Komplexní systém výživy u novorozenců – cesta pro budoucnost

Souhrn

Neonatologie je relativně mladým oborem s rychlým vývojem v posledních desetiletích. Nejpodstatnější ve vývoji oboru bylo zahájení centralizace rizikových těhotenství a posléze indukce plicní zralosti u hrozících porodů před 34.  gestačním týdnem pomocí kortikoidů podávaných matce před porodem.

Ještě před několika lety bylo dominantním tématem v tomto oboru respirační zajištění předčasně narozených novorozenců spolu s léčbou vrozených infekcí a hemodynamická významnost perzistující Botallovy dučeje (PDA). V dnešní době se novorozenecká úmrtnost v ČR drží na úrovni 1,04 ‰ z roku 2018¹ (úmrtnost do 28. dne života, bez vrozených vývojových vad), díky čemuž se udržujeme ve světové špičce v oboru. Dnes je pro nás ovšem podstatné i to, aby i ti novorozenci, kteří odcházejí domů, měli co nejnižší pozdní morbiditu.

Dominantní témata dnešní neonatologie – výživa

V dnešní době je stěžejním tématem komplexní systém výživy novorozenců nejrůznějších rizikových skupin. Výživu novorozenců lze rozdělit podle různých kritérií, enterální, parenterální. Výživu lze přizpůsobit podle základního onemocnění novorozenců. Jiné složení a množství stravy bude potřebovat novorozenec narozený v termínu, jiné složení novorozenec narozený ve 22. gestačním týdnu a jinak budeme živit novorozence např. s hypoxicko-ischemickou encefalopatií.

Je jednoznačně dokázáno, že optimalizace výživy (po stránce energetické i složením makro- a mikronutrientů) hraje významnou roli při ovlivnění pozdější morbidity a mortality.^{2, 3}

Například retinopatie je svázána s energetickým příjmem v prvních tý­dnech života rizikových novorozenců. Množství vitaminu A taktéž ovlivňuje výskyt retinopatie nedonošených a riziko vzniku bronchopulmonální dysplazie.^4,5,6 Substituce zinku je spojena se snížením výskytu nekrotizující enterokolitidy, bronchopulmonální dysplazie a celkově zlepšením morbidity a mortality, zlepšením stavu imunitního systému.⁷ Vitamin D je důležitým faktorem, podílejícím se na imunitní odpovědi.⁸ Je ještě mnoho příkladů, které lze uvést jako podporu pro tvrzení, že výživa no vorozených je klíčovým prvkem při péči o novorozence.

Hodnocení stavu výživy

Nejpodstatnějším hodnoticím kritériem správně nastavené výživy je sledování růstové křivky (váha, délka, ale i obvod hlavy).

K potvrzení správně nastavené výživy používáme biochemické ukazatele. Je potvrzeno, že klesající hladina urey je v přímé souvislosti s deplecí proteinů.⁹ Využíváme monitorace kalcio-fosfátového metabolismu a stanovení hladin vitaminu D. Důležité je vyšetření lipidového spektra a hladin jaterních enzymů pro zpětnou kontrolu tolerance výživy.

V rámci klinického výzkumu lze vyšetřovat a hodnotit metabolismus pomocí spotřeby O₂ a produkce CO₂, tělesné kompozice – celotělová pletysmografie pomocí Pea Pod (Obr. 1).¹⁰

Způsoby provádění nutričních kalkulací

Je velmi obtížné nastavit výživu tak, aby splňovala všechny atributy, které jsou doporučovány. V posledním desetiletí se podařilo vytvořit počítačové programy umožňující počítat výživu za standardních podmínek, ale i zcela individuálně. Výstupem pro konkrétní dítě je výživa, kde je kalkulováno s každým mililitrem, který novorozenec obdrží, ať již formou parenterální, ale i enterální. Podle prováděných studií vznikají chyby při tvorbě a podávání výživy v 39 % při kalkulaci výživy, ve 24 % při přípravě a v 35 % při podávání výživy.¹¹ 

Ohledně enterální stravy máme možnost provádět analýzu mateřského mléka a stanovovat složení makronutrientů, energií a podobně u konkrétní matky či dárkyně (Obr. 2). Následně provádíme optimalizaci enterálního příjmu, a pokud je tolerován, máme možnost i zcela individuálně doplnit chybějící makronutrienty, stopové prvky, minerály a vitaminy.

Na světě existuje řada programů nutričních kalkulací pro novorozence. Jedním ze sofistikovaných je program Nutrium (Obr. 3, 4). Tento program nám umožňuje v co největší míře eliminovat chyby vznikající při tvorbě výživy pro pacienta. Nyní je rutinně používán ve všech neonatologických centrech ve Švédsku a zároveň individuálně ve více než osmi zemích světa (např. Rakousko, Velká Británie, USA, Spojené arabské emiráty, Německo, Česká republika – České Budějovice).

Program pomáhá nastavit výživu, ale současně umožňuje i zpětnou statistickou analýzu pro měření úspěšnosti léčby, provádění studií (ovlivnění příjmu v provázanosti na pozdější morbiditu).

Parenterální výživa

Celosvětově je nyní trendem standardizace roztoků pro výživu. Tímto se snažíme eliminovat chyby vznikající při vlastní přípravě infuzí – výživových směsí. U těchto licencovaných směsí je záruka dodržení kompatibility roztoků. Významnou měrou dochází díky tomu k eliminaci lidského faktoru při přepisech, opomenutí některých látek, záměně roztoků. Současně je záruka dodržení všech epidemiologických nařízení a tím i minimalizace přenosu infekce na imunokomprimované jedince, přičemž všichni novorozenci spadají do této kategorie. Nám se velmi dobře osvědčily produkty firmy Baxter, a to konkrétně Numeta G 13E a Numeta G 16.

Ve studiích je prokázáno, že při používání těchto firemně připravených roztoků dochází k lepším váhovým přírůstkům a tím k eliminaci sekundární hypotrofizace, která vzniká při nedostatečném energetickém příjmu po narození. Díky vysokoenergetickému a nízkoobjemovému složení těchto roztoků je možnost dosáhnout optimálního energetického příjmu i při dodržení požadovaného objemu výživy. Často musíme sáhnout k zavedení centrálních žilních katétrů, a to právě z důvodu značné osmotické zátěže.

Enterální výživa

V dnešní době je zlatým standardem kojení, resp. výživa mateřským mlékem. Provádíme rutinně analýzu mateřského mléka matek předčasně narozených novorozenců v analyzátoru na oddělení, kde stanovujeme množství cukrů, tuků, bílkovin a energetickou hodnotu v tomto mléku. U nedonošených novorozenců realizujeme podávání enterální výživy pomocí výživových žaludeční sond. Primárně používáme vlastní mateřské nepasterizované mléko nebo při nedostatku, pasterizované mléko dárkyň. Pokud nám při hodnocení stavu výživy a příjmu vychází nedostatečný příjem energie nebo jen jednotlivých složek výživy, můžeme adekvátně zasáhnout. V dnešní době umíme přidat do výživy proteiny, tuky, vitaminy, kalcium, fosfát, zinek… Pokud je nutnost minimalizovat objem podávané výživy, umíme kombi novat v optimálním poměru ur čité speciální výživové formule s mateřským mlékem. Dokonce dnes umíme i vybrat optimální mléko dárkyň pro konkrétního pacienta v případě, že matka nemůže kojit. Mléko dárkyň máme uloženo v tzv. mléčných bankách při některých perinatologických centrech. V poslední době je možnost obohacení mateřského mléka o průmyslově vyrobený koncentrovaný roztok z mateřského mléka dárkyň. V Texasu je tento systém používán již 10 let a jsou s ním jen ty nejlepší zkušenosti. V posledních letech se začíná rozšiřovat i dále po světě. V České republice je zatím bohužel nedostupný. Důvodem zlepšeného trávení oproti dnes standardně používaným koncentrátům je to, že neobsahuje bílkovinu kravského mléka, a proto je mnohem lépe tolerován nezralým gastro­intestinálním traktem těžce nedonošených novorozenců.

Dnes jsme se posunuli na úroveň malých laboratoří, které provádějí značné množství testů, než připraví požadovaný přípravek na míru. Vždyť naši malí pa­cienti potřebují energetický příjem na kilogram tělesné hmotnosti rovnající se elitním sportovcům Tour de France se zohledněním specifických požadavků u každého daného jedince.

Naším cílem je, aby při propuštění domů měly děti váhovou křivku, která odpovídá novorozencům stejného korigovaného stáří, aby si je mohli rodiče odnést v co nejlepším zdravotním stavu a při kontrolách ve vývojových ambulancích jsme je neodlišili od dětí narozených v termínu. Stanovení nutričních kalkulací a optimalizace parenterální a posléze i enterální výživy je to, co nám může pomoci tohoto cíle dosáhnout.

Z praxe našeho neonatologického oddělení

V dnešní době je jednoznačně indikováno použití systému nutričních kalkulací a nízkoobjemových roztoků u nedonošených novorozenců jako zlatý stan dard.

Stejný proces změny ve výživě proběhl ve Francii.¹² Zde začali s touto změnou v roce 2013 na národní úrovni a v současné době probíhá hodnocení celého projektu. Toto se stalo určitým podnětem pro změnu na Neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice.

Abychom mohli porovnat stav výživy a další faktory spojené s výživou novorozenců, vytvořili jsme standardizovaný systém porovnávání novorozenecké péče na našem oddělení. Základ systému byl převzat ze Švédského neonatologického registru (Swedish Neonatal Quality Register),¹³ což nám umožňuje porovnávat data i při neexistenci dostupných dat v českém registru. Data z tohoto registru slouží k optimalizace péče a stanovení efektu dané změny, dále budou použita i k monitoraci dalších výsledků a postupů naší péče. Pro tvorbu tohoto registru byl vytvořen další tým, který jej dále rozvíjí. Porovnávání se uskutečňuje jak v rámci oddělení (rok 2018 a po změně 2020), tak i v rámci literatury, viz výše uvedený SNQ. Faktory, které v současné podobě porovnáváme, lze rozdělit do několika bodů, nejdůležitějším bylo porovnání změn váhové křivky v průběhu hospitalizace. Jednoznačně došlo ke zlepšení váhové křivky ve všech gestačních kategoriích a zamezení sekundární hypotrofizaci.

V našem projektu jsme potvrdili závěry mezinárodních studií a dosáhli optimalizace nastavení výživových parametrů, zlepšení v růstové křivce se projevilo tak, že nedošlo k propadu pod 1 směrodatnou odchylku (SD) oproti vrstevníkům stejného gestačního stáří. Toto se v současné době bere jako maximum možného, oproti stavu před implementací, kdy byl propad i o 2,3 SD. V důsledku této změny došlo k pozitivnímu vývoji v ovlivnění časné morbidity a za další sekundární úspěch považujeme to, že nás změna finančně nezatížila. Došlo sice k navýšení ceny za nutriční roztoky a výživový program, ale současně jsme ušetřili velmi významnou částku díky omezení finančně náročných léků Curosurf a Pedea (Obr.  5, 6) – toto dáváme do souvislosti s optimalizací režimu tekutin při kalkulaci výživy. Významnou měrou došlo také ke snížení nutnosti operačního řešení perzistující Botallovy dučeje (Obr. 7, 8).

Závěr

Neonatologická péče je v současné době na vysoké úrovni a její další zkvalitňování se neobejde bez sofistikovaných a standardizovaných postupů.

Ke kalkulaci výživy nedonošených dětí je v současné době nezbytný systém využívající nutriční program, vysokokoncentrované nízkoobjemové roztoky vyráběné v systému all-in-one, target fortifikace založené na analýze mateřského mléka a v budoucnu i proteinové suplementy na bázi mateřského mléka.