XXVII. Varia
(ostatní, jinde nezařaditelné příspěvky)

XXVII/ 48. Diferenciální diagnostika ikteru

Ehrmann J.

Ústav klinické a molekulární patologie, LF UP a FN Olomouc

Ikterus je žluté zbarvení všech tkání, nejlépe ale patrné na kůži, sliznicích a sklerách, podmíněné bilirubinem. Normální hodnota bilirubinu v séru je do 17 μmol/ l (konjugovaná složka do 4– 6 μmol/ l), ikterus ale vidíme, když je jeho hladina vyšší než 40 μmol/ l. V moči tzv. žlučová barviva, tj. urobilinogen a bilirubin, normálně nejsou. Důvody vzniku konjugovaného bilirubinu spoluobjevil v roce 1956 významný brněnský badatel Edmund Talafant. Klasifikace ikteru: Prehepatální ikterus: Odstín je zlatožlutý, slámově žlutý, říkáme „flavus“. V moči prokazujeme urobilinogen, stolice je tmavě hnědá, v séru prokazujeme zvýšený hlavně nekonjugovaný bilirubin. Jaterní testy jsou normální. Hlavní příčinou je hemolýza nejrůznější příčiny. Proto se při vyšetření zaměříme na laboratorní či jiné znaky hemolýzy. Hepatální ikterus: Odstín je pomerančový až rubínový. V moči prokazujeme urobilinogen i bilirubin. Patologické jsou ALT a AST a poruchy syntetické funkce jater (snížený albumin, koagulační faktory, zvýšený je amoniak). Příčinou jsou akutní nebo chronická jaterní onemocnění, zejména virové hepatitidy A, B, C, D, E, autoimunitní hepatitida, metabolické a toxonutritivní příčiny (železo, měď, alkohol, NAFLD). Dalším dia­gnostickým postupem je abdominální USG a jaterní biopsie. Samostatnou skupinou jsou tzv. benigní, intermitentní, hereditární hyperbilirubinemie, zejména Gilbertův syndrom. Při něm je zvýšený nekonjugovaný bilirubin, ostatní nálezy jsou normální, vč. histologie jater. Posthepatální, cholestatický, obstrukční ikterus. Odstín zelenožlutý, verdinový. V moči prokazujeme bilirubin a urobilinogen, který ale při těžké obstrukci vymizí. Stolice je světlá, až bílá –  acholická. Zvýšený bilirubin je převážně konjugovaný, zvýšené jsou hodnoty ALP a GGT. Laboratorně nelze prokázat, jestli je cholestáza intrahepatální nebo extrahepatální. Je třeba v této diferenciální diagnostice užít zobrazovací metody, tj. USG, CT, MRC, ERCP, event. další. Příčinou intrahepetální cholestázy může být jakékoli akutní nebo chronické jaterní onemocnění, příčinou extrahepatální cholestázy jsou hlavně kameny ve žlučových cestách a nádory zužující mimojaterní žlučové cesty. Na prvním místě je to dnes rakovina hlavy slinivky břišní.

XXVII/ 49. Metabolický syndrom a malignity

Dítě P.

Gastroenterologické oddělení, Interní klinika LF OU a FN Ostrava

Metabolický syndrom patří mezi nejen frekventně se vyskytující, ale z medicínského a společenského pohledu velmi závažný stav. Po dlouhých diskuzích o definici metabolického syndromu byla přijata v roce 2009 tzv. harmonizovaná definice metabolického syndromu zahrnují pět parametrů a v případě pozitvity tří z pěti parametrů je stanovena diagnóza metabolického syndromu. Hodnocen je obvod pasu, přítomnost arteriální hypertenze, hypertriglyceridemie, hodnota HDL cholesterolu a hyperglykemie na lačno. V patogenezi metabolického syndromu má významnou roli životní styl, nepoměr mezi příjmem a výdejem kalorií, jistou roli hraje i genetika, samozřejmě efekt jednotlivých komponent, typických pro metabolický syndrom. Zásadní roli, jako výsledek působení výše zmíněných faktorů, má nadměrná produkce reaktivních oxidativních substancí (ROS). Metabolický syndrom je nepochybně rizikovým stavem nejen pro vznik onemocnění kardiovaskulárních, ale i chorob gastrointestinálního traktu. Metabolický syndrom má velmi těsný vztah k onemocněním, o kterých je známo, že jsou prekancerózami, nebo jsou rizikovými stavy pro indukci nádorů, jako je tomu např. u Barrerttova jícnu, NASH nebo chronické pankreatitidy. Mechanizmus indukce kancerogeneze je realizován především třemi možnými mechanizmy, vzájemně propojenými, a to chronickou inflamací, kde významnou rolu hraje NF kappaB, dále prostřednictvím efektu ROS a konečně nadprodukcí růstových faktorů. Metabolický syndrom v kancerogenezi malignit u mužů je nejčastěji a statisticky významně spojen s nádory jater, kolorektálního karcinomu a pankreatu, u žen pak s gynekologickými nádory, překvapivě nádory pankreatu, nebo nádory jater. Protože je skutečností, že jednotlivé komponenty metabolického syndromu jsou buď predikovatelné (obezita), nebo snadno diagnostikovatelné a efektivně léčitelné, je třeba obecně problematice metabolického syndromu věnovat systematickou pozornost vč. prevence, časné dia­gnostiky a efektivní terapii s možností i tímto směrem ovlivnit vznik maligních procesů, zvláště pak nemocí v oblasti gastroonkologie.

XXVII/ 50. Celiakie –  úskalí dia­gnostiky, terapie, rizika rozvoje malignity

Buliková B., Kroupa R.

Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Celiakie je imunitně zprostředkovaná enteropatie vyvolaná ingescí glutenu u geneticky predisponovaných osob. Výsledkem je zánětlivé postižení tenkého střeva a následná malabsorpce se závažnými důsledky. V dospělém věku se často projevuje atypicky –  osteoporózou, anémií, poruchami plodnosti, obtížnou kompenzací diabetu prvního typu či autoimunitní thyreoiditidy. Díky velmi různorodé symptomatologii bývá pozdě rozpoznána, což vede ke zvýšenému riziku komplikací vč. nádorových onemocnění. Diagnostika musí být vždy komplexní, s využitím sérologie, histopatologického zhodnocení enterobiopsie, event. i genetického vyšetření. Doposud jedinou léčbou je celoživotní dodržování bezlepkové diety. Přestože prognóza většiny pacientů je dobrá, u cca 1 % pacientů se objevují závažné komplikace s nepříznivou prognózou. Prevence a včasná diagnostika těchto komplikací je jedním z hlavních cílů dispenzarizace pacientů s celiakií. Případy přetrvávajících obtíží či známek malnutrice na zavedené bezlepkové dietě shrnujeme pod termínem celiakie neodpovídající na léčbu. Její nejčastější příčinou je přetrvávající expozice lepkem. Dalšími důvody jsou přidružené poruchy gastrointestinálního traktu, autoimunitní choroby, refrakterní celiakie a malignity. Refrakterní celiakie je definována jako perzistence či rekurence malabsorpčního syndromu a/ nebo vilózní atrofie i přes striktní bezlepkovou dietu po dobu nejméně 1 roku. Odlišení refrakterní celiakie I. a II. typu je zásadní pro management terapie a prognózu onemocnění. Zatímco refrakterní celiakie I. typu má prognózu příznivou, refrakterní celiakie II. typu často progreduje do lymfomu z T buněk asociovaného s enteropatií s nepříznivou prognózou 5letého přežití 8– 20 %. Dalšími maligními komplikacemi celiakie jsou karcinom tenkého střeva či B lymfom.

XXVII/ 185. Nejvýznamnější problémy bakteriální rezistence v současnosti a činnost Antibiotického střediska

Tejkalová R.

Mikrobiologický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Boj s narůstající rezistencí vůči antibiotikům je v současnosti celosvětovou zdravotnickou prioritou a antibiotická rezistence se stává i politickým tématem. Na valném zasedání OSN v září letošního roku byla přijata rezoluce upozorňující na nebezpečí narůstající antibiotické rezistence. Je odhadováno, že pokud bude rezistence narůstat stejným tempem jako dosud, bude v roce 2050 neléčitelná infekce vyvolaná multirezistentním mikrobem nejčastější příčinou úmrtí. Příčinou stále rostoucí bakteriální rezistence je nadužívání či nesprávné užívání antibiotik v humánní a veterinární medicíně, ale i nedostatky v oblasti prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních i v běžné populaci. V nemocnicích představuje antibiotická rezistence jednu z největších hrozeb pro bezpečnost pacientů. Také přibývá lidí, u nichž se rezistentní kmeny vyskytují nejenom v nemocnicích, ale i v komunitě. Největší problém dnes představují multirezistentní gramnegativní bakterie, producenti nejrůznějších typů širokospektrých β-laktamáz. Z epidemiologického hlediska je nejobávanější produkce metalo-β-laktamáz (MBL) a karbapenemáz (carbapenemase producing enterobacteriaceae –  CPE). Produkcí těchto enzymů je totiž znehodnocena poslední skupina účinných betalaktamových antibiotik, tj. karbapenemů. V rámci Evropy je alarmujícím případem Řecko s výskytem CPE 62 % nebo Itálie, kde došlo během 3 let prakticky z nuly k nárůstu na 34 % (rok 2015, projekt EARS-Net http:/ / apps.szu.cz/ earsnet). V ČR je procento výskytu CPE sice prozatím nízké, ale byly už zaznamenány případy bez zjevné souvislosti s importem ze zahraničí SZÚ, NRL pro antibiotika). Je nezbytné dodržovat doporučení Metodického postupu pro kontrolu výskytu importovaných případů kolonizace a/ nebo infekce enterobakteriemi produkujícími CPE (http:/ / www.mzcr.cz/ Legislativa/ dokumenty/ vestnikc8/ 2012_6865_2510_11.html). Přednáška přináší aktuální data o výskytu bakteriální rezistence v naší republice a pohled na terapeutické možnosti v dnešní době.

XXVII/ 186. Imunosupresivní účinek stresu

Fědorová L.

Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Stres zažíváme každý den od probuzení až po ulehnutí ke spánku. Jeho míra je u každého jednotlivce různá. Chronickým stresem jsou např. nadměrná pracovní zátěž, emoční vypětí v osobním životě, finanční problémy, dlouhodobá nespokojenost ve společenských vztazích, obava o vlastní zdraví nebo o zdraví blízké osoby. Pro kompenzaci stresu bývá doporučováno věnovat se sportovním aktivitám. Stresová reakce při fyzické zátěži je však zprostředkovaná stejnými mediátory jako stresová reakce vyvolaná psychickým napětím. Čím se tedy obě reakce liší? V případě běžné sportovní aktivity se jedná o stresovou reakci krátkodobou. Přináší pocit odreagování a potěšení pouze pokud se jedná o fyzickou aktivitu, která jedince baví. Antistresové působení je dáno jednak konverzí dlouho působícího psychického stresu v krátce působící fyzický stres, jednak dopaminem zprostředkovanou stimulací centra odměny v limbickém předním mozku. Akutní stresová reakce je evolučně vytvořena jako ochranná i obranná a mnohdy je vnímána pozitivně. Umožňuje lépe se soustředit, potlačuje pocit únavy a bolesti. Po ukončení stresového podnětu přichází beta-endorfiny zprostředkovaný euforický pocit. Beta-endorfiny vznikají ze společného prekurzoru pro adrenokortikotropní hormon (ACTH) a melanocyty stimulující hormon (MSH) proopiomelanokortinu (POMC) (obr. 1). ACTH zprostředkuje stresovou reakci stimulací syntézy a sekrece kortikosteroidů –  zejména glukokortikoidu kortizolu, v kůře nadledvin. U chronického stresu je tělo neustále zaplavováno stresovými hormony, glukokortikoidy a katecholaminy. V krvi excesivně stoupá hladina cukru a mastných kyselin, to vede k hyperinzulinemii a při chronickém trvání k inzulinové rezistenci, která je spojena nejen s vysokým kardiovaskulárním rizikem, ale i rizikem rozvoje nádorového onemocnění. Zvýšená hladina stresových hormonů v různé míře suprimuje všechny složky imunitního systému. Dlouhodobě zvýšená hladina glukokortikoidů tlumí funkci tumor supresorového proteinu p53. Intenzita prožívání stresu způsobeného nádorovým onemocněním má dopad na jeho průběh a prognózu. Je dána rodin­ným a sociálním zázemím, zažitými zkušenostmi a emočním nastavením pa­cienta. Míra stresu snižuje buněčnou imunitu, zejména NKCC (natural killers cell cytotoxicity) a je negativním prognostickým faktorem např. u pacientek s karcinomem prsu. Naopak přirozená tendence k optimizmu a schopnost ventilovat negativní emoce NKCC zvyšuje. Bez motivace čelit nádorovému onemocnění a funkčních rezerv organizmu nezbytných k absolvování protinádorové léčby je jakákoli lékařská snaha málo úspěšná.

XXVII/ 285. Podporuje tyreoidální substituce vznik nádorového onemocnění?

Gimunová O.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF MU a FN Brno

Úvod: V rámci své profese anesteziologa jsem registrovala vysoký počet pacientů s nádorovým onemocněním, kteří byli na tyreoidální substituci. Tento jev se mi nezdál náhodný. Vyhledala jsem literární zdroje, které potvrdily moji hypotézu, že tyreoidální substituce může podporovat vznik nádorového onemocnění. Překvapením pro mě bylo, že renomovaní endokrinologové tuto skutečnost neřeší. A tato problematika není probírána na evropských a světových endokrinologických kongresech. Tyreoidální substituce: Hypotyreóza je syndrom snížené funkce štítné žlázy s nedostatečnou sekrecí tyreoidálních hormonů. Příčina tohoto onemocnění je různá, přičemž incidience je vyšší u žen. Podle příčiny rozeznáváme hypotyreózu na podkladě chronického autoimunitního zánětu, po operacích na štítné žláze a po léčbě radiojodem, při dlouhodobém nedostatku jodu, po ozáření krku z nejrůznějších příčin, vlivem některých léků a strumigenů z potravy. Léčba hypotyreózy spočívá v substituci tyreoidálními hormony (levotyroxin). Tyreoideální substituce a nádorové onemocnění: Jedna z prvních rozsáhlých prací na toto téma z roku 1990 (Massachusetts General Hospital Thyroid Clinic) se mně svým rozsahem retrospektivního sledování 7 338 žen s tyreoidálním onemocněním nejeví zastaralá. U hypertyreoidních žen byl statisticky zvýšený počet úmrtí i na karcinom pankreatu. Vlastní sběr dat: Díky laskavosti prof. Kaly, přednosty Chirurgické kliniky FN Brno, mám přístup k chirurgické dokumentaci jejich kliniky. Zaměřila jsem se na pacientky s karcinomem pankreatu na tyreoidální substituci. Je ale samozřejmé, že příčiny karcinomu pankreatu jsou multifaktoriální. Řešení problému: 1. Nepředávkovávat pacienty (zvláště pacientky) tyreoidální substituci. Ženy si samy často zvyšují dávky, protože se cítí v závalu všech pracovních a domácích povinností málo výkonné. U starších žen je otázkou, zda při lehké formě hypotyreózy a poklesu hladin pohlavních hormonů provádět tyreoidální substituci. 2. Futuristická je má vize, že případná transdermální aplikace ve formě náplastí by byla možná výhodnější, protože perorální tyreoidální substituce může pravděpodobně nevhodně troficky působit v některých lokalizacích gastrointestinálního traktu. Existuje již transdermální forma antikoncepce. Závěr: Deficit tyreoidálních hormonů může měnit celkové humorální prostředí organizmu. Nežádoucí je však i nadbytek tyreoidálních hormonů, který může být promotorem nádorového růstu.

XXVII/ 446. Zaměstnávání osob 50+, první výsledky měření jejich pracovní schopnosti v České republice

Pokorný B.

Age Management, z.s., Brno

Stárnutí populace, a tím i pracovní síly v rozvinutých zemích, je globální jev. Téměř jedna třetina pracovní síly v rámci Evropské unie bude v roce 2025 50– 64 let stará. K tomuto faktu je třeba přihlížet v koncepcích, které mají dát odpověď, jak tento trend využít. Míra zaměstnanosti pracovníků starších 55 let se však dnes výrazně liší mezi evropskými zeměmi. ČR se v této oblasti pohybuje spíše v dolní třetině zemí EU. Parametrem rozhodujícím pro zaměstnatelnost starší populace je její pracovní schopnost. Nezpochybnitelnou individuální výhodou zaměstnance je znalost jeho pracovní schopnosti a pochopení důvodů proč je taková, jaká je. Přijmout totiž včas opatření k udržení a podpoře pracovních schopností se vyplatí v jakékoli fázi zaměstnancova pracovního života, ale u starších zaměstnanců může jak prodloužit jejich věk nutného odchodu do penze, tak také cílevědomě a včas se na tento okamžik připravit. Výhody tohoto procesu se ukazují jako významné jak pro zaměstnance samotného, tak i pro jeho zaměstnavatele. Podle Ilmarinena [1] je pracovní schopnost postavena na rovnováze mezi fyzickými a duševními zdroji dané osoby a pracovními požadavky na ni kladenými. Základem pro pracovní schopnost jsou v prvé řadě zdraví a funkční kapacita pracovníka, ale jeho pracovní schopnost je rovněž určována odbornými znalostmi a způsobilostí, hodnotami, postoji, motivací a prací samotnou. Tyto vlastnosti a jejich stav mohou být ověřovány a následně kvantifikovány dotazníkem pracovní schopnosti –  WAI (Work Ability Index). Samotný index pracovní schopnosti může být také užitečným nástrojem při včasném stanovení rizika pracovní neschopnosti pracovníka v blízké budoucnosti. Bylo zjištěno, že dotazník kvantifikující WAI je schopen dobře předpovídat výskyt pracovní neschopnosti ve věkové skupině 50letých zaměstnanců. Skoro dvě třetiny osob ve skupině diagnostikovaných s nízkou pracovní schopností měly během následujících jedenácti let statut předčasně penzionovaných z důvodu pracovní neschopnosti [2]. V rámci projektu ESF „Implementace Age Managementu v ČR“ [3] byl u 360 zaměstnanců starších 50 let ze šesti podniků a organizací ČR zjištěn index pracovní schopnosti a jeho hodnoty porovnány se stejnými profesemi a jejich hodnotami indexu WAI z referenční finské databáze. Zjištěné závěry budou předneseny na konferenci.