Bolest kyčlí u dospělých: hodnocení a diferenciální diagnostika

Souhrn

Za článkem následuje komentář

Dospělí často navštěvují svého praktické lékaře s bolestí kyčle a diagnostika příčiny je důležitá pro předepisování účinné léčby. Bolest kyčle je obvykle lokalizována na přední ploše kyčle, na boku (laterální) nebo zezadu (oblast hýždě). Bolest na přední straně kyčle zahrnuje bolest přenesenou z intraabdominální oblasti nebo z intrapelvické příčiny, bolesti extraartikulární etiologie, jako jsou poranění kyčle, a bolesti intraartikulární etiologie. Intraartikulární bolest je často způsobena labrální trhlinou nebo femoroacetabulárním impingementem u mladších dospělých či osteoartrózou u starších dospělých. Laterální bolest kyčle je nejčastěji způsobena syndromem větší trochanterické bolesti, který zahrnuje gluteální tendinopatii nebo trhlinu, burzitidu a tření tractus iliotibialis. Zadní bolest kyčle zahrnuje přenesenou bolest z příčin, jakými jsou bederní spinální patologie, hluboký hýžďový syndrom s útlakem sedacího nervu, ischiofemorální impingement syndrom a tendinopatie hamstringů. Kromě anamnézy a lékařského vyšetření může být pro konečnou diagnózu nutné radiografické vyšetření, ultra­sonografie nebo magnetická rezonance. Rentgenový snímek kyčle a pánve by měl být prvotní zobrazovací metodou. Ultrazvukem naváděné anestetické injekce mohou pomoci při diagnostice intraartikulární příčiny bolesti. Vzhledem k tomu, že femoroacetabulární impingement, labrální trhliny a trhliny šlachy gluteus medius lze obvykle dobře chirurgicky léčit, mohou složitější zobrazovací metody a včasné doporučení ke specialistovi zlepšit výsledky.

Bolest kyčle je běžná u dospělých všech věkových kategorií a úrovní tělesné aktivity. U dospělých fotbalistů představují zranění kyčle a třísel 28 % až 45 % všech zranění u žen a 49 % až 55 % u mužů.¹ Prevalence CAM deformity (deformace hlavice stehenní kosti) se vyskytuje u 41 % neprofesionálních mužských fotbalistů a u 17 % nesportujících mužů.² U dospělých starších 45 let má 6,7 % až 9,7 % osteo­artrózu kyčle a u jednoho ze čtyř do spělých se během života vyvine sympto­matická osteoartróza kyčle.³ Ve Spojených státech v roce 2009 představovaly náhrady kyčelního kloubu náklady na zdravotní péči ve výši 13,7 miliardy dolarů.³

Jak hodnotit bolest kyčle

Bolest kyčle je často lokalizována na jednu ze tří oblastí: přední, boční nebo zadní.⁴ Cílená anamnéza a lékařské vyšetření mohou pomoci rozlišit příčiny bolesti kyčle (Tab. 1).^2–20 Diagnostika příčiny bolesti kyčle je důležitá pro předepisování účinné terapie.

Anamnéza by měla zahrnovat osobní anamnézu vývojové dysplazie kyčle, skluzu femorální epifýzy, sportovních aktivit a zranění, rodinnou anamnézu problémů s kyčlí, umístění a kvalitu bolesti, faktory, které zhoršují a zmírňují potíže, a mechanické příznaky.^4,8 Fyzické vyšetření by mělo zahrnovat analýzu chůze se zvláštním důrazem na antalgickou nebo Trendelenburgovu chůzi, vyhodnocení rozsahu pohybu v kyčelním kloubu a související bolesti, silové testování svalů překrývajících kyčelní kloub, palpaci bolestivé oblasti a speciální testy.

Pokud je při vyšetření pacienta s nediferencovanou chronickou bolestí kyčle prováděno zobrazování, prvotní zobrazovací metodou je obvykle předozadní rtg projekce kyčle a pánve vestoje.^4,21 Magnetická rezonance (MR) nebo ultrasonografie mohou být užitečné při diagnostice v závislosti na anamnéze a nálezech lékařského vyšetření.^21–23

Bolesti na přední straně kyčelního kloubu

Intraartikulární bolest kyčle se projevuje převážně vpředu.^4,5 U mladých dospělých vyžaduje přední bolest kyčle nebo třísla, která se zhoršuje flexí či rotací kyčle, vyšetření intraartikulárních patologií. Namáhání kyčle, trhliny a avulzní zlomeniny mohou způsobit bolest kyčle, přičemž anamnéza pacienta často zahrnuje sportovní nebo traumatickou událost odpovídající poranění flexorů.⁵ Vzhledem k tomu, že přenesená bolest na základě intraabdominálních problémů se může projevit jako bolest v přední části kyčle, mělo by být vyšetřeno břicho na gastrointestinální příčiny bolesti, jako jsou rezistence, apendicitida, kýla, nebo bolest pocházející z močového měchýře či ženského reprodukčního systému (např. z vaječníkových cyst).^4,6

Femoroacetabulární impingement

Femoroacetabulární impingement je jednou z nejčastějších příčin bolesti kyčle u mladých dospělých.²⁴ Může být způsoben deformací chrupavky s výrůstky kostní tkáně na hlavici a krčku femuru a deformací acetabula „pincer“ typu (přílišné překrytí femorální hlavice) nebo obojím (Obr. 1). Femoroacetabulární impingement má často postupný nástup bez specifického zranění. Obvykle se projevuje dříve onemocněním s menšími kostními změnami u sportovců než u nesportujících. Působí potíže sportovcům, jejichž aktivity vyžadují hyperflexi a široký rozsah pohybu v kyčelním kloubu.^2,5,9 Pozitivní výsledky FABER a FADDIR testů (Obr. 2 a 3) svědčí o intraartikulární patologii kyčle.^4,7

K diagnostice femoroacetabulárního impingementu se používá radiografie, i když preferované radiografické pohledy se mohou lišit. Anteroposteriorní rtg pánve vestoje mohou být nejužitečnější pro diagnostiku pincer deformity,²⁶ zatímco Meyerovo laterální a 90stupňové Dunnovo zobrazení může být nejlepší pro vizualizaci CAM deformace.²⁷

Labrální trhlina

U pacientů s labrální trhlinou se objevuje bolest v přední části kyčle a v anamnéze se vyskytuje sportovní nebo trau matické zranění. Může být také spojeno s opakujícími se pohyby. Labrální trhliny mohou způsobit praskavý, skřípavý nebo klapavý zvuk ve spojitosti s aktivitami, jako je tanec, gymnastika, hokej, basketbal a fotbal.^2,5,9 Fyzické vyšetření na labrální trhlinu by mělo zahrnovat test vnitřní rotace a testy vnější rotace, abdukce a flexe.⁷

Rentgenové vyšetření vestoje by mělo být prvotní zobrazovací metodou.²⁴ Dříve byla diagnostickým standardem pro labrální trhliny artrografie s magnetickou rezonancí (1,5 tesla [T]) s injekcí gadolinia do kyčle. S nedávným pokrokem ve 3-T MR a specializovanými protokoly onemocnění kyčle je však nekontrastní 3-T MR stejně citlivá a specifická jako magnetická rezonance s artrografií a nevyžaduje postup s kontrastní látkou.^22,23 Lékaři by se měli poradit o nejvhodnějším způsobu zobrazení s místním radiologem.

Labrální trhlina a femoroacetabulární impingement jsou časté komorbidní stavy u mladých aktivních pacientů. U sportovců s větší pravděpodobností vyžadují chirurgický zákrok, zejména u pacientů s oběma stavy.⁹

Únavová zlomenina krčku femuru

Únavové zlomeniny femorálního krčku jsou obvykle spojeny s přetížením a mohou být také spojeny s energetickou nerovnováhou u sportovců. Únavové zlomeniny stehenních krčků jsou častější u žen než u mužů, ale neměly by být vyloučeny u mužů s anamnézou přetěžování.¹⁰ Na počátku onemocnění nejsou únavové zlomeniny obvykle viditelné na rentgenu, a proto je pro konečnou diagnózu nutná magnetická rezonance. Včasná diagnóza únavové zlomeniny stehenního krčku je důležitá, protože může dojít ke konverzi na úplnou zlomeninu.^5,28

Avaskulární nekróza

Avaskulární nekróza femorální hlavy se nejčastěji projevuje u dospělých ve středním věku. Rizikové faktory zahrnují užívání alkoholu, kouření, systémové užívání kortikoidů, hemoglobinopatie, chemoterapii, metabolický syndrom a obezitu. Včasné odhalení avaskulární nekrózy může ušetřit klouby, ale žádný nález z fyzikálního vyšetření není pro tuto diagnózu specifický.¹¹ Onemocnění v pozdním stadiu může být viditelné na rentgenu, ale dřívější diagnóza často vyžaduje MR nebo CT.^12,21

Osteoartróza

U starších dospělých je nejčastější příčinou bolesti kyčle osteoartróza femoro­acetabulárního kloubu.³ Může vést k významné nemocnosti a snížení fyzické aktivity. Osteoartróza kyčle má obvykle postupný nástup, ale někteří pacienti si vybavují specifické zranění nebo pád. Pacienti s tímto onemocněním mohou mít bolesti při dlouhodobém sezení a chůzi, mohou mít antalgickou chůzi. Fyzické vyšetřovací manévry, jako je flexe a vnitřní a vnější rotace, mohou způsobovat bolest a rozsah pohybu může být snížen.^4,6

Předozadní rentgenografie pánve vestoje je radiologickým zobrazením první volby a ukáže zúžení kloubního prostoru a tvorbu osteofytů. Přítomnost těchto nálezů však ne vždy koreluje se závažností příznaků.^7,13,29 Pod ultrazvukem provedená anestetická injekce do kyčelního kloubu může pomoci odlišit intraartikulární příčinu od bolesti z jiných příčin (např. bederní páteře či mimoartikulární bolest) a injekce kortikoidů může být terapeutická pro intraartikulární bolest.³⁰

Zlomeniny kyčle

Zlomeniny kyčle jsou častější u starších dospělých, mnohdy se objevují po pádu nebo jiném traumatu anebo mohou být spojeny s osteoporózou. Fyzikální vyšetření obvykle odhalí neschopnost chodit po postižené končetině a zkrácenou, externě rotovanou, odchýlenou nohu v poloze na zádech.¹⁴ Většina zlomenin kyčle je viditelná na rentgenu a vyžaduje chirurgickou fixaci.⁴

Bolesti na laterální straně kyčle

Nejčastější příčinou bolesti na laterální straně kyčle je syndrom větší trochanterické bolesti (dříve nazývaný trochanterická burzitida).¹⁵ Ačkoli tento syndrom může být spojen s burzitidou, dnes se považuje za častější gluteální tendinopatie nebo trhlina.^16,31

Tření iliotibiálního traktu a vnější lupavá kyčel (coxa saltans externa) mohou též přispět k syndromu větší trochanterické bolesti.¹⁵

Syndrom bolesti nad velkým trochanterem se projevuje jako bolest na laterální straně kyčle zhoršená chůzí nebo jinými fyzickými aktivitami, sezením po dlouhou dobu a spánkem na postižené kyčli. Nejčastěji postihuje ženy ve věku 40 až 60 let.¹⁶ Obvykle to není následek poranění. Pacient může mít Trendelenburgovu chůzi nebo pozitivní nálezy v Trendelenburgově testu nebo v odporovém testu vnější rotace (Obr. 4).^7,16

Pokud se potíže pacienta se syndromem bolesti v oblasti velkého trochanteru nezlepší po užívání protizánětlivých léků a fyzikální terapii, je třeba zvážit trhlinu šlach gluteus medius. Magnetická rezonance a muskuloskeletální ultrasonografie prováděné zkušeným sonografem jsou dostatečně citlivé a specifické pro diagnostiku trhliny šlachy gluteus medius.^15,16,21 Doporučení k ortopedovi specializujícímu se na oblast kyčelního kloubu je často indikováno u velkých částečných nebo úplných trhlin, protože operace u pacientů s tímto stavem je obvykle spojena s dobrými výsledky.^15,16

Bolest v zadní části kyčle

Příčina bolesti zadní (posteriorní) části kyčle může být obtížně diagnosti kova telná. Diferenciální diagnostika zahrnuje muskuloskeletální příčiny a přenesenou bolest z intrapelvických a gynekologických problémů. Pacienti s intrapelvickými problémy mohou mít v anamnéze cyklickou bolest spojenou s menstruací nebo s příznaky močových cest či střev.¹⁷

Piriformis a hluboký hýžďový syndrom

Piriformis syndrom je stav, při kterém sval piriformis utlačuje ischiatický nerv, což způsobuje bolesti kyčle, hýždí a ischias (palčivá bolest vystřelující do nohou). Piriformis syndrom je součástí příčin potíží při takzvaném hlubokém gluteálním (hýžďovém) syndromu, který zahrnuje útlak ischiasového nervu a/nebo pudendálního nervu svalem piriformis, musculi gemelli, obturator internus nebo proximálních hamstringů.¹⁸ Pacienti s hlubokým hýžďovým syndromem pociťují příznaky ischiasu a hlubokou bolest v hýždích, která se zhoršuje sezením. Tuto bolest můžeme vyprovokovat testem protažení piriformis v sedu (Obr. 5).¹⁸

Ačkoli je často účinná konzervativní léčba, může při identifikaci patologie v hlubokých gluteálních svalech nebo sedacích a pudendálních nervů pomoci MR. Kromě toho může elektrodiagnostické testování nervů pomoci lokalizovat oblast nervového útlaku.¹⁸

Ischiofemorální impingement syndrom

Ischiofemorální impingement je stav, při němž dochází k zúžení prostoru mezi sedacím hrbolem a trochanter minor, které způsobuje kompresi a dráždění quadratus femoris.¹⁹ U pacientů s ischiofemorálním impingementem dochází k postupnému nástupu hluboké bolesti hýždí, která se zhoršuje při činnostech vyžadujících dlouhý krok, jako je např. běh. Pro tento stav je nejcitlivější a nejspolehlivější test chůze dlouhým krokem (Obr. 6).^18,19

Patologie bederní páteře a sakroiliakálního kloubu

Problémy s bederní páteří se mohou projevit jako bolest zadní části kyčle. Pacienti mají obvykle bolesti v bederní páteři nebo svalstvu a v zadní oblasti kyčlí/hýždí a mohou uvádět předchozí problémy s bederní páteří. Radiografie bederní páteře může ukázat degenerativní onemocnění a MR může pomoci identifikovat herniaci disku nebo útlak nervů.¹⁷

Dysfunkce sakroiliakálního skloubení a/nebo artritida se mohou také projevovat jako bolest v zadní oblasti kyčle. Nejběžnějším nálezem při lékařském vyšetření je citlivost na palpaci nad sakroiliakálním kloubem. Bolest v sakroiliakálním kloubu se obvykle nevyskytuje nad úrovní L5, což by naznačovalo etiologii bolesti v bederní páteři.¹⁷ Radiografie může ukázat sakroiliakální kloubní artritidu. Obrazově řízené injekce mohou být užitečným diagnostickým a terapeutickým nástrojem. Pokud je diagnóza nejistá, MR může ukázat zánět nebo artritidu v sakroiliakálním kloubu.¹⁷

Poranění hamstringu

Zadní bolest kyčle/hýždí kolem sedací kosti může svědčit o namožení svalů na zadní straně stehen – hamstringů, jejich trhlině nebo avulzi. Pacienti mohou mít v anamnéze traumatické, sportovní či nadměrnou zátěží způsobené zranění. Úplná trhlina v hamstringu nebo avulze často způsobují ekchymózu na zadní straně stehna.²⁰ Tendinopatie hamstringu nebo částečné trhliny jsou obvykle zhoršeny testováním síly hamstringů, ale nezpůsobují zjevné modřiny či deformace. Pacienti s akutními trhlinami by měli být odesláni ke specialistovi ortopedie k chirurgickému řešení.²⁰ Pokud není jasné, zda má pacient zranění hamstringu, může být při stanovení diagnózy užitečná magnetická rezonance.¹⁷

Tento článek aktualizuje předchozí články na toto téma od Wilsona a Furukawy,⁴ a O‘Kanea.⁶

Zdroje dat: PubMed vyhledávání bylo provedeno pomocí následujících klíčových slov, s filtry nastavenými pro předchozích pět let a pouze pro lidi: hip pain, anterior hip pain, femoroacetabular impingement, gluteus medius tendinitis, hip physical exam, 3-tesla hip MRI, ultra­sound guided hip injection, greater trochanteric pain syndrome, deep gluteal syndrome, ischiofemoral syndrome, hamstring avulsion (bolest kyčle, přední bolest kyčle, femoroacetabulární impingement,gluteus medius tendinitis, vyšetření kyčle, 3-T kyčelní MR, ultrazvukem řízená injekce kyčle, větší trochanterický syndrom bolesti, syndrom hlubokého hýždě, ischiofemorální syndrom, avulze hamstringu). Další vyhledávání zahrnovalo Cochranovu databázi systematických přezkumů a základních důkazů Plus.

Termíny vyhledávání: 8. listopadu 2019 do 30. září 2020.

Autorka Rachel Chamberlain, MD, CAQSM, je programovou ředitelkou Fellowship Sports, Medicine Fellowship a odbornou asistentkou na Katedře rodinné a komunitní medicíny na University of New Mexico v Albuquerque.

Článek v původním znění

Am Fam Physician 2021;103(2):81–89.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP

Chráněno autorským právem