Novinky v léčbě dětského astmatu

Souhrn

Astma je běžné a potenciálně závažné chronické onemocnění, které představuje významnou zátěž pro pacienty, jejich rodiny a celou společnost. Je charakterizováno chronickým zánětem dýchacích cest se zvýšenou bronchiální reaktivitou a klinickými projevy vyplývajícími z obstrukce v periferních dýchacích cestách. Diagnostika astmatu může být častokrát problematická. Zvlášť pro dětské astma neexistuje žádný specifický diagnostický znak, platný pro všechna věková období. Díky včasné diagnóze, správné léčbě a režimovým opatřením lze u většiny pacientů dosáhnout plné kontroly astmatu. Nemocní pak nemají žádné denní ani noční příznaky a akutní exacerbace. Nepotřebují žádnou nebo jen minimální úlevovou léčbu, mají normální (nebo téměř normální) funkci plic a vedou produktivní a fyzicky aktivní život.¹

Astma je definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, charakterizované opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností a svíráním na hrudi, které jsou způsobeny bronchiální hyperreaktivitou a reverzibilní bronchiální obstrukcí.

Epidemiologie

Astma je celosvětový problém. V závislosti na různých populacích postihuje až 30 % lidí.² Celosvětový počet astmatiků je odhadován ke 300 milionům a prevalence ve světě neustále stoupá.³ Dětské astma se stává nejčastějším chronickým onemocněním v dětském věku a akutní exacerbace astmatu je nejčastější příčinou návštěv pohotovostí. V České republice je v současné době 5–10 % dětí, které mají astma a vyžadují léčbu.

Patofyziologie astmatu

Podstatou astmatu je zánět dýchacích cest. Ten bývá přítomen i tehdy, když je onemocnění bez klinických příznaků. Rozvoj nemoci v raném věku je závislý na interakci mezi vyzráváním imunitního systému a intenzitou růstu a vývoje plic. Vzhledem k anatomickým poměrům jsou dýchací cesty především u malých dětí užší, proto snáze dochází k jejich obstrukci. Podílejí se na tom faktory genetické, vývojové i vlivy zevního prostředí. Dysbalance mezi cytokinovou produkcí Th1 a Th2 lymfocytů byla dlouho považována za jedinou podstatu imunologické abnormality u astmatu. Podle posledních výzkumů je zřejmé, že vše je daleko složitější. Důležitou roli hrají i dendritické buňky, T regulační lymfocyty a samozřejmě interleukiny (IL-4, IL-5 a IL-13).⁴

V dětském věku je většinou přítomen alergický eozinofilní zánět, navozující remodelaci dýchacích cest. Postupně dochází k hypertrofii hladkých svalů, zvýšené vaskularizaci, buněčné zánětlivé infiltraci a depozici kolagenu se ztluštěním bazální membrány a snížením elasticity. Stupeň chronicity i ireverzibility je však u dětí ve srovnání s dospělými nižší a možnost úspěšného léčebného ovlivnění lepší. Úroveň bronchiální hyperreaktivity koresponduje se zánětem a stupněm remodelace i tíží astmatu.⁵

Příznaky

Dětské astma je možné charakterizovat jako onemocnění projevující se opakovanými záchvaty obstrukce dýchacích cest a intermitentními symptomy bronchiální hyperreaktivity, navozenými různými „spouštěči“, jako jsou alergenová expozice, fyzická zátěž nebo virová infekce.⁴ U dětí až v 60 % případů vymizí během prvních let školní docházky.

Na rozvoji astmatu se významnou měrou podílejí genetické faktory, prostředí a životní styl rodiny. Dále i časté respirační infekce, polutanty, iritanty, stav výživy, fyzická zátěž, počasí a stres.

Klasifikace astmatu

V původních dokumentech Globální iniciativy pro astma (GINA) byla zavedena klasifikace podle tíže astmatu, která výrazně pomohla při řízení léčby a aplikaci jednotlivých léčebných kroků. Základní rozdělení je na astma intermitentní a perzistující. Astma perzistující má tři stupně – lehké, středně těžké a těžké.

Tato klasifikace nejlépe vyhovuje při stanovení diagnózy a před zahájením léčby. Dále je vhodnější klasifikovat dětské astma podle stupně kontroly nad nemocí, což se jeví jako klinicky užitečnější.

Fenotypy astmatu

Důležitým faktorem podílejícím se na charakteristice fenotypu dětského astmatu je věk. Musí být respektován při stanovení diagnózy i nastavení léčebných a preventivních postupů.⁵

A. Kojenecký a batolecí věk (0–3 roky)

Perzistence symptomů je nejdůležitějším indikátorem tíže onemocnění. Pokud dítě sípe v průběhu posledních tří měsíců více dní v týdnu, má být po vyloučení jiných příčin léčeno jako perzistující sípavý typ astmatu. V případě intermitentních projevů je třeba vzít v úvahu, zda se jedná o astma lehké, nebo těžké. Podle stavu je někdy nutná léčba systémovými steroidy nebo hospitalizace.

B. Předškolní věk (3–6 let)

Pro určení fenotypu astmatu v tomto věku je důležité, zda je dítě v mezidobí mezi projevy astmatu zcela bez příznaků, nebo není. Pokud ano a potíže jsou provokovány nachlazením, mluvíme o virus indukovaném astmatu. Když potíže vznikají po větším pohybu, jedná se o astma indukované zátěží.

C. Školní věk (6–12 let)

Pro toto období platí stejné dělení jako u dětí předškolních. Velkou roli stále hraje astma indukované viry, a především astma indukované alergeny.

D. Adolescence 

Tento věk přináší další nové problémy (nepravidelné užívání léků, kuřáctví, změna lékaře aj.).

Diagnostika astmatu

Vzhledem k tomu, že příznaky spojené s průduškovou obstrukcí mohou být zejména v raném dětském věku projevem nejrůznějších onemocnění, je diferenciální diagnostika velmi důležitá a zahrnuje jak problémy v dětském věku běžné, tak řadu závažných a zřídka se vyskytujících onemocnění.

Neexistuje žádný jednoduchý a pro dětské astma specifický diagnostický znak, platný ve všech věkových obdobích.⁶ Důležité je zhodnocení anamnestických údajů a příznaků (Obr. 1).

Anamnéza hraje v diagnostice astmatu stále velkou roli. Důležité je zhodnocení příznaků, jejich časového průběhu, tíže, alergické senzibilizace a výskytu dalších alergických onemocnění (v dětském věku hlavně ve spolupráci s rodiči).

Typickými příznaky, které usnadní stanovení diagnózy, jsou záchvaty dráždivého kašle, pískoty, dušnost a tlak na hrudi, vyvolané obvykle expozicí různým dráždivým podnětům (chlad, tabákový kouř), alergenům, respiračním infekcím, fyzické nebo emoční zátěži. Záchvatovitý kašel během noci nebo k ránu, mimo respirační infekci, bývá také předzvěstí rozvoje astmatu. Významným rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu je atopický ekzém. Až u poloviny dětí s projevy atopického ekzému se v pozdějším období objeví průduškové astma.⁷ Pozitivita rodinné anamnézy, výskyt dalších alergických projevů a sezonní variabilita mohou také přispět k diagnóze.

Fyzikální vyšetření pomůže většinou pouze v případě akutních příznaků, kdy je slyšet typický poslechový nález obstrukčních fenoménů. Všímáme si i ostatních projevů alergie – stavu kůže, očních spojivek, nosní sliznice a nosní průchodnosti. Hodnotíme růst, vývoj a tvar hrudníku.

Funkční vyšetření plic je důležité pro diagnostiku, monitorování průběhu nemoci a efektu léčby. Normální plicní funkce nevylučují diagnózu astmatu. Spirometrii lze podle současných doporučení spolehlivě hodnotit od 4–7 let věku. Typickým příznakem obstrukce je snížení plicních funkcí (FEV₁, PEF a MEF25, 50) pod 80 % normy. Reverzibilitu obstrukce lze potvrdit bronchodilatačním testem – zlepšení FEV₁ o ≥ 12 % svědčí pro zvýšenou bronchiální hyperreaktivitu. K průkazu bronchiální hyperreaktivity (BHR) lze také provést bronchoprovokační testy (u dětí převážně fyzickou zátěží).

Měření oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) je přínosem pro diagnostiku, průkaz a monitorování eozinofilního zánětu dýchacích cest, ukazuje pravděpodobnost zlepšení na léčbě inhalačními kortikoidy (IKS).

Alergologické vyšetření provádíme pomocí kožních prick testů. Je možné i vyšetření specifických IgE. Vyšetření hodnot sérových imunoglobulinů (IgA, IgG, IgM a IgE) a eozinofilního katonického proteinu (ECP) nám dají informaci o stavu humorální imunity a aktivitě eozinofilního zánětu.

Otorinolaryngologické (ORL) vyšetření je v dětském věku nezbytné, hypertrofie adenoidní tkáně může být sama o sobě příčinou kašle.

Léčba astmatu⁸

K co nejúspěšnějšímu zvládnutí léčby je nutná včasná diagnóza astmatu.

Stupňovitý přístup farmakologické léčby je zaměřen na uvedení astmatu pod kontrolu a udržení tohoto stavu. Cílem péče o astma je zvládnutí a udržení klinických projevů pod kontrolou. Léčebná opatření zahrnují kromě farmakoterapie i eliminaci alergizujících látek a provokujících příčin a vytvoření edukačního programu pro nemocné a jejich rodiče.

Léky používané k terapii astmatu dělíme na dvě základní skupiny:

1. záchranné (úlevové),

2. preventivní – protizánětlivé (udržovací).

Hlavní změna v doporučeních GINA

pro mírné astma v roce 2021

Od roku 2019 GINA (Globální iniciativa pro astma) z bezpečnostních důvodů nedoporučuje zahájení léčby pouze pomocí krátkodobě působících beta₂-mimetik (SABA). Podle doporučení GINA mají být všichni dospělí a dospívající pacienti (od 12 let věku) s astmatem léčeni léky pro kontrolu astmatu obsahujícími IKS. Každý pacient s astmatem má mít inhalátor pro úlevu od příznaků.

Strategie léčby astmatu

Dospívající pacienti, nad 12 let věku

Aby bylo dosaženo nejlepších možných výsledků léčby, je nutné co nejdříve po diagnóze astmatu zahájit léčbu pomocí léků obsahujících IKS.

U většiny pacientů je možné zahájit udržovací léčbu astmatu buď nízkou dávkou kombinací IKS/formoterol podle potřeby (nebo nízkou dávkou IKS při každém užití SABA), nebo pravidelným denním užíváním nízké dávky IKS.

Jestliže se po většinu dní u pacientů vyskytují obtěžující příznaky nebo se kvůli astmatu budí jednou či víckrát týdně, je vhodné zvážit intenzifikaci léčby – zahájení na vyšší úrovni léčby (viz graf strategie léčby). V případě obtížně léčitelného astmatu (OLA) zvážit biologickou léčbu v příslušném centru. Je-li astma po dobu tří měsíců dobře kontrolováno, je vhodné zvážit snížení intenzity léčby.⁸ Schematicky je strategie léčby u těchto pacientů uvedena na obrázku 2.

Děti od 6 do 11 let věku

Základem preventivní (udržovací léčby) je i u pacientů ve věku od 6 do 11 let léčba IKS. V případě každodenních nebo častých nočních příznaků s buzením v důsledku astmatu a obstrukčního nálezu na plicních funkcích je vhodné zahájit léčbu (úroveň  4) pomocí střední dávky IKS/LABA (lon g-acting beta agonists – dlouhodobě působící beta-agonisté) nebo nízké dávky IKS/formoterol.

U pacientů majících denní (většinu dní v týdnu) nebo noční (1 a vícekrát týdně) příznaky (úroveň 3) zahajujeme léčbu nízkou dávkou IKS/LABA, velmi nízkou dávkou IKS/formoterol nebo střední dávkou IKS. Pokud mají děti symptomy více než 2× měsíčně (úroveň 2), je vhodné zahájit léčbu nízkou dávkou IKS, pokud méně, pak jsou podávány IKS vždy při potřebě SABA. Schematicky je strategie léčby u těchto pacientů uvedena na obrázku 3.

Děti ve věku 5 let a mladší

V případě, že epizody hvízdavého dýchání vyžadující SABA se vyskytují ≥ 3 za rok a jednoznačně neodpovídají diagnóze astmatu (úroveň 2), je vhodné zahájit léčbu nízkou dávkou IKS a léky ponechat na zkoušku po dobu 3 měsíců.

Pokud je potvrzena diagnóza astmatu nebo na léčbě nízkou dávkou IKS přetrvávají obtíže (úroveň 3), je vhodné dávku IKS zvýšit (zdvojnásobit). Když nedochází ke zlepšení ani na zdvojené dávce IKS (úroveň 4), pak je třeba dávku IKS zvýšit (až na čtyřnásobek), ev. přidat anti­leukotrieny (LTRA). Schematicky je strategie léčby u těchto pacientů uvedena na obrázku 4.

Před zahájením úvodní udržovací léčby je u pacientů všech věkových skupin důležité:

• Zaznamenat důkazy potvrzující diagnózu astmatu, je-li to možné.

• Zaznamenat kontrolu příznaků a rizikové faktory.

• Vyšetřit funkci plic, je-li to možné.

• Edukovat pacienta a rodiče, jak správně používat inhalátor a zkontrolovat techniku.

• Naplánovat kontrolní návštěvu.

Po zahájení úvodní preventivní léčby je pak s odstupem 2–3 měsíců nutné:

• Zhodnotit odpověď pacienta na léčbu (při potížích dříve).

• Je-li astma dobře kontrolováno po dobu tří měsíců, je vhodné zvážit snížení intenzity léčby.

Cyklus managementu astmatu pro prevenci exacerbací a kontrolu příznaků⁸

Management astmatu lze popsat jako kontinuální cyklus, v němž je pacient vyšetřen, je upravena léčba a zhodnocena odpověď na léčbu (Obr. 5).

Vyšetření pacienta s astmatem zahrnuje nejen kontrolu příznaků, ale také zhodnocení individuálních rizikových faktorů a komorbidit, které mohou přispívat k zátěži onemocněním a riziku špatných výsledků léčby nebo které mohou predikovat odpověď pacienta na léčbu. Dále je třeba stanovit cíle pacienta (případně rodičů dítěte s astmatem) spojené s léčbou astmatu.

Léčba zabraňující rozvoji exacerbací astmatu a kontrolující příznaky zahrnuje:

1. Farmakoterapii astmatu:

   – protizánětlivou (udržovací) léčbu, určenou na základě klinických potíží (úrovně) a věku pacienta,

   – úlevovou léčbu podle výše uvedených doporučení.

2. Léčbu upravitelných rizikových faktorů a komorbidit.

3. Užívání vhodných nefarmakologických možností léčby a strategií.

Je důležité, aby byl každý pacient (a rodiče) poučen o základních dovednostech a pokynech pro samostatnou péči o astma, mezi něž patří:

• informace o astmatu,

• dovednosti týkající se používání inhalátoru,

• dodržování léčby (adherence),

• písemný plán opatření při astmatu,

• selfmonitoring příznaků,

• pravidelné vyšetření lékařem.

Odpověď pacienta na léčbu má být hodnocena kdykoli při její změně. Má být zhodnocena kontrola příznaků, výskyt exacerbací, vedlejší účinky, funkce plic a spokojenost pacienta (a rodiče v případě dítěte s astmatem).

Akutní zhoršení astmatu (exacerbace)

Exacerbace astmatu je akutní nebo sub­akutní zhoršení příznaků a plicních funkcí oproti obvyklému stavu. V některých případech se může jednat o první projevy astmatu.

Management zhoršujícího se astmatu a exacerbací má být považován za kontinuální proces počínající selfmanagementem pacienta podle písemného plánu opatření, přes management závažnějších příznaků v primární péči až po návštěvu oddělení urgentního příjmu a hospitalizaci.

1. Selfmanagement exacerbace

Všichni pacienti by měli mít písemný plán opatření odpovídající jejich úrovni kontroly astmatu a zdravotní gramotnosti, aby věděli, jak rozpoznat a reagovat na zhoršující se příznaky astmatu.

Písemný plán opatření pro případ vzplanutí astmatu má obsahovat:

• obvyklou medikaci pacienta pro léčbu astmatu,

• kdy a jak zvyšovat medikaci a kdy začít podávat OKS,

• jak získat přístup k lékařské péči v případě, kdy příznaky na léčbu neodpovídají.

Plán opatření je založen především na příznacích. Pacienti, u nichž se příznaky zhoršují rychle, mají být poučeni o neprodleném vyhledání urgentní péče.

Změny medikace pro písemný plán v případě vzplanutí astmatu:

• Zvýšení frekvence užívání inhalační úlevové léčby (SABA nebo nízká dávka kombinace IKS/formoterol).

• Zvýšení udržovací léčby: rychlé zvýšení udržovací léčby v závislosti na běžné medikaci:

  – IKS: dávku zčtyřnásobit,

  – kombinace IKS/formoterol: dávky je třeba zvýšit až na čtyřnásobek,

  – kombinace IKS/jiný LABA: intenzifikace na vyšší dávku nebo zvážit přidání samostatného dávkovače IKS, aby bylo dosaženo čtyřnásobné dávky IKS.

• Perorální kortikoidy:

   – děti nad 12 let: Prednison 40 až 50 mg, obvykle po dobu 5–7 dní,

   – jinak děti: 1–2 mg/kg/den do maximální dávky 40 mg, obvykle po dobu 3–5 dní,

   – postupné snižování dávky není nezbytné, pokud byly OKS podávány po kratší dobu než 2 týdny.

2. Management exacerbace v primární nebo akutní péči

Algoritmus managementu exacerbace astmatu v primární péči je uveden na obrázku 6. Je nezbytné zhodnotit závažnost exacerbace při zahájení podávání SABA a kyslíku. Dále je nutné zhodnotit dušnost, frekvenci dechu, pulzu, saturaci kyslíkem a funkci plic (ev. PEF) a zkontrolovat případné známky anafylaxe.

Lékař též musí zvážit alternativní příčiny akutní dušnosti (např. dysfunkce horních dýchacích cest, vdechnutí cizího tělesa nebo pneumonie).

Pokud jsou přítomny známky závažné exacerbace je nezbytné zajistit neprodlený převoz do zařízení akutní péče. U těchto pacientů neprodleně zahájit léčbu opakovaným podáním SABA (obvykle pomocí pMDI a spaceru), časné podání OKS a kontrolovaný průtok kyslíku, je-li k dispozici. Pravidelně kontrolovat příznaky a saturaci a po jedné hodině stanovit funkce plic. Kyslík titrovat tak, aby byla udržena saturace v rozmezí 94–98 %.

V případě závažných exacerbací přidat ipratropium bromid a zvážit podání SABA v nebulizátoru. V zařízení akutní péče lze při neadekvátní odpovědi na intenzivní úvodní léčbu zvážit intravenózní podání síranu hořečnatého.

3. Hodnocení odpovědi

Pacienty v průběhu léčby je třeba pečlivě a často kontrolovat a podle odpovědi titrovat léčbu. Zhoršují-li se příznaky nebo nedostaví-li se odpověď, je nutné přeložit pacienta do zařízení s vyšší úrovní péče. Na základě klinického stavu, plicních funkcí, odpovědi na  léčbu, minulé historie exacerbací a schopnosti pacienta léčit příznaky v domácím prostředí rozhodnout o nutnosti hospitalizace.

Před propuštěním pacienta připravit následnou léčbu. Ve zvýšených dávkách udržovací léčby je třeba pokračovat po dobu 2 až 4 týdnů a úlevovou medikaci snížit na podávání v případě potřeby. Zkontrolovat inhalační techniku a dodržování léčby. Pacientovi poskytnout písemný průběžný plán opatření pro případ zhoršení astmatu. Naplánovat brzkou kontrolu v průběhu 2 až 7 dní podle závažnosti exacerbace astmatu.

4. Kontrola po exacerbaci

Exacerbace astmatu často představují selhání léčby chronického astmatu a můžeme je chápat jako příležitost ke kontrole managementu astmatu pacienta. Všechny pacienty musí lékař pravidelně sledovat, dokud se příznaky a funkce plic nevrátí do normy.

Zkontrolovat:

• Zda pacient/rodiče chápou příčinu exacerbace.

• Přítomnost upravitelných rizikových faktorů exacerbace (spouštěče).

• Pochopení účelu užívání léků a dovedností používání inhalačních systémů. Dodržování léčby pomocí IKS a OKS může po propuštění pacienta rychle poklesnout.

• Písemný plán opatření pro případ vzplanutí astmatu.