Léčba hypertenze v perioperačním období

Souhrn

Hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění v předoperačním období a také nejčastějším důvodem pro odložení chirurgického výkonu. Pacienti s nekomplikovanou mírně až středně závažnou hypertenzí (TK < 180/110 mmHg) a bez doprovodného kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění nemají zvýšené operační riziko. V případě TK > 180/110 mmHg se doporučuje elektivní výkon odložit. U pacientů s nutností urgentního výkonu je třeba zvážit rizika versus nutnost urgentního výkonu a jeho potenciální profit. Perioperační riziko je ovlivněno ICHS, srdečním selháním nebo cévní mozkovou příhodou v anamnéze, hodnotami sérového kreatininu před operací ≥ 177 µmol/l, přítomností diabetu vyžadujícího léčbu inzulinem a typem chirurgického výkonu. Léčbu betablokátory nepřerušujeme, ostatní antihypertenziva obvykle podáváme až do operace, eventuálně přerušujeme v den operace.

Hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem v předoperačním období a také nejčastějším důvodem pro odložení chirurgického výkonu. Operační riziko u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí 1. a 2. stupně, bez kardiovaskulárního a renálního onemocnění, není zvýšeno. Při hodnotách krevního tlaku (TK) < 180/110 mmHg je možno chirurgický výkon provést bez odkladu. Operační riziko narůstá za přítomnosti orgánového poškození způsobeného hypertenzí a u hypertenze 3.  stupně. V těchto případech je nejvhodnější plánovaný chirurgický výkon odložit a postupně snižovat TK (v průběhu několika týdnů). V případě urgentního nebo emergentního chirurgického výkonu je třeba zvážit riziko na jedné straně a potenciální přínos a urgentní potřebu výkonu na straně druhé.

Předoperační vyšetření a stratifikace rizika

Předoperační vyšetření představuje jedinečnou příležitost zachytit hypertenzi a u již diagnostikovaných hypertoniků zlepšit jejich léčbu.

Předoperační vyšetření hypertonika zahrnuje pečlivé odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, opakované měření TK, 12svodové EKG a vybraná laboratorní vyšetření. Rovněž je třeba zhodnotit doprovodná onemocnění a orgánové poškození u hypertenze. Rozhodnutí o dalších vyšetřeních závisí na typu a urgenci chirurgického výkonu, přítomnosti srdečního onemocnění a dalších rizikových faktorů.

Hypertenze v předoperačním období a související komorbidity mohou zvýšit riziko perioperačních kardiovaskulárních komplikací, nepredikují však hemodynamickou nestabilitu během operace, pokud není hypertenze agresivně léčena (TK < 119/63 mmHg). Nízký systolický, diastolický a pulzní TK v předoperačním období jsou prediktory 30denní mortality. Systolický TK < 100 mmHg před operací je spojen s podobným rizikem jako předoperačně diagnostikované srdeční selhání. Lékaři vyšetřující hypertoniky před operací by měli brát v úvahu i efekt bílého pláště (white-coat effect). Hodnoty TK měřené v den operace nejsou spolehlivé, protože mohu být zvýšeny z mnoha důvodů. Je výhodné, pokud jsou k dispozici hodnoty TK z ambulantních kontrol předcházejících operaci.¹

Existuje šest základních nezávislých prediktorů závažných kardiovaskulárních komplikací, které tvoří tzv. revidovaný Goldmanův index kardiálního rizika (revised Goldman cardiac risk index, RCRI; Tab. 1). Přítomnost každého faktoru je ohodnocena jedním bodem. Celkový počet bodů odráží incidenci velkých kardiálních komplikací: 0 bodů incidence 0,5 %; 1 bod incidence 1,3 %; 2 body 4 %; ≥ 3 body 9 %.²

Tabulka 2 uvádí odhadované riziko úmrtí z kardiálních příčin nebo infarkt myokardu do 30 dnů od operace v závislosti na typu chirurgického výkonu.

V posledních 20 letech se ukázalo, že skóre ASA (American Society of Anesthesiologists), které při hodnocení rizika zohledňuje i přítomná komplikující onemocnění a stav organismu, je v těsném vztahu k peri- a postoperačním komplikacím i k celkové mortalitě.³ Pacienti s nekomplikovanou hypertenzí jsou řazeni do kategorie ASA 2.

Funkční kapacita vyjádřená v tzv. metabolických ekvivalentech (MET) dobře srozumitelných aktivit se považuje za jeden z nejlepších prognostických markerů celkového perioperačního rizika. Podle zatím posledních amerických i evropských doporučení pro předoperační vyšetření pacientů před nekardiálními operacemi^4,5 mají pacienti se špatnou funkční kapacitou (< 4 MET) nejvyšší riziko perioperačních kardiálních komplikací, a proto je u nich vhodné zvážit další neinvazivní vyšetření před vlastním chirurgickým výkonem.

Evropská guidelines⁵ nedoporučují rutinní stanovování biomarkerů (NT -proBNP, vypočtená glomerulární filtrace), s výjimkou jejich možného využití u pacientů s vysokým rizikem před nekardiálními chirurgickými výkony.

Krevní tlak v perioperačním období za hospitalizace

Navzdory skutečnosti, že hypertenze je za hospitalizace z důvodu chirurgického výkonu velmi častá (před operací, v průběhu operace i po operaci), neexistují důkazy pro stanovení optimálních hodnot TK před výkonem. Britská guidelines⁶ doporučují praktickým lékařům odesílat pacienty k plánovaným výkonům, pokud jsou hodnoty TK < 160/100 mmHg. U pacientů, jejichž hodnoty TK nejsou v předchozím období známy, lze plánovaný chirurgický výkon provést, pokud je hodnota TK < 180/110  mmHg, což je i v souladu s posledními americkými doporučeními pro hypertenzi,⁷ podle kterých má být velký elektivní výkon odložen při TK > 180/110 mmHg. U těchto pacientů se má vždy provádět vyšetření zaměřené na detekci orgánového poškození. V případě podezření na sekundární původ hypertenze je lépe neurgentní výkon odložit a tyto pacienty podrobit dalším vyšetřením.

Antihypertenzní léčba v perioperačním období

Antihypertenzní léčba má být obecně podávána až do dne operace.

Betablokátory

Léčba betablokátory nemá být přerušována. Zahájení léčby betablokátory v předoperačním období může být zvažováno u pacientů se dvěma a více rizikovými faktory, u pacientů s ICHS a v případě velmi rizikového chirurgického výkonu. Léčba betablokátory má být iniciována minimálně jeden den před plánovaným chirurgickým výkonem, ideálně jeden týden až jeden měsíc.

Inhibitory systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAS)

Inhibitory ACE a AT1-blokátory mohou teoreticky ztlumit kompenzační aktivaci systému RAS během operace a vyústit v protrahovanou hypotenzi. Z tohoto důvodu je jejich podávání obvykle přerušeno den před plánovaným výkonem, a to zejména u pacientů se srdečním selháním, kteří mají nízké hodnoty TK, aby se zabránilo rozvoji významné hypotenze během úvodu do anestezie.

Současný stav znalostí však neumožňuje jednoznačné závěry; s napětím jsou očekávány výsledky velké randomizované multicentrické studie hodnotící prognózu pacientů po velkých chirurgických výkonech ve vztahu k inhibitorům RAS a otázce přerušení či nepřerušení léčby v souvislosti s operací (STOP-or-NOT trial).⁸

Diuretika

Diuretika rovněž podáváme obvykle až do doby operace, event. mohou být přerušena v den výkonu v případě hypovolemie. Diuretika mohou navodit hypokalemii a potencovat tak účinky myorelaxancií podávaných během anestezie. Hypokalemie zvyšuje riziko arytmií a paralytického ileu.

Blokátory kalciových kanálů

Blokátory kalciových kanálů podáváme až do doby operace. Některé práce ukázaly vyšší výskyt pooperačního krvácení u pacientů léčených blokátory kalciových kanálů (pravděpodobně v důsledku inhibice agregace destiček).

Centrálně působící léky

Nejvíce údajů je k dispozici pro klonidin (alfa₂-adrenergní agonista),⁹ jehož léčba nemá být perioperačně přerušena, protože může navodit rebound fenomén. Podle současných amerických doporučení⁴ nejsou alfa₂-agonisté doporučováni v prevenci koronárních příhod.

Parenterální antihypertenziva

Perioperační hypertenze se může rozvinout v úvodu do anestezie, zvláště pokud nejsou použita opioidní analgetika. Během vlastního chirurgického výkonu je hypertenze nejčastěji způsobena stimulací sympatiku v důsledku akutní bolesti. Prohloubením anestezie se TK obvykle upraví. Pokud i po prohloubení anestezie přetrvává hypertenze, je namístě použít krátkodobě působící antihypertenziva (Tab. 3).¹⁰

Parenterální antihypertenziva se často používají v pooperačním období, kdy zejména časně po skončení operačního výkonu a během probouzení z anestezie může řada faktorů přispět k rozvoji ­hypertenze (bolest, anxieta, hypoxemie, hyperkapnie, hypotermie, zimnice, ­retence moči, hypervolemie). V následujících dnech může být příčinou hypertenze předchozí přerušení antihypertenzní medikace.

Ideální parenterální antihypertenzivum má být bezpečné, s předvídatelným účinkem, rychlým nástupem účinku a snadnou titrací. Z účinných látek uvedených v tabulce 3 se v Evropě pro par­enterální léčbu hypertenze v perioperačním období nejčastěji používá nitroglycerin, urapidil a klonidin.

Hypotenze v průběhu operace

Řada publikací upozorňuje na nebezpečí hypotenze v průběhu operace.^11–13 Udržovat systolický TK nad 100 mmHg a střední arteriální tlak nad 60 mmHg by mělo snížit riziko rozvoje komplikací.

Závěry

1. Hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním rizikovým faktorem nacházeným v předoperačním období.

2. Ačkoliv hypertenze není v této souvislosti považována za hlavní rizikový faktor, může její přítomnost napomoci v odhalení důležitých faktorů, které přispívají k perioperačnímu riziku.

3. Pacienti s nekomplikovanou mírně až středně závažnou hypertenzí (< 180/110 mmHg) a bez kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění nemají zvýšené operační riziko.

4. U ostatních pacientů je třeba zvážit rizika versus nutnost urgentního výkonu a jeho potenciální profit.

5. Léčbu betablokátory nepřerušujeme, ostatní antihypertenziva obvykle podáváme až do operace, event. přerušujeme v den operace.