Indapamid – kardioprotektivní přístup v léčbě hypertenze

Souhrn

Indapamid se řadí mezi thiazidům podobná diuretika, která mají delší anti­hypertenzní účinek (zvláště indapamid s prodlouženým uvolňováním) než thi­azidy a jsou více kardioprotektivní. Indapamid je navíc metabolicky neutrální, takže  je vhodný mimo jiné i u pacientů s diabetem, prediabetem nebo dys­lipidemiemi.

Diuretika jsou jedny z nejstarších antihypertenzních léků, ale i v 21.  století mají své nenahraditelné místo v léčbě arteriální hypertenze (AH). Vedle inhibitorů pro renin-angiotenzinový systém (RAS), blokátorů kalciového kanálu (BKK) a betablokátorů jsou diuretika stále jednou ze základních skupin antihypertenziv. Přesto došlo k určitému přehodnocení jednotlivých diuretik vzhledem k jejich antihypertenznímu a kardioprotektivnímu účinku. Podle většiny doporučených postupů pro léčbu hypertenze (včetně českých) se mají upřednostňovat v léčbě AH thiazidům podobná diuretika (indapamid, chlorthalidon) před thiazidovými (hydro­-chlorothiazid).¹

Současné dělení diuretik a jejich indikace v léčbě hypertenze

V současné době se diuretika rozdělují (podle své struktury, účinnosti a kardioprotektivity) na thiazidová diuretika, kam se řadí nejpoužívanější, ale nejméně účinný a nejméně kardioprotektivní hydrochlorothiazid (HCTZ), a thiazidům podobná diuretika, kam patří účinnější a více kardioprotektivní chlorthalidon a metabolicky neutrální indapamid.² Di­uretika se v léčbě AH indikují většinou v kombinaci s dalším antihypertenzivem. Jako součást první dvojkombinace se diuretikum v kombinaci s inhibitorem ACE doporučuje u některých pacientů s esenciální AH: u starších hypertoniků, u hypertoniků s větší kumulací sodíku a vody (diabetici, obézní hypertonici). Podle českých doporučených postupů by se měla dát přednost diuretikům podobným thiazidům, tj. indapamidu a chlorthalidonu. Ve studiích se totiž prokázalo, že thiazidům podobná diuretika mají silnější a delší účinek na krevní tlak (TK) než thiazidy, a hlavně jsou také více kardioprotektivní.³ Podobná doporučení lze najít v kanadských doporučených postupech (Hypertension Canada, 2016), v britských National Clinical Guide­lines Centre (United Kingdom, 2011) a v amerických doporučených postupech z roku 2017 (American College of Cardiology/American Heart Association). Diuretikum by mělo být vždy třetím lékem v kombinační terapii AH.

Indapamid

Indapamid je více účinný ve srovnání s HCTZ, jak prokázala metaanalýza randomizovaných studií. Indapamid snižoval TK v průměru o 5 mmHg a více ve srovnání s HCTZ.³ Indapamid má sice menší saluretický účinek než HCHT, ale větší vazodilatační účinek, protože snižuje obsah kalcia ve stěně arterií a zvyšuje syntézu vazodilatačních prostaglandinů. Chlorthalidon a indapamid mají také dostatek dat ze studií o tom, že více redukují masu levé komory srdeční než HCTZ.⁴

Indapamid je metabolicky neutrální, neboť neovlivňuje ani glykemii nalačno, ani postprandiální glykemii, ani hodnotu glykovaného hemoglobinu, jak bylo potvrzeno ve studii u pacientů s diabetes mellitus 2. typu.⁵ O indapamidu jsou k dispozici studie, které prokazují snížení kardiovaskulárního rizika při jeho podávání s inhibitory ACE, např. ve studii ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) vedlo přidání indapamidu a perindoprilu do medikace pacientů s diabetem 2. typu (s AH i bez AH) k významnému poklesu výskytu mikro- i makrovaskulárních komplikací a k poklesu kardiovaskulární i celkové úmrtnosti diabetiků.⁶ I po deseti letech od začátku studie ADVANCE přetrvávala nižší úmrtnost u diabetiků původně léčených kombinací perindoprilu s indapamidem, jak ukázala studie ADVANCE-ON.⁷

Cerebrovaskulární protektivita byla prokázána ve studii PROGRESS (The Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study), ve které byla léčba kombinací perindoprilu s indapamidem u pacientů po CMP lepší než monoterapie perindoprilem.⁸ Po CMP často dochází k poruchám kognitivních funkcí a rozvoji demence. Kombinační terapie také relativně více snížila zhoršení ko­gnitivních funkcí u pacientů po CMP nebo TIA mozku; k poklesu demence došlo společně s poklesem rekurentních CMP.⁹

Ve studii HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), tj. poslední placebem kontrolované studii u AH, byli zařazeni starší nemocní ve věku nad 80 let s kombinovanou nebo izolovanou systolickou AH. Lékem první volby bylo diuretikum indapamid SR (sustained release) nebo perindopril, případně kombinace obou k dosažení cílového krevního tlaku 150/80 mmHg. Tato studie prokázala, že léčba AH indapamidem SR samostatně nebo v kombinaci s perindoprilem vedla u pacientů ve věku 80 let a více k významnému snížení primárního cíle, tj. fatální i nefatální cévní mozkové příhody, ale i k redukci kardiovaskulární a celkové úmrtnosti.⁹

Závěr

Indapamid, a především indapamid s prodlouženým uvolňováním je vhodný k léčbě AH, neboť má prodloužené působení, je metabolicky neutrální k lipidovému a glukózovému metabolismu a má prokázané kardioprotektivní účinky i u pacientů s diabetem s AH i bez ní a u starých pacientů (80 let a více) se systolickou AH. Jelikož se doporučuje zahájit léčbu AH od začátku onemocnění dvojkombinací, nejvíce důkazů ze studií existuje o kombinaci indapamidu s inhibitory ACE. Tato kombinace je velmi dobře tolerována, redukuje rozvoj makro- i mikrovaskulárních komplikací a udržuje optimální hodnotu hladiny draslíku v krvi.