Přerušení léčby vede k progresi chronického žilního onemocnění

Souhrn

Vzhledem k negativnímu dopadu na kvalitu života pacientů s chronickým žilním onemocněním (chronic venous disease, CVD) je patofyziologie tohoto onemocnění nadále v centru zájmu mnoha vědců. Dnes víme, že žilní onemocnění je soubor současně probíhajících dějů, které bychom neměli vnímat izolovaně. Vlivem genetické predispozice, těhotenství a počtu gravidit, obezity, snížené mobility, prodělané trombózy a dalších vnějších i vnitřních faktorů dochází k rozvoji žilní hypertenze. Narušení krevního průtoku vede k aktivaci leukocytů a expresi adhezivních molekul, poškození glykokalyxu, degranulaci leukocytů a k vyplavení zánětlivých mediátorů, což způsobuje poškození žilní stěny a chlopní. V důsledku chronického zánětu a mnoha dalších dějů odehrávajících se v žilních stěnách dochází k patologickým změnám v oblasti hladké svaloviny žilní stěny, elastických a kolagenních vláknech, k produkci vazodilatačních a protrombotických faktorů.

Rozpoznání příznaků prvních stadií CVD, a zejména zahájení včasné léčby, je klíčové pro prognózu tohoto onemocnění. Základem léčby CVD jsou konzervativní a cévně-chirurgické metody. Je důležité si uvědomit a pa­cienta poučit o tom, že chirurgické me tody neřeší příčinu CVD. Z toho vyplývají celoživotní doporučení, která by měl pacient nejen po zákroku na žílách dodržovat jako prevenci recidivy varixů a projevů chronické žilní insuficience. Dodržování těchto doporučení bývá pro pa­cienty častokrát velmi náročné, a to má za následek zhoršení jejich subjektivních obtíží v průběhu několika let.

Kazuistika

Pacientka paní Lenka (nar. 1973) byla poprvé vyšetřena v kožní ambulanci v roce 2014 (Obr. 1). Jednalo se o otok, bolestivost a varixy na pravé dolní končetině.

Z anamnézy

Pacientka má substituční léčbu ty­reopatie, artrózu II. stupně kolenních a ra menních kloubů, polytopní vertebrogenní algický syndrom (VAS) na podkladě degenerativních změn, recidivující herpes simplex. Dlouhodobě má obezitu III. stupně, na odborném vyšetření nebyla. V roce 1991 prodělala apendektomii, o čtyři roky později ovarektomii. Od roku 2004 je dispenzarizována na revmatologii po splenektomii a pro leukoklastickou vaskulitidu.

V současné době užívá Detralex cps., Euthyrox tbl. a Godasal tbl. V minulosti měla alergickou reakci po tetracyklinu a bodnutí vosou, má intoleranci lepku.

Anamnéza ve vztahu k CVD a rizikové faktory

Pacientka pracuje mnoho let jako úřednice, většinu času sedí. Denně vykouří 8–10 cigaret. Oba rodiče měli křečové žíly. Nikdy neprodělala trombózu, erysipel ani zánět žil. V dětství pravidelně sportovala. Od 15 let pozorovala vznik mikrovarixů, ale větší obtíže ve smyslu bolestí a pocitu těžkých nohou dolních končetin se objevily až v období těhotenství. Další symptomy jako neklidné nohy, otoky, křeče, pálení a svědění kůže se přidaly při následném vysokoškolském studiu, které probíhalo dálkově při zaměstnání. Toto období vyžadovalo delší sezení. Na pravé dolní končetině (PDK) se postupem času vytvořily varixy, otok přetrvával v průběhu celého dne. Z časových důvodů pacientka vyšetření u praktického lékaře nebo specialisty odkládala. Úlevu přinášela studená sprcha a elevace končetin. V roce 2014 po návratu z dovolené vyhledala kvůli otoku PDK naši specializovanou ambulanci a byla ihned odeslána na ultrazvukové vyšetření a za cévním chirurgem. Vyšetření u cévního chirurga prokázalo v oblasti safeno-femorální junkce reflux, dilataci vena saphena magna (VSM), vlevo malý reflux a také dilataci VSM. Trombóza byla vyloučena. Po tomto vyšetření byla u pacientky v poměrně krátkém období realizována endovenózní laserová ablace s flebektomií na PDK. V následném období byla provedena kapalinová sklerotizace menších mikrovarixů.

Pooperační průběh a současnost

Paní Lenka se několik týdnů po operaci snažila dodržovat všechna doporučení, nosit kompresivní punčochy a pravidelně užívala léky. Byť ji trápila vyšší hmotnost, její BMI se pohyboval v oblasti vysoké nadváhy, vzhledem ke svému pracovnímu vytížení a dlouhému dojíždění do práce nebyla schopna se na tuto oblast zaměřit. Sportovní aktivity přicházely v úvahu pouze o víkendu, kdy se ale věnovala domácnosti a rodině. V letních měsících pro ni bylo nošení kompresivních punčoch nepříjemné, častokrát nesnesitelné a nepohodlné. Občasné otoky dolních končetin komplikovaly jejich navlékání. Pacientka si nenastavila ani ranní rituál, který by vedl k pravidelnému užívání doporučeného léku MPFF (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce). Venofarmakum užívala pouze při obtížích, které se při nenošení komprese postupně prohlubovaly a jejich přetrvávání se prodlužovalo. Největší problém pro pacientku byl v zajišťování předpisu na lék (v tom období ještě nebyl k dispozici e-recept) a nutnost pravidelných kontrol u praktického lékaře nebo specialisty, které z časových důvodů pacientka vynechávala. K vyšetření u praktického lékaře se dostavila zhruba 6 let po operaci varixů z důvodu zhoršených symptomů a projevů CVD, a to zejména bolesti a perimaleolárního otoku na pravé dolní končetině, nočním křečím a zhoršujícím se pocitům těžkých nohou v průběhu dne. Všimla si také přibývajících kožních změn ve smyslu hyperpigmentací a shluků drobných žilek (Obr. 2).

Obecně o adherenci k léčbě

Pacientka není výjimečný případ. Podle průzkumu z roku 2014,¹ který ve svém článku uvádí Suchopár a kolektiv autorů, je adherence pacientů ke kompresivní terapii mnohem nižší než k systémové léčbě. Realizovaná průřezová observační retrospektivní studie Hodnocení péče o nemocné s chronickým žilním onemocněním v podmínkách běžné klinické praxe měla za cíl identifikovat zdravotní péči o nemocné s CVD v primární péči a zjistit adherenci pacientů k této léčbě. Do výzkumu se zapojilo téměř 300 praktických lékařů, kteří v průběhu dvou měsíců vyplnili údaje bezmála o osmi tisících pacientech, kteří splňovali vstupní kritéria. Ze shromážděných dat vyplynulo, že tříměsíční komplexní terapie CVD (komprese, venofarmakum, dodržování režimových opatření) vedla ke statisticky významnému ústupu obtíží pacientů. Ovšem předepsanou kompresi nosilo pouze 30 % pacientů. Nejvyšší adherenci měli pacienti k systémové terapii, a to téměř v 90 %. Některá doporučení týkající se změny životního stylu a úpravy životosprávy byla u mnoha pacientů nepopulární a pro některé z nich byla těžko realizovatelná kvůli nedostatku času nebo náročnosti doporučených opatření. Zejména pokud se jednalo o redukci nad­váhy nebo zařazení vhodných a pravidelných sportovních aktivit.

Od praktického lékaře, přes angiologa k chirurgovi

Vzhledem ke zvyšující se intenzitě obtíží byla pacientce doporučena precizní komprese, pravidelné užívání MPFF, častá elevace končetin, nejlépe každodenní chůze, a především redukce nadváhy. Z ambulance praktického lékaře byla paní Lenka odeslána do kožní a angiologické ambulance. Ultrazvukové vyšetření potvrdilo recidivu mimokmenových varikozit, volně průchodný hluboký žilní systém, bez průkazu flebotrombózy, insuficienci safeno-femorální junkce a také mírnou dilataci velké safény s několika epifasciálními přítoky. Podle klasifikace CEAP se jedná o chronickou žilní insuficienci, stadium C3–C4. S tímto nálezem, recidiva po operaci va rixů, byla pacientka odeslána ke konzultaci do ambulance cévního chirurga. Ten doporučil v blízké budoucnosti možnost invazivního postupu, a to pěnovou sklerotizaci pod sonografickou navigací. Paralelně proběhlo vyšetření v kožní ambulanci ohledně typických kožních projevů – suchost až pálení kůže, interdigitální mykóza, onychomykóza, hyperpigmentace, kde byla zavedena adekvátní lokální terapie.

U pacientky byl ve všech ambulancích kladen důraz na pravidelnou fyzickou aktivitu, redukci hmotnosti pod odborným dohledem, vyvarování se dlouhého sezení nebo stání a pobytu v teple, důsledné každodenní nošení kompresivních punčoch II. kompresivní třídy, a to v kombinaci s účinným venofarmakem (mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakcí v dávce 2 tbl. denně). Tento lék byl zvolen z důvodu klinicky prokázaných účinků na všechny zmiňované symptomy pacientky, pro svůj účinek na makro- i mikrocirkulaci a významné snížení zánětu v oblasti žilní stěny. V současné době patří MPFF mezi nejlépe prozkoumaná venofarmaka s jednoznačně doloženou účinností v léčbě všech stadií CVD, včetně léčby bércových vředů.^2,3,4

Paní Lenka patří do skupiny pacientů, u kterých se po operačním výkonu po několika letech objevila recidiva. O tomto se ve své studii zmiňuje i doktor Kostas⁵: „U přibližně poloviny ze sledované skupiny pacientů s unilaterálními varikozitami se CVD vyvinulo v kontralaterální původně asymptomatické končetině za pět let. Progrese CVD spočívala ve vývoji refluxu a klinickém zhoršení postižených končetin. Obezita, ortostatismus a nenošení komprese byly rizikové faktory, které vedly k progresi CVD.“ Výsledky dalších studií naznačují, že přibližně třetina až polovina pacientů s CVD vykazuje progresi choroby během 10letého období.

Závěr

Pokud vycházím ze své dosavadní ambulantní praxe, paní Lenka by se dala zařadit do skupiny pacientů s onemocněním žil, pro které je typické bagatelizování obtíží, oddalování vyšetření u praktického lékaře nebo specialisty a celkově podceňování progrese tohoto chronického celoživotního onemocnění. Po vyřešení akutních problémů a operaci varixů v roce 2014 došlo k úlevě a následně k postupnému nedodržování doporučené komplexní léčby. Vzhledem k tomuto méně zodpovědnému přístupu není překvapením recidiva varixů v průběhu zhruba šesti let, a tedy zhoršení stadia CVD podle klasifikace CEAP z třídy C2 na třídu C3–C4.

Nejen z mých dosavadních klinických zkušeností vyplývá nutnost časného zahájení léčby CVD. A to již od stadia C0s, ve kterém se objevují symptomy jako bolesti nohou, noční křeče, přechodné otoky v oblasti kotníků, pocity těžkých nohou, tranzitorní reflux a další, ale ještě chybí objektivní známky žilního onemocnění. Systematické, a hlavně včasné užívání venoaktivního léku může prokazatelně zpomalit progresi CVD. Na tomto místě je vhodné zdůraznit, že podle mezinárodních i nejnovějších národních doporučení má nejvyšší míru doporučení k řešení všech klíčových symptomů a klinických příznaků ve všech stadiích CVD (C0–C6) pouze mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce MPFF (Tab. 1)^2,3.

Zásadní je také dostatečná edukace pacientů o významu kompresivní terapie a motivování pacientů k dodržování režimových opatření. Účinnost léčby chronického žilního onemocnění je zcela závislá na perfektní compliance pacientů ke všem doporučeným postupům, které eliminují nebo snižují rizikové faktory vzniku chronického žilního onemocnění.