí adekvátní servis v podobě dostupné rehabilitace, nutriční ambulance a dalších nutných segmentů péče. I zde platí příměr, že každý řetěz je tak slabý jako jeho nejslabší článek.

Péče po prodělání COVID-19

V posledních dvou letech je velmi aktuální otázka následné ambulantní specializované péče u nemocných po těžším onemocnění COVID-19. V řadě velkých fakultních nemocnic jsou k dispozici covidové poradny (často např. primárně v gesci oboru pneumologie) s návazností na dedikované kapacity ambulancí ostatních zainteresovaných oborů (kardiologie, psychiatrie, nutriční poradna apod.).

Vzhledem k množství pacientů ohrožených potenciálními dlouhodobými komplikacemi COVID-19 by bylo žádoucí zajištění další návazné péče i mimo velká zařízení, ale zde je situace hodně regionálně specifická. Praktický lékař obvykle nemá možnost zajistit komplexní sledování a návazné kroky v nutné míře, značně též záleží na jeho zkušenostech. Problémem jsou podle názoru autora komentáře značně omezené kompetence praktického lékaře, například v oblasti preskripce.

V případě, že praktický lékař byl vzdělán v aktuálně platném vzdělávacím programu přes „kmen praktického lékařství“, kde je předepsaná stáž na interním oddělení jen šest měsíců, a zvláště nemá-li k dispozici funkční návazný a místně dostupný servis ambulantních specia­listů, např. fungující pneumologické pracoviště s možností provedení  difuzní kapacity plic (DLCO) a low-dose CT po prodělaném onemocnění k detekci event. rozvoje plicní fibrózy, nutriční ambulanci…, nelze čekat, že bude schopen zajistit vlastními silami adekvátní potřebnou péči. Lepší může být výsledek u praktických lékařů, kteří prošli alespoň interním kmenem a mají větší zkušenosti s hospitalizovanými pacienty, strávili též obvykle nějakou dobu na intenzivní péči. To však nelze takto paušalizovat, díky značnému omlazení oboru praktického lékařství (PL) a zvyšujícímu se zájmu o rekvalifikaci do oboru PL mezi lékaři z jiných oborů máme v našem regionu výbornou spolupráci s řadou takových praktických lékařů, kteří vzešli např. z interny či an esteziologie a intenzivní medicíny; často se dokonce tito lékaři ještě podílejí malým úvazkem nebo službami na činnosti v nemocnici a s intenzivní medicínou jsou v kontaktu, mají i návaznosti na další specializace.

Závěr

V regionální nemocnici, kde autor rovněž působí, se daří mnoho pacientů po kritickém onemocnění sledovat v ambulanci anesteziologa-intenzivisty, který působí pod interním oddělením a věnuje se hlavně inzerci cévních vstupů a problematice klinické výživy. Velkým pomocníkem je agentura domácí péče, která je schopna realizovat rehabilitaci v domácím prostředí, aplikaci léků, facilituje komunikaci mezi ošetřujícími lékaři, dokáže včas zachytit zhoršení stavu a iniciovat další následné kroky v podobě včasné léčebné intervence, dřívější kontroly, uspíšení nutných vyšetření atd. Kromě nezbytné multidisciplinární spolupráce i zde platí rčení „Kdo chce, hledá způsoby, kdo nechce, hledá důvody.“