Primární hyperaldosteronismus

Souhrn

Primární hyperaldosteronismus (PH) nebo též primární aldosteronismus je nejčastější formou nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze s prevalencí u neselektované populace hypertoniků 2–6 %. Nejčastější jsou dvě formy: idiopatický hyperaldosteronismus s bilaterální nadprodukcí aldosteronu na podkladě bilaterální hyperplazie a unilaterální aldosteron produkující adenom. PH způsobuje středně těžkou až těžkou hypertenzi, vzácněji, v případě časného záchytu, se jedná o mírnou hypertenzi. Hypokalemie se vyskytuje u asi 50 % pacientů, u zbývajících osob se hladiny kalia pohybují v dolním pásmu normy.

V současné době je screening PH založen na stanovení koncentrace aldosteronu, reninu a poměru aldosteron/renin. V případě pozitivity je potřeba provést následně konfirmační test (nejčastěji pomocí infuze fyziologického roztoku). Pro definitivní rozlišení mezi unilaterální a bilaterální nadprodukcí je třeba v případě souhlasu pacienta s případnou adrenalektomií provést ve specializovaných centrech kromě CT nadledvin i katetrizaci suprarenálních žil (AVS) se separovanými odběry na kortizol a aldosteron. U jednostranných lézí je indikována po přípravě blokátory mineralokortikoidních receptorů (MR) laparoskopická adrenalektomie. V případě častější idiopatické formy s bilaterální nadprodukcí aldosteronu je indikována celoživotní léčba blokátory MR (spironolakton, ev. eplerenon). Méně než polovina pacientů reaguje však na monoterapii spironolaktonem normalizací TK, a je tak třeba přidávat další antihypertenzní léčbu (blokátory kalcioých kanálů, ev. thiazidy či thiazidová analoga).

PH je nejčastější formou sekundární hypertenze se zvýšenou KV morbiditou a mortalitou, a proto je důležitá časná diagnóza a léčba.

V loňském roce vydala pracovní skupina pro hypertenzi Evropské společnosti pro hypertenzi stanovisko týkající se diagnostiky a léčby primárního hyperaldosteronismu (PH), na kterém se podílel i autor tohoto sdělení.^{1, 2} Dále uvádíme stručný přehled tohoto textu se zřetelem i na dříve publikované praktické návody k diagnostice a léčbě PH vydané Českou společností pro hypertenzi.³

Úvod

PH je nejčastější formou nejen endokrinní, ale i sekundární hypertenze. Nejčastější jsou dvě formy – idiopatický hyperaldosteronismus s bilaterální nadprodukcí aldosteronu a unilaterální aldosteron produkující adenom, méně často se jedná o unilaterální hyperplazii.

Ostatní formy (familiární I.–IV. typ, karcinom) jsou vzácné. Klasifikace PH je uvedena v tabulce 1.

Definice primárního hyperaldosteronismu

Primární hyperaldosteronismus (PH) (Connův syndrom) je onemocnění způsobené nepřiměřenou autonomní sekrecí aldosteronu kůrou nadledvin. Autonomní nadprodukce tohoto mi neralokortikoidu je relativně nezávislá na příjmu soli, hladině draslíku a aktivitě systému re nin-angiotenzin.

Prevalence

PH je u hypertenze poměrně častý. Prevalence v neselektované populaci hypertoniků se pohybuje mezi 2–6 %. Naše nedávná studie provedená v rámci epidemiologické studie post-MONICA v sedmi okresech ČR zjistila prevalenci PH na úrovni 2 %. Toto číslo mohlo být však ovlivněno spíše mírnějším typem hypertenze u vyšetřovaných osob.

Klinické projevy

Klinický obraz může být chudý, a tak se pacienti s PH mohou „maskovat“ za esenciální hypertenzi. V popředí bývá středně těžká až těžká hypertenze, mnohdy rezistentní na léčbu, a s ní související komplikace (KV příhody nebo subklinické orgánové poškození). Vzácněji, v případě časného záchytu, se setkáváme s mírnou hypertenzí. U pacientů s PH pozorujeme častěji ve srovnání s esenciální hypertenzí srovnatelné závažnosti cévní mozkové příhody, srdeční selhání, hypertrofii levé komory srdeční či fibrilaci síní. Hypokalemie bývá u asi 50 % osob a u zbývající poloviny se kalemie pohybuje v dolním pásmu normy. Potenciální symptomy tak mohou souviset s komplikacemi hypertenze a/nebo se jedná o neuromuskulární příznaky v případě významnější hypokalemie (únava, slabost, křeče).

Kdy provádět screening PH

Stavy, kdy je vhodné u pacienta pomyslet na PH a provést screening na toto onemocnění, jsou uvedeny v tabulce 2.

Diagnostické přístupy

Užitečným vodítkem bývá středně těžká až těžká hypertenze s hypokalemií (zejména spontánní) anebo alespoň s kalemií v dolním pásmu normy (asi 3,6 až 4,0 mmol/l). Čím nižší kalemie u hypertenzních pacientů, tím je vyšší pravděpodobnost PH. V případě spontánní hypokalemie pod 2,5 mmol/l je pravděpodobnost téměř 90 %! Hladiny sérového natria bývají v horním pásmu normy. V případě významné hypokalemie pozorujeme metabolickou alkalózu. Nejčastější příčiny hypokalemie u hypertenze jsou uvedeny v tabulce 3.

Screening PH je založen na stanovení plazmatické koncentrace aldosteronu, reninu a jejich poměru v plazmě. V případě PH nalézáme sníženou hladinu reninu a zvýšenou nebo alespoň hraničně vyšší koncentraci aldosteronu. Poměr aldosteron/renin bývá zvýšený a je považován za nejcitlivější diagnostický parametr. Koncentrace aldosteronu i reninu jsou však ovlivněny řadou faktorů, a tak interpretace není jednoduchá (Tab. 4). Nejvhodnější je převést pacienty dva týdny před odběry na „neutrální“ antihypertenzní medikaci, neovlivňující parametry osy RAAS. Mezi takové léky patří verapamil, doxazosin či moxonidin. V některých případech u pacientů s rezistentní hypertenzí a/nebo po již proběhlých KV příhodách je však výše uvedená úprava terapie problematická a riziková, a tak jsme v těchto případech nuceni výsledky interpretovat s přihlédnutím ke stávající medikaci.

V případě pozitivity screeningových testů je vhodné ve většině případů ­diagnózu PH potvrdit následným ­konfirmačním testem s infuzí fyziologického roztoku (nebo jinou modalitou konfirmačního testu). V některých případech je obtížné odlišení nízkoreninové esenciální hypertenze od PH i po podrobném laboratorním vyšetření včetně konfirmačních testů. Problémem mohou být různá kritéria pozitivity (cut-offs), resp. přítomnost výsledků v šedé zóně. Podrobnosti přesahují rámec této kapitoly a je jasné, že diagnostika musí být prováděna ve specializovaných centrech.

Základem morfologické diagnostiky PH bývá CT nadledvin, problémem bývá menší velikost adenomů/hyperplazií, u asi třetiny pacientů bývá dokonce zcela normální nález v oblasti nadledvin. Vzhledem k současné možnosti výskytu incidentalomů a neurčitým výsledkům CT je pro definitivní rozlišení mezi unilaterální a bilaterální hormonální nadprodukcí třeba v případě souhlasu pacienta s případnou adrenalektomií provést ve specializovaných centrech katetrizaci suprarenálních žil (AVS) se separovanými odběry na kortizol a aldosteron.

Léčebné přístupy

U jednostranných lézí je indikována po přípravě blokátory MR laparoskopická adrenalektomie. V případě idiopatické formy s bilaterální nadprodukcí je indikována celoživotní léčba blokátory MR (spironolakton, eventuálně v případě jeho intolerance eplerenon). U spironolaktonu se obvyklé udržovací dávky pohybují mezi 25–100 mg/den. Méně než polovina pacientů reaguje normalizací TK na monoterapii spironolaktonem a je třeba přidávat další antihypertenzní léčbu (blokátory kalciových kanálů, ev. thiazidy či thiazidová analoga). V případě nežádoucích účinků spironolaktonu (gynekomastie, gynekodynie u mužů, poruchy menstruace) je třeba přejít na eplerenon, který s ohledem na farmakodynamiku (kratší poločas) podáváme obvykle 2× denně ve vyšších dávkách (50 až 150 mg/den).

Závěr

PH je nejčastější formou sekundární hypertenze se zvýšenou KV morbiditou a mortalitou.

Screening tohoto onemocnění je vhodné provádět u všech osob se středně těžkou a těžkou hypertenzí, zejména v případě sklonu k hypokalemii. Podrobná diagnostika PH však není snadná a měla by být prováděna jen ve specializovaných centrech. I když současná data týkající se výskytu PH jsou heterogenní, je velmi pravděpodobné, že PH je v klinické praxi významně poddiagnostikován. Vzhledem ke zvýšené KV morbiditě u PH je důležitý časný záchyt onemocnění k prevenci KV komplikací.