Deprese dětí a dospívajících

Souhrn

Deprese u dětí a adolescentů je závažná recidivující porucha s nepříznivými sociálními následky, společenskou izolací a vysokým rizikem sebevražedného chování. Depresivní příznaky se liší u různých věkových kategorií. Článek podává základní přehled o epidemiologii, etiologii, klinickém obraze, diferenciální diagnostice, průběhu, farmakoterapii a psychoterapii depresivní poruchy u dětí a dospívajících. Reflektuje také skutečnost, že se během pandemie COVID-19 výrazně zvýšil výskyt depresivních příznaků u dětí a adolescentů.

Rozvoj depresivní poruchy v dětství a adolescenci je spojen s nepříznivým průběhem – výskytem častých depresivních epizod během života a vyšším rizikem suicidálního chování, vyšší komorbiditou psychiatrických i somatických onemocnění a horší kvalitou života, než je tomu u depresivní poruchy, která se rozvine v pozdějším věku. Včasná identifikace a léčba vede ke zmírnění negativních dopadů tohoto onemocnění, přesto zůstává deprese u dětí a adolescentů často nerozpoznána a neléčena.

Epidemiologie

Prevalence deprese u dětí se udává kolem 2 %, u adolescentů 4–8 %. U dětí je zastoupení chlapců a dívek 1 : 1, v adolescenci se poměr mění na 1 : 2–3. Celoživotní prevalence deprese u adolescentů v USA je téměř 12 %. Děti s rodinnou anamnézou výskytu afektivních poruch mají třikrát vyšší riziko vzniku deprese než děti bez rodinné zátěže.

Etiologie

Na vzniku deprese u dětí a adolescentů se podílí genetické faktory i faktory prostředí. Heritabilita depresivní poruchy se udává v rozmezí 40–60 %, výskyt depresí u dětí depresivních rodičů je 3–4x vyšší než v běžné populaci. Vyšší podíl heritability byl prokázán u adolescentní deprese než u deprese prepubertálních dětí – to znamená, že deprese s časným začátkem je více podmíněná životními stresory. Zároveň se děti a adolescenti s vyšším genetickým rizikem zdají být více citliví k negativním životním událostem a faktorům prostředí.

Rizikovými faktory dětské a adolescentní deprese jsou faktory:

• biomedicínské: chronické onemocnění (např. diabetes), ženské pohlaví, hormonální změny v pubertě, výskyt deprese v rodině, přítomnost specifických variant genu pro serotoninový transportér, užívání některých léků (např. isotretinoin, kortikoidy), úzkostné poruchy, ADHD, poruchy chování a učení, nikotinismus, deprese v anamnéze,

• psychosociální: zneužívání nebo týrání (fyzické, psychické nebo sexuální), socioekonomická deprivace, ztráta blízké osoby, absence vztahů (rodičovské, romantické, milostné).

Diagnostika a klinický obraz

Pro depresivní poruchu dětí a adolescentů nejsou v diagnostických klasifikačních systémech MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize) a DSM-5 (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch) stanovena samostatná kritéria. V MKN-10 rozlišujeme depresivní fázi lehkou, středně těžkou, těžkou a těžkou s psychotickými příznaky, perio­dickou depresivní poruchu a dysthymii z kategorie trvalých poruch nálady. Depresivní reakci je možno diagnostikovat v rámci poruchy přizpůsobení a speciální kategorií pro dětský věk je depresivní porucha chování.

Klinické příznaky depresivní poruchy můžeme rozdělit na příznaky, které jsou přítomny nezávisle na věku, a příznaky věkově vázané. Přehled příznaků je zahrnut v tabulce 1.

Pandemie COVID-19 a depresivní prožívání

Změny, ke kterým došlo ve společnosti v době koronavirové pandemie, se velmi negativně podepsaly na duševním zdraví dětí a adolescentů. V době lockdownu a opatření spojených s uzavřením škol jsme v České republice registrovali extrémní nárůst dětí a adolescentů s psychickými potížemi. Nejvíce zastoupené bylo depresivní prožívání, úzkosti, pocity beznaděje, sebepoškozování, sebevražedné myšlenky, až pokusy o sebevraždu. Po znovuotevření škol došlo k rozvoji obtíží s návratem dětí a adolescentů k běžné školní docházce, které jsou mimo již uvedené psychické potíže také spojeny se zátěží z obnovení sociálních kontaktů a hodnocení školní výkonnosti. V době pandemie COVID-19 se naplno projevila krize dětské a dorostové psychiatrie v České republice, daná nedostatkem dětských psychiatrů, nedostatečnou lůžkovou kapacitou, nedostatečným pokrytím regionů ambulantní sítí a pomalým nástupem nových forem psychiatrické péče, jako jsou například multidisciplinární týmy duševního zdraví pro děti a adolescenty.

Z recentní metaanalýzy studií zabývajících se globálními následky pandemie COVID-19 na duševní zdraví dětí a adolescentů vyplývá, že se během prvního roku pandemie zdvojnásobila prevalence klinicky významných depresivních příznaků u dětí a adolescentů (odhad prevalence 25,2 % pro depresivní příznaky). Více depresivních příznaků se vyskytovalo u dívek a ve starším věku. Čím déle pandemie trvala, tím častěji se depresivní příznaky u dětí a adolescentů vyskytovaly.

Diferenciální diagnostika a komorbidity

Nejčastější psychiatrické poruchy, které zvažujeme v rámci diferenciální diagnostiky deprese, jsou úzkostné poruchy, psychotické poruchy, poruchy chování, poruchy příjmu potravy a poruchy spojené s užíváním návykových látek. Diferenciální diagnostika somatických onemocnění zahrnuje neurologické poruchy (např. epilepsie, migréna, roztroušená skleróza, trauma, tumor CNS), endokrinní poruchy (např. hypo­thyreóza, Cushingova nemoc, diabetes), infekční onemocnění (např. mono­nukleóza, pneu­monie) a systémová onemocnění (např. systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida). Psychiatrické komorbidity depresivní poruchy dětí a adolescentů jsou časté, podle studií se vyskytují u 40–90 %. Nejčastější jsou úzkostné poruchy (30–80 %), poruchy chování (10–80 %), ADHD (asi  40 %), dyst­hymie  (asi 30 %), abúzus návykových látek (20–30 %) a poruchy příjmu potravy (asi 10 %). V klinické praxi je důležité myslet na komorbidní poruchy, které mohou mít nepříznivý vliv na průběh i léčbu depresivní poruchy.

Průběh a prognóza

Průměrná délka trvání depresivní epizody u dětí a adolescentů je osm měsíců. Depresivní porucha dětí a adolescentů má často recidivující průběh, riziko recidivy je nejvyšší v prvním roce po proběhlé epizodě. Během prvních dvou let je riziko recidivy 20–60 %, v pětiletém sledování až 70 %. U 20–40 % depresivních dětí a adolescentů se vyskytne manická či hypomanická epizoda se změnou diagnózy na bipolární afektivní poruchu. Neléčená deprese vede k narušení emočního a kognitivního vývoje a sociálních schopností dětí a adolescentů. Nejzávažnějšími následky depresivní poruchy je výskyt sebevražedných pokusů a dokonaných sebevražd. Až 60 % depresivních dětí a adolescentů připouští suicidální myšlenky a až 30 % spáchá se bevražedný pokus. Literární zdroje uvádí, že 3–4 % dětí a adolescentů s depresí ukončí svůj život sebevraždou.

Léčba

Časná identifikace a efektivní léčba dětí a adolescentů snižuje dopad deprese na sociální a školní fungování, dopad deprese na rodinu, riziko sebevraždy, riziko závislosti na psychoaktivních látkách a přetrvávání deprese do dospělosti. Zásady správné léčby deprese u dětí a adolescentů jsou ve většině doporučených postupů péče shodné a jsou uvedeny v tabulce 2.

V léčbě mírné deprese u dětí a adolescentů se doporučuje psychoterapie v délce 2–3 měsíce (4–8 sezení) až do remise. Farmakoterapie není doporučována jako iniciální léčba. Pokud léčba není úspěšná do 2–3 měsíců, přechází se do postupu pro léčbu středně těžké až těžké deprese, kde se k psychoterapii současně nebo následně připojuje farmakoterapie. Jako nejvhodnější psychoterapeutické přístupy se u dětí a adolescentů s depresí doporučují podpůrná psychoterapie, individuální i skupinová kognitivně-behaviorální terapie, interpersonální terapie, psychodynamická psychoterapie a rodinná terapie.

Většina doporučených postupů péče se shoduje také v zásadách správné farmakoterapie deprese u dětí a adolescentů. Postupujeme podle následujících kroků:

1. SSRI (fluoxetin),

2. záměna za jiné SSRI (sertralin, citalopram, escitalopram),

3. záměna za antidepresivum z jiné skupiny než SSRI (venlafaxin, mirtazapin, buspiron, duloxetin).

Lékem první volby je fluoxetin, který je schválen FDA (americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv) a SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv) pro léčbu deprese u dětí a adolescentů od osmi let. Jediným dalším antidepresivem schváleným FDA pro léčbu deprese pouze u adolescentů je escitalopram, který je společně se sertralinem a citalopramem druhou volbou léčby. Doporučuje se individuální výběr jednotlivých preparátů s ohledem na jejich profil nežádoucích účinků a schválenou indikaci. Pro použití léků třetí volby a kombinaci a augmentaci antidepresiv u závažných případů deprese existují pouze limitovaná data, stejně jako pro použití elektrokonvulzivní terapie a lithia u dětí a adolescentů s refrakterní depresí. Pro léčbu farmakorezistentní deprese se osvědčila například kombinovaná léčba venlafaxinem a mirtazapinem.

Management farmakoterapie antidepresivy

Monitoring symptomů (suicidální chování, sebepoškozování, hostilita, agitovanost, panické ataky, impulzivita, akatizie, insomnie, iritabilita a hypomanie) je doporučen týden před zahájením léčby antidepresivy. Podle doporučení FDA by měla být kontrola pacientů se sledováním uvedených příznaků prováděna v prvních 4 týdnech léčby 1x týdně a v dalších 8 týdnech každý druhý týden. Pro léky bez indikace (off-label léčba) je nutné zdůvodnit jejich použití, je vhodné získat písemný souhlas rodiče, případně i pacienta. Dávkování antidepresiv u dětí a adolescentů je uvedeno v tabulce 3. Úvodní dávka všech antidepresiv je doporučována v poloviční hodnotě denní dávky určené pro dospělé. Navyšování je možné během 2–4 týdnů k dávce pro dospělé. Po dosažení remise je doporučeno pokračovat v medikaci po dobu 6–12 měsíců. Vysazení medikace probíhá během 6–12 týdnů s ohledem na možné nežádoucí účinky z vysazení.

Závěr

Depresivní porucha se začátkem v dětství a adolescenci je častá porucha s vysokým rizikem suicidálního chování. Vzhledem k širokému spektru věkově vázaných příznaků, zvýšenému výskytu komorbidních poruch a omezeným možnostem farmakoterapie je diagnostika i léčba obtížnější než u dospělých pacientů. Během prvního roku pandemie COVID-19 se prevalence depresivních příznaků u dětí a adolescentů zdvojnásobila. Výrazný nárůst počtu dětí a adolescentů s psychickými potížemi generuje zvýšenou potřebu pedopsychiatrické péče. Její zajištění je aktuálním celospolečenským tématem v České republice.