Hypoglykemie u dětí

Souhrn

Hypoglykemie jsou akutním nebo dlouhodobým problémem nejen pro nemocné dítě, ale také pro jeho rodinu a ošetřující tým. Je popsáno pozorování z praxe, připomenuty laboratorní a klinické poznámky, rozvedeny příčiny hypoglykemie, klinický obraz, domácí i profesionální léčba.

Hypoglykemie u dětí nejsou nejčastější situací, kterou musí pediatr řešit. Na druhou stranu projevují se necharakteristicky, jsou zrádné, často o nich nevíme, zůstávají nepoznány, mohou být obtížně prokazatelné, komplikovat zásadně již tak složité stavy, být obtížně zvládnutelné a mít závažné následky. S hypoglykemií u dítěte se jistě setkal každý praktikující dětský lékař. Podívejme se stručně na ně.

Pozorování z praxe

• Akutní gastroenteritida. Při dramatickém obrazu akutní gastroenteritidy v důsledku zvracení, průjmu a tělesného vyčerpání zjišťujeme často při příjmu dítěte hypoglykemii. Dodání energie roztoky s glukózou perorálně nebo parenterálně napomáhá hypoglykemii upravit a zlepšit klinický stav.

• Takzvaná ketotická hypoglykemie. Vídáme ji u dětí v batolecím věku, typicky o víkendu později ráno nebo během dopoledne, nalačno před prvním raním krmením, když rodiče „vyspávají“ a snídaně se opozdí oproti ránu pracovního dne. Proto se někdy označuje jako „záchvaty nedělního rána“. Klinický obraz se může vyhrotit až do bezvědomí s křečemi. Spolu s hypoglykemií bývá laboratorně přítomna významná keton­urie. Prevencí opakování je časná snídaně včetně víkendových dnů.

• „Postalimentární“ hypoglykemie. Po požití sladkého jídla dochází paradoxně k hypoglykemii. Přichází za různě dlouhou dobu po jídle (přibližně během desítek minut až hodiny) a projevuje se nevolností, slabostí, pocením a prošednutím. Může připomínat náhlou cévní mozkovou, kardiální nebo břišní příhodu. Odezní sice spontánně, ale je velmi nepříjemná. Podkladem je nadměrně rychlé vyplavení inzulinu vyprovokované požitím cukrů, které následně způsobí hypoglykemii.

Laboratorní a klinické poznámky

Následující text je věnován především starším dětem, nikoli novorozencům a malým kojencům, u kterých je problematika hypoglykemie odlišná.

• Laboratorně je hranicí hypoglykemie hodnota glykemie (molární koncentrace „cukru v krvi“) pod 3,3 mmol/l. V dětské diabetologii je za hypoglykemii považován pokles glykemie pod 3,9 mmol/l.

• Glykemie v kapilární krvi je o 10 % vyšší než glykemie ve venózní plazmě.

• Jestliže zůstane odebraný vzorek krve neseparovaný při pokojové teplotě, ­glykolýza erytrocytů sníží glykemii o 10–15 % za hodinu a výsledné hodnoty falešně klesnou.

• V posledních letech se do běžné praxe stále více dostávají kontinuální monitory „glykemie“ (CGM, continuous glucose monitoring) v reálném čase nebo odečítání „čtečkou“ kdykoliv v průběhu dne i noci (FGM, flash glucose monitoring). Monitorují glukózu v intersticiální tekutině (čidlo je zavedeno dlouhodobě podkožně). Informují o okamžité hodnotě, sledují a předpovídají trendy, umožňují nastavit alarmy. Přenosem hodnot na dálku mobilními sítěmi může aktuální hodnoty dítěte i jejich vývoj sledovat nejen rodič, ale také lékař nebo sestra diabetologické ordinace. Moderní CGM je součástí tzv. hybridní inzulinové pumpy, uzavřené smyčky. Při poklesu glykemie pod nastavené hodnoty pumpa sama zpomaluje rychlost dodávky inzulinu, až ho může na přechodnou dobu zcela zastavit. Hodnota intersticiální glukózy je asi o 5–15 minut „pozadu“ za hodnotou v krvi.

• Časté hypoglykemie „falešně zlepšují“, tj. snižují, hodnoty glykovaného hemoglobinu diabetiků (HbA_1c), tj. laboratorního ukazatele dlouhodobé kompenzace diabetu.

• Při hypoglykemii je důležité znát nejen její hloubku (aktuální hodnotu), ale současně stanovit hladinu inzulinu a C-peptidu v séru a porovnat jejich vzájemný vztah. C-peptid ukazuje vlastní tvorbu inzulinu, není obsažen v přípravcích inzulinu aplikovaných při léčbě diabetu. Současně vysoké hladiny inzulinu a C-peptidu v hypoglykemii proto svědčí o nadbytku endogenního inzulinu (např. inzulinom, nezidioblastóza). Naopak vysoká hladina inzulinu v séru a současně normální, nebo dokonce nízká hodnota C-peptidu vzbuzuje podezření na píchnutí injekce přípravku exogenního inzulinu. Tímto se může silně podpořit podezření na Münchhausenův syndrom by proxy. Při vyšetřování dítěte s poruchou vědomí proto pamatujme na tuto možnost při odběru krve. Právě tento první odběr může rozhodnout o odhalení příčiny a směru dalšího šetření.

Při zjištění klinicky významné hypoglykemie (tudíž manifestace možné vrozené metabolické poruchy) nelze opomenout ihned odebrat vzorky krve a moči a odeslat je na podrobné vyšetření do specializované metabolické laboratoře. Odběr krve a moči v okamžiku hypo­glykemie rozhodne o rychlém stanovení diagnózy, naopak opomenutí této jedinečné příležitosti již nelze později dohonit.

Děti s projevy autoimunitního polyglandulárního syndromu (APS) by měly být pravidelně vyšetřovány s cílem včas odhalit životu nebezpečnou dosud latentní Addisonovu chorobu. Hypoglykemie by měla být také vyloučena vždy u dětí s příznaky připomínajícími epilepsii.

Příčiny hypoglykemie

Příčiny hypoglykemie jsou uvedeny v tabulce 1. Fakt, že glukóza (pohotový zdroj energie připravený k okamžitému využití) chybí nejen v krvi, ale v celém těle (ve všech orgánech!), je třeba vzít v úvahu při hledání příčin, hodnocení klinických projevů, volbě léčebných opatření i při hledání možností, jak předcházet jejímu nedostatku.

Klinický obraz

Protože chybí glukóza v celém těle (ne pouze v krvi), vhodnější název než „jen“ hypoglykemie používají např. v Německu nebo Polsku: „Die Unterzuckerung“ a „nedocukrenije“. Poradí čtenář vhodné české slovo?

Klinický obraz závisí na:

• věku dítěte,

• hodnotě glykemie – čím nižší je glykemie, tím výraznější bývají potíže,

• rychlosti poklesu glykemie, čím rychleji klesá z vyšších hodnot, tím spíše se projevy objeví, naopak pozvolný pokles z normálních hodnot může být dlouho nepozorován.

Klinické příznaky

• Obecné (nedostatek glukózy v buňkách): hlad, únava, slabost.

• Aktivace sympatiku (mobilizace zdrojů glukózy): třes, bledost, pocení, rychlý pulz.

• Nervové (neuroglukopenie, nedostatek glukózy v neuronech): změny chování, pozornosti, spavost, poruchy řeči, motání hlavy, negativismus, pláč, bezvědomí, křeče. U nejmenších dětí může na hypoglykemii upozornit necharakteristicky právě projev neuroglukopenie.

• U diabetiků: s výjimkou malých dětí se většina diabetiků naučí příznaky hypoglykemie rozpoznávat. Každý má obvykle „své typické“ příznaky.

• Trvalé nebo opakované významné hypoglykemie u kojenců a malých dětí poškozují ireverzibilně vývoj mozku a jeho funkcí (vzniká mentální retardace a sekundární epilepsie).

Léčba hypoglykemie

První pomoc poskytovaná laikem

Léčba doma laiky („první pomoc“) je nejlépe vypracována u diabetiků léčených inzulinem. Je třeba jednat okamžitě, nečekat, jak se „situace vyvine“. V rámci laické první pomoci jsou k dispozici následující možnosti:

• Glukóza (hroznový cukr) – např. gel, prášek, tablety v dávce asi 0,3 g/kg tělesné hmotnosti. Často pomůže i kola s obsahem cukru, džus, tj. jednoduché, rychle vstřebatelné cukry, asi 10–20 gramů. Nevhodné jsou potraviny, které obsahují tuky, protože zpomalují vstřebávání a jsou zbytečnou energií navíc, např. čokoláda atp.

• GlucaGen HypoKit – injekce přípravku rekombinantního glukagonu do svalu nebo podkoží.

• Baqsimi – aplikátor glukagonu do nosní dírky. (Podání nazálního spreje je z pohledu laika poskytujícího první pomoc většinou jednodušší alternativa než použití injekce.)

Oba uvedené přípravky glukagonu mají pro zvládnutí hypoglykemie podpůrný význam, potřebná glukóza se působením glukagonu musí totiž nejprve v játrech vytvořit. Diabetici léčení inzulinem bývají některým z přípravků vybaveni.

Léčba těžké hypoglykemie lékařem

Oproti laikům má lékař navíc možnost intravenózní aplikace glukózy:

• 10% glukóza do žíly – 5 ml/kg tělesné hmotnosti nebo

• 40% glukóza do žíly – 1 ml/kg tělesné hmotnosti.

Závěr

Hypoglykemie jsou akutním závažným stavem, který může dítě bezprostředně ohrozit na životě. Jindy jde o dlouhodobý problém, jenž zásadně komplikuje život nejen dítěti, ale i jeho rodičům a ošetřujícímu lékaři. Někdy je jednoduché, jindy složité na hypoglykemie přijít, prokázat je a adekvátně řešit. Pomysleme na ně v praxi.