Vitamin D v dětském věku

Souhrn

Jako vitaminy tradičně označujeme látky nezbytné pro bezchybné fungování lidského těla, které si však tělo samo nedokáže vytvořit, a je tak závislé na jejich přiměřené dodávce ze zevního prostředí. Od roku 1922 se mezi ně počítá i látka s antirachitickými účinky nazvaná vitamin D. V dnešní době to vitamin D už tak snadné nemá. Jeho postavení vitaminu bylo dalšími objevy otřeseno, a ačkoliv ho stále oficiálně počítáme mezi vitaminy, jeho skutečné místo je někde na rozhraní mezi hormony a vitaminy.

Ukázalo se totiž, že v kůži vzniká až 90 % potřebného vitaminu D. K jeho tvorbě je však nezbytné dostatečné ozáření kůže slunečním zářením, respektive osvit UVB složkou záření v rozmezí vlnových délek 230 až 313 nm. Pozice sloučeniny, kterou je tělu nezbytně nutné dodávat v potravě, tak sice dostává obrazně řečeno na frak, ale důležitá podmínka dostatečného slunečního osvitu vrací původní koncept vitaminu do hry. Dostatečný osvit slunečními paprsky totiž není až tak samozřejmý, jak by se mohlo zdát. Svou roli hraje nejen doba slunečního záření během dne, ale i úhel dopadajících paprsků. Z toho tedy plynou výrazné regionální rozdíly, dané naší polohou vůči rovníku, tedy zeměpisnou šířkou. Ta ovlivňuje nejen délku slunečního záření během dne, ale i již zmíněný úhel dopadu paprsků na kůži, jenž má vliv na hloubku průniku dostatečného množství fotonů do epidermis, a tedy i kvantitu fotochemické reakce. Podle různých zdrojů se udává různá zeměpisná šířka, která má být zárukou dostatečné tvorby vitaminu D v kůži, ale nejčastěji je za tuto hranici považována 37. rovnoběžka. Se vzrůstající vzdáleností na sever a na jih od této hranice je tedy obyvatelstvo více závislé na příjmu vitaminu D v potravě. V tomto ohledu představují extrémní případ obyvatelé oblastí v blízkosti polárního kruhu, tedy Eskymáci, Inuité, Laponci a jiné národy žijící v ex trémních podmínkách. U těchto populací je z dosud uvedených důvodů křivice stále přítomným problémem. V našich podmínkách (Praha má polohu 50.0835494N, 14.4341414E) je sice situace o poznání lepší, ale přesto v období od října do dubna je náš příjem vitaminu D prostřednictvím slunečního záření nedostatečný.

Vitamin D v potravě

V tomto období musíme spoléhat na příjem vitaminu D v potravě. Ani v tomto ohledu není situace zcela jednoduchá. Vitamin D je obsažen především v tučných mořských rybách, vejcích, játrech a mléce, tedy v živočišné potravě ve formě cholekalciferolu (Tab. 1). V rostlinné potravě pak máme chudší zdroje ergokalciferolu (vitamin D₂) v kvasnicích, mořských řasách a houbách. Je tedy zřejmé, že osoby s jednostranně zaměřeným jídelníčkem (především omezující živočišnou potravu) obtížně dosáhnou potřebného příjmu v potravě.

Z okolností vzniku vitaminu D v kůži a jeho příjmu potravou lze tedy přímo odvodit skupiny obyvatel ČR (nebo evropského kontinentu), které ohrožuje jeho nedostatek (Tab. 2). Naštěstí si organismus dokáže během letního období vytvořit jakousi zásobu v tukové tkáni, která je schopna tlumit výkyvy v příjmu vitaminu D slunečním zářením nebo potravou. Lipofilní molekula vitaminu D snadno proniká kompartmenty lidského těla a v tukové tkáni se relativně koncentruje. Protože v krevním oběhu se vyskytuje převážně ve vazbě na albumin, specifický protein vázající kalciferoly a další proteiny, a volný vitamin D je séru v nízké koncentraci, je rovnováha distribuce výrazně ve prospěch tukové tkáně. Tato výhoda umožňující tvořit tělu zá sobu vitaminu D se však také může v dnešní době obrátit proti osobám s nad­váhou. Jejich zbytnělá tuková tkáň totiž vyžaduje násobně vyšší dávky vitaminu D k dostatečné saturaci organismu.

Z tabulky 2 je zřejmé, že dostatečný příjem vitaminu D v naší zemi není vůbec samozřejmý. Tuto domněnku také potvrzují některé studie, jako například v roce 2015 publikovaná studie zaměřená na české děti. Její výsledky v tabulce 3 vypovídají zcela jasně o nedostatečné saturaci českých dětí vitaminem D. A protože ostatní příčiny zřejmě nenarůstají, způsobuje tento nepříznivý trend velmi pravděpodobně špatný životní styl českých dětí s nedostatkem pobytu venku a omezeným pohybem.

Dostatečným příjmem, respektive tvorbou vitaminu D to však teprve začíná. Jak už bylo řečeno v úvodu, považujeme v dnešní době vitamin D částečně také za hormon. K tomu nás vede především jeho cesta v těle a princip jeho působení.

Působení vitaminu D

Po vstřebání podstoupí cholekalciferol nejprve hydroxylaci na 25. uhlíku v játrech a posléze ještě druhou hydroxylaci na 1. uhlíku v ledvině. Zatímco hydroxylace v játrech je regulována jen nabídkou substrátu a výsledný 25-hydroxy-vitamin  D s dlouhým poločasem biodegradace funguje jako zásobárna vitaminu D, výsledkem druhé hydroxylace v ledvině je kalcitriol s velmi krátkým poločasem biodegradace, ale nejsilnějším působením v těle.

Působení vitaminu D může být zprostředkováno specifickým receptorem v buněčné membráně, takové působení označujeme jako negenomické. Genomické účinky jsou zprostředkovány jaderným receptorem společně s kofaktory. Tento komplex pak ovlivňuje aktivitu RNA polymerázy, a tak působí změny v transkripci a translaci, jinými slovy ve tvorbě proteinů v buňce.

Nejdéle známé účinky vitaminu D jsou spojeny s regulací kalcemie a osifikací kostí. Tohoto antirachitického účinku vitamin D dosahuje stimulací absorpce vápníku ze střeva, zvýšeným zpětným vstřebáváním z primární moči v ledvině a stimulací růstu a osifikace kostí. Tím současně významně ovlivňuje kalcemii. Všechny tyto děje působí v součinnosti s ostatními regulátory kalcemie v rámci složitých zpětnovazebných regulačních mechanismů. Jen na okraj zmíníme nejvýznamnější z nich, a to parathormon, kalcitonin a fosfatonin (FDF23). Tyto hormony regulují nejen homeostázu vápníku, ale i metabolismus a působení vitaminu D. Významný regulační vliv na vitamin D má také vlastní hladina vápníku v séru.

V posledních desítkách let se seznamujeme i s jinými účinky vitaminu D než těmi vážícími se k homeostáze vápníku. Z toho důvodu označujeme tyto nově objevené účinky vitaminu D jako mimokostní. V současné době máme prokázanou přítomnost receptoru pro vitamin D v buněčné membráně 35 typů buněk, resp. tkání. Současně byla také v mnoha tkáních prokázána přítomnost 1,25-hydroxylázy, zajišťující poslední stupeň syntézy kalcitriolu. V mnoha tkáních tak může lokálně vznikat ze široce dostupného 25-hydroxycholekalciferolu (kalcidiolu) účinný kalcitriol. Ten může tedy hned po svém vzniku působit prostřednictvím současně přítomného receptoru pro vitamin D. Celý proces tak splňuje kritéria parakrinního či dokonce autokrinního působení. Mezi prvními byl objeven vliv vitaminu D na růst a proliferaci keratinocytů, a již je využíván v léčbě psoriázy. Z mnoha dalších nových účinků vitaminu D je možné jmenovat působení na ostrůvkové buňky pankreatu, endoteliální buňky a buňky hladké svaloviny cév, buňky prostaty, kostní dřeně, placenty, dělohy, epifyzární růstové ploténky, prsní žlázy a další. Nás jako dětské lékaře nejvíce zajímají kromě již jmenovaných také neurony a buňky neuroglie, a především imunokompetentní buňky a buňky prezentující antigen. Imuno­modulační vlivy vitaminu D ostatně přitáhly pozornost nejen odborné, ale i laické veřejnosti v souvislosti s prevencí a léčbou nemocných s COVID-19. Vlivy na různé populace lymfocytů, makrofágů a jiných imunokompetentních buněk lze shrnout tak, že kalcitriol tlumí reakce na nejednoznačné signály, a umožňuje tedy přesnější zacílení imunitního systému. Současně stimuluje imunitní reakci vůči jednoznačným cílům, kterou tak činí důraznější a efektivnější. Ostatně potvrzení imunomodulačního působení vitaminu D nám poskytuje také lidové rčení: „Kam nechodí slunce, tam chodí lékař.“

Suplementace vitaminu D

V uplynulých měsících se zejména sociální sítě hemžily a stále hemží zaručenými radami, jak předejít onemocnění COVID-19 díky masivní suplementaci vitaminem D. Tato rada sice má reálný základ, ale vcelku je velmi podobná všem ostatním „zaručeným“ receptům, jak se před záludnou infekcí ochránit. Při suplementaci vitaminem D je nutné, stejně jako u všech ostatních vitaminů rozpustných v tucích, myslet také na riziko předávkování a dlouhodobě nepřekračovat doporučené dávky. Také je  vhodné současně s vitaminem D mys let i na dostatečný příjem vápníku (Tab. 4). Při doporučení suplementace vitaminem D nesmíme rovněž zapomínat na rizikové skupiny, které může ne­uvážené podávání vyšších dávek vitaminu D po delší dobu poškodit. Jde zejména o nemocné s granulomatózními procesy – tuberkulózou, sarkoidózou, histiocytózou a některými lymfomy. Důvodem je zvýšená aktivita 1,25-hydroxylázy a z ní plynoucí zvýšená až nekontrolovatelná tvorba kalcitriolu.

Prakticky všechna doporučení také uvažují nad strategií suplementace v závislosti na hladině vitaminu D v séru. Tedy zda vyšetřovat hladinu vitaminu D a při které hladině indikovat jaké léčebné opatření. České národní doporučení pracuje s hladinami uvedenými v tabul­ce  5, hodnoty jsou však vztaženy primárně 
ke kalcium-fosfátovému metabolismu. Pro extraskeletální účinky vitaminu D považujeme za dostatečnou hladinu 50–75 nmol/l. Přitom však musíme počítat i se sezonním kolísáním hladiny (v létě a na podzim vyšší, na jaře nižší).

Ze suplementace kojenců jsou praktičtí lékaři zvyklí podávat vitamin D v dávce 500 IU denně bez kontroly kalcidiolemie nebo kalcemie. Za určitých podmínek lze v suplementaci pokračovat stejným způsobem i ve vyšším věku, ale při dlouhodobém podávání, onemocnění ledvin či jater nebo překračování doporučených dávek (a to zejména v potravinových doplňcích) je vhodná pravidelná kontrola hladiny kalcidiolemie v séru. Za rutinní v tomto případě považujeme stanovení vápníku, fosforu a alkalické fosfatázy v séru. Při pochybnostech doplňujeme ještě parathormon.

Závěr

V běžné praxi PLDD zvažujeme indikaci k podávání vitaminu D u často nemocných dětí, dětí s poruchou růstu, autoimunitními chorobami, poruchami psychomotorického vývoje a také u dětí podezřelých z nedostatku vitaminu D. Jakkoliv je často nutné využít medikamentózní suplementaci, v praxi se spíše snažíme v první řadě doporučit úpravu životního stylu, který by zvýšil fyzickou aktivitu dítěte a podíl času tráveného v přírodě s dostatečným slunečním osvitem. Nezanedbatelný vliv hraje také správná skladba a pestrost stravy dítěte. Dietní doporučení nám trochu zjednodušuje suplementace některých potravin vitaminem D, příkladně mléka a mléčných výrobků.