Je dítě pouze zlobivé, nebo má ADHD?

Souhrn

Jednou z nejčastějších psychických poruch u dětí je hyperkinetická porucha aktivity a pozornosti (ADHD, attention deficit hyperactivity disorder). Základním projevem ADHD jsou přetrvávající porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita, které musejí přetrvávat alespoň šest měsíců, být maladaptivní a v rozporu s vývojovou úrovní dítěte. Porucha se má objevit před dovršením sedmého roku dítěte. U dítěte s ADHD se při normální inteligenci asi o 1–3 roky zpožďuje emočně-sociální vývin (sociální začlenění).

Co se skrývá za základními projevy ADHD, tedy za hyperaktivitou, impulzivitou a poruchami pozornosti a koncentrace?

Hyperaktivita: Dítě nedokáže sedět, potřebuje více času při psaní, písmo a úprava sešitů jsou nevzhledné.

Impulzivita: Dítě nedokáže vyčkat, při vyučování skáče učiteli do řeči, nedostatečně dodržuje pravidla, na nespravedlnost reaguje prchlivě, ihned dává najevo svou nespokojenost, na kritiku je extrémně citlivé, v časové tísni a při hektické práci má blokádu, má problémy se čtením pro povrchové vnímání, neumí si naplánovat práci, špatně hodnotí vlastní výkon, špatně posuzuje stupeň obtížnosti úloh, potřebuje čas, aby si zvyklo na změny, při direktivních otázkách se částečně zablokuje, potřebuje orientaci, na jiné děti reaguje (zdánlivě) agresivně.

Poruchy koncentrace a pozornosti: Dítě nedokáže sledovat vyučování a odvrací pozornost (šaškuje), má narušenou výdrž v pozornosti, učí se pomalu, učení se vyhýbá a odmítá je, zapomíná jednotvárné cvičení, nepoužívá úsudek ani svůj rozum, úroveň výkonu se odvíjí od motivace především při dlouhodobých cílech, nedokáže se soustředit a při vysoké hladině hluku se snadno rozptýlí.

Jiné: Oslabení v některých oblastech výkonu.

Symptomy v domácím prostředí

Symptomy ADHD se musí projevovat nejen v domácím prostředí, ale i například ve škole a ve společnosti, kde je dítě sledováno. Mezi symptomy, které se ve škole tolik neprojevují, patří:

1. Dysregulace

a) Rytmus spánek–bdění – 50 % dětí s ADHD má výrazné poruchy usínání a večer se dlouho nedokážou zklidnit, leží i tři hodiny v posteli aniž by usnuly, ráno mají problémy vstát do školy a na prvních vyučovacích hodinách se cítí unavené.

b) Tělesná teplota – zpocené nebo studené ruce a nohy narušují komfort dítěte, nepříznivě to ovlivňuje jeho výkon a pozornost.

2. Vyhýbací strategie

a) Diskuse – děti rády dlouho diskutují o jednotlivých povinnostech, a tím je zároveň odkládají, mají často poslední slovo a argumenty, přestože protivník už s diskusí skončil.

b) „Zmizení“ – tyto děti se rády „vypaří“, když je třeba něco dělat, patří sem i chození za školu.

c) Podvody – nepříjemné věci odstraní z cesty, zejména tehdy, pokud se jim už nechce poslouchat výčitky a necítí se v situaci dobře.

d) Stravovací návyky – děti buď jídlo odkládají, nebo se rychle odbudou, stravují se jednostranně, aby si nemusely zvykat na nové věci.

3. Problémy s tělesnou hygienou

Citlivost na dotek způsobuje, že se dítě vyhýbá koupání a sprchování, protože nemá rádo vodu, jiné děti zase považují rituál ve sprše za nudný a neumí se k němu donutit.

4. Narušení vztahů (partnerské a příbuzenské)

Symptomatika dítěte vnáší rozpory mezi rodiče a příbuzné (jejich různé komentáře na výchovu dítěte).

5. Chybějící management

a) Chybí pořádek ve věcech – v dětském pokoji vládne zmatek a chaos, i tam, kde se dítě právě pohybuje.

b) Chybějící časový management – nedochvilnost nebo nadměrná přesnost.

c) Chybějící finanční management – dětem nestačí kapesné, pozor! mohou se uchýlit i ke krádežím.

6. Zatížení dítěte a jeho rodiny školou

a) Stres z domácích úkolů – navýšení počtu úkolů jako disciplinární opatření.

b) Výčitky – poslouchání výčitek od učitele nebo od rodičů spolužáků.

c) Rodiče se učiteli vyhýbají – bez­radný rodič.

d) Sociální vyloučení – dítě je odmítáno vrstevníky (nevhodné způsoby prosazování).

e) Zvládání povinností na poslední chvíli – hromadí se mu povinnosti a dítě je ve stresu nezvládá.

Prevalence a ADHD u dívek

Prevalence výskytu ADHD je v rozmezí 6–12 %. Vyskytuje se častěji u chlapců než u dívek v poměru 3–5 : 1. U dívek může být pozorováno méně charakteristických znaků ADHD (například mají ADD bez hyperaktivity) v následujících oblastech:

1. Učení a výkon: pomalé pracovní tempo, denní snění, snadno se nechají rozptýlit, časté chyby způsobené ne­soustředěním, zapomnětlivost, rušivé chování při výuce – mluvení, hihňání; ne rovnoměrný výkon ve škole – jedničky i pětky z jednoho předmětu; strach z odpovědi, nepřesnost, nesplnění povinností – navzdory nudě; nerady konkurují ostatním – při hře; dezorganizace – chaos v pokoji, na psacím stole, ve školní brašně.

2. Motivace a emoce: stydlivost a pocity viny pro své symptomy, pocity, že je jiná než ostatní (dívky často působí chlapecky), plachost, ustrašenost, problém udělat něco z vlastní vůle – vše dělá pod nátlakem; „courání se“ při oblékání, koupání, ostatní jsou na ně nazlobení (myslí si, že se nesnaží, nejsou motivované); autostimulace – okusování nehtů, kroucení vlasů, oděvu, okusování tužek; citlivost na kritiku; labilita nálad; pocit ne­únavnosti; přeplněné místnosti a obchody vyvolávají velmi nepříjemné pocity až panické ataky; narušené vnímání svých pocitů – zapomene se najíst, jít na WC, netrpělivost, nuda.

3. Somatická úroveň: potíže s usínáním; sklon k nadváze a somatizaci – bolesti břicha a hlavy (zejména v návaznosti na neúspěch nebo tlak ve škole); hypersenzitivita – citlivost na zvuky, na dotek – nesnesení některých textilií na kůži.

4. Sociální chování: sociální fobie nebo časté spory s přáteli; nejistota, impulzivita – skáče jiným do řeči; nerada sedí; nerada mluví před skupinkou; záliba ve videohrách; nedodržuje úmluvy – zapomnětlivost.

Mladistvé dívky

Často mění témata rozhovorů; mají nechuť ke škole; chybějící pocit zodpovědnosti; přehnané reakce; často pociťují neklid; labilita nálad – zejména předmenstruační; nízká frustrační tolerance; netrpělivost; pocit psychického vyčerpání ve škole; zvýšená konzumace kávy a kolových nápojů; dezorganizace; jedení pro uklidnění se; potřebují pohyb (sport), aby se dobře cítily; sociální nejistota; strach z řízení auta; sklon k dopravním přestupkům, až nehodám; během dne únava, v noci jsou čilé; při snaze o dobré známky nemají čas na nic jiného; výkony ve škole se odvíjejí od toho, kdo je zrovna učí; nikotin jako samoléčba; strach z budoucnosti – co budou dělat po ukončení školy?

Etiologie ADHD

Hyperkinetická porucha je v současnosti vnímána jako multifaktoriálně podmíněná neurovývojová porucha. Etiologie ADHD je komplexní, zahrnuje genetické predispozice, získané biologické faktory a psychosociální dopady. Dokázané jsou diskrétní změny v neuro­anatomii, neurofyziologii a neuro­chemii několika struktur centrálního nervového systému (CNS). Část neuro­psychologie nahlíží na ADHD jako na komplexní poruchu exekutivních funkcí. Navzdory významným pokrokům v neuro­zobrazovacích metodách je detailní biologický podklad ADHD ještě neznámý.

Mezi prenatální příčiny řadíme kom­plikace v těhotenství: gestózy, krvácení do děložní sliznice, onemocnění rodidel, infekční onemocnění matky, spalničky, zarděnky, infekční hepatitidu, příušnice, neštovice, streptokokové a stafylokokové infekce, chřipku a další. Rovněž užívání alkoholu a drog v těhotenství, vysoký věk matky i otce, psychickou zátěž matky (například těžká životní situace ze socioekonomických důvodů, matka samoživitelka, manželská – partnerská disharmonie apod.).

Mezi příčiny perinatální řadíme komplikace kolem porodu, zejména asfyxii (přerušení dodávky kyslíku do organismu) a následky vzniklé mechanickým poškozením hlavičky, například při klešťovém porodu. Důsledkem může být nedostatečné okysličení mozku.

Mezi postnatální příčiny řadíme úrazy, operace dítěte po narození s možnými důsledky.

Výše uvedené vlivy nejsou sice většinou bez důsledků při utváření fungování mozkových struktur, ale někteří autoři považují tyto příčiny vzniku ADHD za nedostatečně podložené. Nové poznatky v současné době však rozvíjejí, upřesňují a doplňují další souvislosti.

Poruchy pozornosti a aktivity jsou rizikovým faktorem pro ostatní psychiatrické a psychosomatické poruchy, jako je například opoziční chování, poruchy chování, zneužívání návykových látek, enuréza, tiky apod., ale nejčastější jsou specifické vývojové poruchy školních dovedností. Určité procento hyperkinetických dětí má poruchy chování, které přecházejí do dospělosti (ADHD-RT, retardovaný typ) s diagnostickou ,,nálepkou“ porucha osobnosti (nejčastěji disociální a emočně nestabilní). Porucha má chronický průběh, přetrvává od dětství do adolescence a má negativní dopad na sociální adjustaci jedince. Podle literárních údajů ve více než 50 % případů přechází porucha do dospělosti. Výchovné postupy mohou tyto poruchy zmírnit, ale i negativně posílit. Částečně v tomto procesu nápravy pomáhá i sám vývoj dítěte, protože zráním organismu zraje i CNS a některé nevhodné projevy v chování dítěte ztrácejí na intenzitě.

ADHD v dospělosti

Příznaky a projevy ADHD se postupem času mění. Někteří jedinci z této poruchy „vyrostou“. Ustupuje hyperaktivita a zůstávají problémy s pozorností, labilitou, dráždivostí a impulzivitou. Může přetrvávat vnitřní neklid ventilovaný neurotickými návyky jako například pohrávání si s prsty, tužkou. Tito dospělí ztrácejí své věci, například mobilní tele fon, diář, peněženku, klíče. Zapomínají na dohodnuté schůzky nebo na ně přicházejí později, zadané úkoly odkládají nebo zapomínají. Je pro ně těžké si udržet ve věcech a v životě pořádek, rádi se pouštějí do nových věcí a často se jim potom nakupí tolik, že nestíhají. Těžko dokončují zahájené úkoly, nemají přehled o své finanční situaci, střídají partnery nebo mají problém se soustředit na cokoliv včetně sexuálního života. V horších případech se rizikově chovají v dopravě (například jezdí nepřiměřeně rychle), experimentují s návykovými látkami, přejídají se nebo jsou náchylní k jinému rizikovému chování. Dospělí s ADHD mohou cítit, že jejich výkon neodpovídá jejich schopnostem, mohou opakovaně selhávat ve vztazích, v zaměstnání i ve studiu. Často pak podléhají depresi či únavovému syndromu, snadněji sáhnou po návykových látkách. Diagnózu ADHD je třeba stanovit včas, již v dětství. Vzhledem k dalším symptomům, které se při této diagnóze vyskytují (úzkosti, deprese), se může stát, že je stanovena nesprávná diagnóza. ADHD tak nemusí být dlouhá léta rozpoznána a léčena a je léčena jako jiná porucha.

Pro dospělé s diagnózou ADHD je v České republice vytvořen podpůrný program přístupný na webové adrese www.nepozornidospeli.cz, který je realizován na Psy­chiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze.

Léčba ADHD

Terapie ADHD není jednoduchá. Úplný léčebný přístup zahrnuje vhodná režimová a výchovná opatření, farmakoterapii, psychoterapii a další. Cílem terapie je pomoci dítěti, aby zvládalo denní režim, využilo svou mentální kapacitu ve škole, zlepšilo vztahy v kolektivu a s blízkými osobami. Je třeba zaměřit se nejen na příznaky ADHD, ale také na možné přidružené potíže. Jedná se především o poruchy chování a nálad.

Farmakoterapie

V současné době existují dvě skupiny léků: stimulancia a nestimulační preparáty. Každé dítě s diagnózou ADHD není léčeno farmakologicky. Lékař nejprve zkusí farmaka nasadit a pak zjišťuje, zda dochází ke zlepšení. Podávání farmak musí být pravidelné, aby hodnocení účinnosti bylo objektivní. Od farmak můžeme očekávat, že změní jednotlivé projevy ADHD, avšak nezmění povahu dítěte ani jeho inteligenci. Zlepšují schopnost dlouhodobě se soustředit. Mají pozitivní účinek na ovlivnění krátkodobé paměti. Ve škole by se měla u dítěte zlepšit pozornost, mělo by si pamatovat více informací, dokončovat činnosti a méně zapomínat úlohy. Nežádoucí chování (například vyrušování, vykřikování a chození po třídě) by se mělo objevovat v menší míře.

Mezi farmakoterapii s prokázanou účinností patří léčba stimulancii, atomoxetinem (resp. jinými noradrenergními látkami) a alfa₂-adrenergními agonisty. Stimulancia jsou doporučována jako terapie první volby. Před jejich nasazením je nutné dětské kardiovaskulární vyšetření, zaznamenávání tělesné výšky, hmotnosti a chuti k jídlu nejméně každých 6 měsíců. Stimulační terapie je kontraindikována při výrazné anxietě, těžké depresi, psychotických příznacích a sebevražedných sklonech. U pacientů s ADHD je ve srovnání se zdravými dětmi 2–3× vyšší riziko epileptických paroxysmů, proto je nutná spolupráce s dětským neurologem. Je třeba nezapomínat, že u dětí s ADHD je také často snížena kvalita spánku. Atomoxetin není psychostimulans, patří mezi centrálně působící sympatomimetika. Pro své nestimulační vlastnosti je používán jako lék první volby u ADHD s následujícími komorbiditami a souvisejícími problémy: úzkost, tiky, problémy se spánkem a jídlem, riziko abúzu a závislosti, závažné behaviorální problémy večer před spánkem a/nebo ráno po probuzení a v konečném důsledku i nesouhlas rodiny s léčbou stimulancii. Nemá efekt jedné dávky ani nezpůsobuje euforii, nemá návykový potenciál.

V případě selhání monoterapie se doporučuje kombinace například s atypickým neuroleptikem (risperidon, aripiprazol), antidepresivy (bupropion).

V současné době je dostupné celé spektrum přírodních preparátů, které se mohou doporučit jako doplňková terapie. Prokázala se účinnost výživového doplňku s obsahem omega-3 a omega-6 nenasycených mastných kyselin, magnezia a zinku, který je určen k dietetické léčbě při poruchách nedostatku pozornosti/hyperaktivity, které jsou doprovázeny poruchami koncentrace a poruchami učení (Esprico). Byl vyvinut na základě vědeckých poznatků o stravovacích potřebách dětí od pěti let s nedostatkem pozornosti/hyperaktivitou. Ovocné žvýkací tobolky obsahují olej z mořských ryb s vysokým obsahem omega-3- i omega-6 mastných kyselin.

Nefarmakologické postupy v léčbě ADHD

Psychoterapie je nezbytnou součástí komplexní léčby. Zaměřuje se na zklidnění situace v rodině a pokouší se obnovovat vztahy s příbuznými. Jako nejprospěšnější se ukazuje kognitivně-behaviorální psychoterapie (KBT). Dítě se učí řídit své chování, rodiče se zase učí, jak k dítěti přistupovat a jak mu pomoci se zvládáním běžných denních situací. Kombinace farmakoterapie a behaviorální terapie se ukazuje jako nejúčinnější léčebný přístup.

EEG-biofeedback je specifická metoda pro posílení žádoucí aktivizace nervové soustavy. Je určena především pro trénink pozornosti a soustředění, sebe­ovládání a sebekázně. Podstatou je využití biologické zpětné vazby k autoregulaci mozkové aktivity, zjednodušeně je stimulována žádoucí aktivita a inhibována nežádoucí.

Terapie ADHD v dospělosti

Terapie v dospělosti je buď pokračováním léčby z dětství, nebo se jedná o nově zahájenou terapii u dříve nediagnostikovaného pacienta. Podle NICE (2008) je v dospělosti léčbou první volby farmakoterapie, pokud pacient neupřednostňuje psychoterapeutické metody. Kombinovaná léčba (farmakoterapie a KBT) má větší a dlouhotrvající účinek. Prokazatelnou účinnost v léčbě ADHD mají stimulancia (metylfenidát, metylfenidát OROS, lisdexamfetamin, ostatní amfetaminy) a atomoxetin (jsou léky první volby), ostatní psychofarmaka – některá tricyklická antidepresiva (imipramin, desipramin), alfa-adrenergní agonisté (klonidin, guanfacin), sympatomimetika (modafinil) – jsou pro nižší účinnost až třetí a čtvrtou volbou. U dospělých pacientů je KBT zaměřena na zvýšení sebevědomí, funkčnosti v oslabených oblastech, zlepšení kvality života.

Možnosti ovlivnění dítěte s ADHD

U dítěte s diagnózou ADHD je třeba přijmout skutečnost, že symptomy jsou nevyléčitelné, dítě se jich nemůže zbavit, nelze je odstranit ani vyléčit tak, že dítě nebude mít žádné příznaky. V průběhu času se může symptomatologie měnit, mohou se zmírnit poruchy pozornosti i samotná hyperaktivita. Porucha neznamená, že dítě nemůže za své chování. Podle některých odborných názorů by pro tyto děti měla být vytvořena specializovaná zařízení nebo školy, pokud se neosvědčí postupy v běžném prostředí dítěte. Důležitým východiskem je dů kladné seznámení se s ADHD jako poruchou. Dostatečná informovanost, poznání a porozumění souvislostí, symptomatologie, ale i samotných postupů při výchově takového dítěte. Emoční výbuchy je nutné nebrat osobně, ale jako slabost při poruše.

Mezi zúčastněnými osobami je důležité dodržovat tato doporučení:

• intenzivní výměna informací,

• vzájemná podpora,

• vyhnutí se obviňování,

• organizace a pomoc při domácích úkolech,

• pomoc ve vztazích.

Rodič by měl pravidelně spolupracovat s učitelem, se speciálním pedagogem, psychologem a psychiatrem.

Nadměrné přemlouvání, domlouvání a celková pozornost okolí situaci často zhoršují. Hněv dítěte je třeba nechat pominout tak, aby dítě nebylo na očích velkému počtu ,,diváků“, tedy aby bylo v klidu, mimo ,,obecenstvo“ a aby se naučilo zvládnout svůj hněv o samotě, mimo pozornost okolí. Někdy může pomoci silné objetí, ale platí, čím méně slov, tím lépe.

Pro rodiče dítěte s ADHD je důležitých několik základních pravidel:

• nebrat své dítě jako osobní prohru,

• naučit se být v kritických situacích klidný, trpělivý a s přehledem reagovat,

• být důsledný a mít pro dítě dostatek času,

• mít v rodině nastavená jasná pravidla a režim,

• nehledat viníka, kvůli kterému jeho dítě nezvládlo to či ono,

• neřídit se pravidlem: ,,Moje dítě má ADHD, tak nemusí…“

Ze strany učitele k dítěti s ADHD:

• klidné a nerušené zacházení,

• tělesný a zrakový kontakt,

• pomoc při kontaktu s ostatními dětmi (hledání nekonfliktních strategií),

• umožnit dítěti zážitek z úspěchu,

• jasná pravidla v chování a strukturované přestávky a volný čas.

Preventivní programy

Orientací dítěte na zájmové aktivity můžeme ovlivnit i jeho zájmy v období puberty a předejít vyhledávání nežádoucích aktivit (užívání drog, kriminální aktivity apod.).

Jedním z preventivních programů je i program MOST – specifický program zaměřený na rozvoj sociálních kompetencí u 9–11letých dětí s diagnózou ADHD. Primárním cílem tohoto programu je rozvíjení vybraných projevů kognitivních, emocionálních a behaviorálních aspektů sociálních kompetencí ve třech formách poruchy. Program se skládá ze tří modulů a každý modul z pěti setkání s dětmi.

1. Modul kognitivních dovedností:

• sebepercepce (sebepoznání, sebeuvědomění),

• autoregulace – sebekontrola (schopnost kontrolovat své reakce),

• sociální úsudek (pochopení způsobu myšlení, názorů druhých, intuice).

2. Modul emocionálních dovedností:

• empatie (umět se vcítit do prožívání druhých),

• emocionalita (schopnost identifikace svých pocitů, vhodné vyjadřování svých emocí k vrstevníkům, k autoritám, k jiným lidem),

• emocionální přizpůsobivost v inter­personálních vztazích (schopnost ovládat své impulzy a emocionální projevy).

3. Modul behaviorálních dovedností:

• spolupráce (umět se přizpůsobit druhému a spolupracovat při společné činnosti),

• asertivita (schopnost vyjadřovat své požadavky a názory a přijímat pokyny od druhých).

Závěr

Podnět rodičům k návštěvě pedopsychiatrické ambulance za účelem vyšetření a potvrzení diagnózy ADHD pochází většinou od známých, třídních učitelů, logopedů i dětských lékařů. Bohužel někteří rodiče na toto téma nereagují dobře a lze od nich slyšet věty typu: „…z každého neposlušného dítěte děláte ADHD, ono z toho vyroste… nyní jsou děti zlobivé…“

Je vhodné rodiče citlivě přesvědčit, aby příliš neotáleli, protože s největší pravděpodobností budou muset vyhledat odbornou pomoc později, až se u dítěte projeví výraznější poruchy v chování.

V ideálním případě rodič kontaktuje pedopsychiatrickou ambulanci co nejdříve, aby mohla následovat další vyšetření: psychologické, speciálně pedagogické a neurologické, a v případě verifikace ADHD se tak mohlo začít s terapií co nejdříve.