IX. Paliativní péče, podpůrná a symptomatická léčba

IX/ 124. Modely integrace paliativní péče a onkologické péče

Sláma O.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Paliativní péče (PP) usiluje o zlepšení kvality života onkologických pacientů prostřednictvím efektivní léčby symptomů, psychologické a sociální péče a facilitace závažných rozhodování o rozsahu a plánu péče v závěru života. V posledních letech pozorujeme narůstající zájem o integraci paliativní a onkologické péče. Publikovaná data naznačují, že tato integrace má na straně pacientů a jejich rodin příznivý vliv na kvalitu života a spokojenost s péčí, současně ale také na racionální využití nákladných léčebných modalit a počet a délku hospitalizací v posledních měsících života. Otázkou zůstává, jakou by tato integrace měla mít v praxi podobu. Je zřejmé, že odpověď závisí na řadě faktorů, např. kompetenci onkologů v otázkách PP, dostupnosti psychologických, sociálních a duchovních služeb v daném zařízení, personální a finanční situaci daného onkologického pracoviště atd. Na základě zahraničních zkušeností lze formulovat několik základních teoretických modelů. A. Model primární a specializované PP. Jako primární PP označujeme péči, kterou poskytuje ošetřující onkolog v rámci standardní onkologické péče. Většina potřeby PP by měla být saturována v rámci primární PP. Specializovaná PP je určená pacientům s komplexnějšími potřebami. Je poskytována multidisciplinárním týmem, který je v otázkách PP speciálně vzdělán a má náležitou erudici. B. Modely integrace PP podle jejich časového začlenění v kontinuu onkologické péče. V „klasickém“ modelu, které je u nás velmi rozšířen, začíná PP v okamžiku, kdy bylo rozhodnuto o ukončení veškeré protinádorové léčby. V souladu s doporučeními WHO, ASCO i ESMO se však v současné době stále více prosazuje model tzv. časné integrace PP. Komplexní PP je v tomto modelu poskytována současně s protinádorovou léčbou. V zahraniční diskuzi někdy zaznívají názory, aby tato „časná PPP“ byla označována jako „podpůrná péče“. C. Z hlediska organizace péče jsou v zahraničí v onkologických centrech rozvíjeny různé formy specializované PP –  specializovaná ambulance PP, konziliární tým PP a akutní lůžková oddělení PP. Nezbytnou součástí integrace PP do onkologické péče je větší začlenění témat PP do teoretické i praktické části specializační přípravy budoucích onkologů. Integrace PP do činnosti onkologických center je v současné době požadována v rámci mezinárodních prestižních akreditací OECI a ESMO. V rámci edukační přednášky budou diskutovány možnosti a limity integrace PP do činnosti onkologických center v ČR.

Podpořeno grantem MZ ČR č. 15-33590A.

IX/ 125. Koncept „časné“ integrace paliativní péče –  přehled publikovaných dat

Loučka M.

Centrum paliativní péče, Praha

Paliativní péče byla v tradičním pojetí zahajována v momentě, kdy se učinilo rozhodnutí ukončit kurativní péči a další kroky zvažovat primárně podle jejich benefitu pro kvalitu života pacienta nebo kontrolu konkrétních symptomů. Navzdory tomuto tradičnímu modelu je již řadu let v definici Světové zdravotnické organizace zakotvena teze, že paliativní péče může být poskytována souběžně s kurativní terapií. V posledních letech se řada autorů snažila empiricky ověřit efektivitu tohoto souběžného, integrovaného modelu, kterému se někdy říká „časná paliativní péče“. Cílem příspěvku je shrnout dostupnou evidenci o dopadu časné paliativní péče na zdravotní stav pacientů a organizace onkologické péče. Na základě publikovaných dat bude ilustrován význam časné paliativní péče pro kvalitu života pacientů s onkologickým onemocněním, jejich depresivitu a úzkostnost, spokojenost s péčí, rozhodování o limitaci péče v závěru života (advance care planning), využívání intenzivní péče a další vybrané proměnné. Zvláštní pozornost bude věnována souvislosti mezi konceptem časné paliativní péče a délkou dožití, kdy některé práce upozorňují na signifikantní prodloužení délky života u pacientů, kteří využívají časnou paliativní péči. V diskuzi budou zmíněny také limitace současného poznání v této oblasti, vč. metodologických a organizačních aspektů, které mohou výzkumné ověření tohoto modelu komplikovat.

IX/ 126. Předběžné výsledky studie PALINT v MOÚ

Pochop L., Sláma O., Světláková L., Bílek O., Šedo J.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

V posledních letech bylo publikováno několik kontrolovaných studií, které prokázaly přínos časné integrace specializované paliativní péče do komplexní onkologické péče. „Časnou integrací“ se rozumí systematické zapojení paliativního týmu do péče souběžně se standardní onkologickou léčbou poskytovanou primárním onkologickým týmem pacientům s pokročilým nádorovým onemocněním. Integrace paliativní péče měla příznivý vliv na různé aspekty kvality života, na racionální využití nákladných a intenzivních léčebných modalit, na zapojení hospicové péče a v některých studiích dokonce na celkové přežití. Všechny tyto publikované studie byly provedeny v USA nebo v Kanadě. V českých podmínkách nebyl tento model zatím testován. Proto jsme se rozhodli realizovat studii PALINT – randomizovanou, kontrolovanou, klinickou studii srovnávající model integrované paliativní péče se standardní onkologickou péčí u pacientů s pokročilými solidními nádory. Do studie mohou být zařazení předléčení pacienti s nádorem kolorekta a dále pacienti s nádorem slinivky břišní, žaludku a junkce, plic, hlavy a krku s předpokládanou prognózou cca 1 rok, u kterých byla zahájena paliativní systémová léčba. Protokol studie počítal se zařazením 250 pacientů s klasickým rozdělením 1 : 1. V intervenčním rameni jsou pacienti kromě standardní onkologické léčby v pravidelném kontaktu s ambulancí podpůrné a paliativní onkologie (a podle potřeby dalšími členy paliativního týmu). V kontrolním rameni jsou pacienti v péči ošetřujícího onkologa. V obou skupinách jsou hodnoceny v pravidelných intervalech různé aspekty kvality života (dotazníky HADS a EORTC-QoL-Q30). U všech pacientů bude dále hodnocen charakter čerpání péče v závěru života. Z nemocničního informačního systému vyplývá, že každoročně je v MOÚ přibližně 290 pacientů, kteří splňují vstupní kritéria pro zařazení do studie. Nicméně za prvních 9 měsíců studie bylo zařazeno pouze 20 pacientů. Proto byla změněna strategie a začali jsme pacienty aktivně vyhledávat. Za 5 měsíců došlo k zařazení dalších 34 pacientů. Následně byl rozšířen tým lékařů, kteří se zabývají vyhledáváním vhodných pacientů a opět došlo k zvýšení náboru. Za 2 měsíce bylo zařazeno dalších 21 pacientů. V rámci prezentace budou představeny velmi předběžné výsledky studie. Současně budou diskutovány možné překážky na straně lékařů, pacientů a organizace onkologické péče, které mohou být důvodem obtíží s dostatečným náborem pacientů do studie a současně poukazují na obecnější problémy spojené s konceptem časné integrace paliativní péče.

IX/ 127. Moderní onkologie jako most mezi protinádorovou léčbou a hospicovou péčí

Sochor M.

Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Lidský život je nepřetržitý od narození do úmrtí, ve zdraví i nemoci. Tato zdánlivě pochopitelná a jasná pravda bývá ve většině případů chronicky nemocných odsouvána do pozadí a koncentrujeme se v léčbě pouze na aktuální stav a komplikace. Ve zdraví lidský život plyne svým tempem a je rámován různými životními etapami. U pacientů trpících chronickými a nevyléčitelnými chorobami jsou běžné a obvyklé fáze života významně modifikované a často omezené. Jedním z faktorů jsou průvodní obtěžující symptomy těchto nemocí, které upozorňují pacienta na trvalou přítomnost jejich choroby. V případech fyzických potíží máme, při respektování základních pravidel, dobře propracované postupy k jejich zmírnění. Poněkud horší situace je u příznaků souvisejících s psychikou, spiritualitou a existenciálními otázkami. Zde v mnoha případech i sebelepší paliativní péče naráží na strop svých možností. Jeden z cílů a zároveň nástrojů paliativní péče, vedle ovlivnění příznaků nemocí, je pravdivé a včasné informování pacientů a jejich blízkých o pravděpodobném vývoji jejich nemoci. Měli bychom být schopni podat nezkreslenou informaci o reálných možnostech léčby, jejích rizicích a omezeních. Díky tomu je pacient schopen si zvolit sobě nejvíce vyhovující a smysluplnou cestu. Pokud pacient chce, měli bychom být schopni mu podat informaci o jeho očekávatelné prognóze. Všechna tato sdělení musí být činěna v klidném prostředí, s empatickým přístupem a dobře promyšlená. Z výše uvedeného vyplývá, že péče o chronicky a nevyléčitelně nemocné nemůže být kvalitně vedena jedním zdravotníkem, ale vždy se jedná o více specializací. Hovoříme tak o multidisciplinárním přístupu, v této situaci více než naplňujícím význam toho slova. Jako je nenahodilý a nepřetržitý lidský život, měla by probíhat i zdravotní péče u nevyléčitelných nemocí. Všechna léčebná, i léčbu omezující, podpůrná, paliativní a hospicová opatření by měla být aplikována s dobrým plánem a vždy podrobně a předem vysvětlená. V onkologii proto v posledních letech hovoříme o konceptu časné paliativní péče. V moderní onkologii by měla být péče poskytována dále, tedy s plynulým přechodem do péče hospicové, ambulantní nebo lůžkové. Ta je aplikována u pa­cientů v samém závěru života, nejlépe v jednotkách měsíců, nebo týdnů. Hlavní snahou péče v závěru života je nevystavovat pacienta utrpení fyzickému, psychickému, sociálnímu a existenciálnímu, které plyne z obrovské nejistoty vývoje dnů a týdnů následujících. Smyslem sdělení bude poukázat na výhodnost kontinuity léčby kauzální, péče paliativní a hospicové.

IX/ 169. Paliativní péče jako příklad personalizované medicíny

Sláma O.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Moderní onkologie se stále více hlásí k principu personalizované medicíny. Ukazuje se, že neexistuje „obecný pacient“, např. s nádorem tlustého střeva, u kterého bychom mohli pouze podle histologického typu nádoru a klinického stadia zvolit (jediný) správný léčebný postup. To, čím se v současné době řídíme a co hraje stále významnější roli, jsou tzv. prognostické a prediktivní faktory. Jedná so různé mutace a změny na úrovni genotypu a fenotypu, které nám umožní charakterizovat, jak se bude onkologické onemocnění u daného pacienta vyvíjet (jak rychle nádor poroste, zda bude mít tendenci metastazovat atd.), ale také zda a jak bude reagovat na moderní cílenou léčbu. Každý pacient je svým genotypem a fenotypem jedinečný. Zásada onkologické léčby „na míru“ musí z této jedinečnosti vycházet. Volba léčebné strategie a využití některých specifických preparátů podle individuálních prediktivních faktorů je dnes standardním postupem v cílené léčbě např. nádoru prsu, plic, tlustého střeva nebo maligního melanomu. U dvou pacientů se stejným histologickým typem nádoru a stejným klinickým stadiem tak v závislosti na individuálních prediktivních faktorech často volíme velmi odlišné léčebné postupy. Nerespektování těchto individuálních „odlišností“ je dnes hodnoceno jako odborně nesprávný postup. Také v kontextu paliativní péče o pacienty s velmi pokročilým onemocněním se snažíme o individuální přístup. Roli „prediktivních faktorů“ pro rozhodování o léčbě zde nehrají genové mutace, ale celkový životní kontext pacientova života („životní příběh“) a také jeho přání, aspirace a preference. Je jasné, že pokud máme podle výše uvedených faktorů rozhodovat a pacientovi vhodnou léčbu doporučovat, musíme se s pacientem a jeho příběhem „seznámit“. Před námi pak namísto „nádoru pankreatu s metastázami do jater a lymfatických uzlin s obstrukčním ikterem a dilatací žlučovodů“ stojí „pan JK, otec tří dětí, který ví, že ho nevyléčíme, ale velmi by si přál, aby mohl být co nejvíce doma…“. U nekurativních léčebných postupů je nezbytné individuální posouzení, zda daná léčba svým vlivem na délku a kvalitu života zapadá do „životního příběhu“ konkrétního pacienta. Podobný myšlenkový rámec platí také pro některé paliativní intervenční postupy (např. zavedení biliární drenáže u obstrukčního ikteru, provedení nefrostomie u hydronefrózy či zavedení plné parenterální výživy u operačně neřešitelné maligní střevní obstrukce). V rámci prezentace bude na několika kazuistikách ukázán způsob, jak k daným situacím přistupuje personalizovaná paliativní medicína.

IX/ 170. Přechod paliativní léčby v symptomatickou

Hanáková L.

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Přibližně u jedné třetiny pacientů je onkologické onemocnění diagnostikováno ve stadiu metastatickém nebo natolik lokálně pokročilém, že jej nelze chirurgicky odstranit ani po zmenšení. U těchto nemocných, stejně jako u nemocných polymorbidních nebo v celkově špatném stavu, kteří mají časné stadium nádoru, ale jsou ve špatnému nutričnímu stavu, mají zhoršené funkce jater, ledvin nebo srdce, nelze často podat léčbu toxickou a v plných dávkách, a proto nelze očekávat vyléčení. U těchto nemocných je podávána paliativní protinádorová léčba. Cílem této léčby je prodloužení života a zmírnění potíží, které nádor působí, tedy udržení co nejvyšší kvality života. Právě tato léčba, velmi nákladná a sledovaná, a její podávání mají smysl tehdy, pokud se stav pacienta razantně nezhoršuje. Nejdůležitější podmínkou podávání paliativní léčby 1. linie je výkonnostní status ECOG, který v přednášce podrobněji rozebereme. Pacienti s ECOG 0– 1 nemají většinou omezení stran systémové léčby, a to ani zvláště drahé cílené léčby. U pacientů ECOG 2 (Karnofski 70– 80) již omezení jsou a u ECOG 3 a 4 je již indikace protinádorové léčby, a to i té, která má minimální vedlejší účinky, velmi problematická. V těchto případech je již indikována jen symptomatická léčba s důrazem na léčbu bolesti, hydrataci a další ošetřovatelskou podporu. Dalšími kandidáty symptomatické léčby jsou pacienti, kteří jsou v dobrém stavu, ale u kterých jsou možnosti protinádorové léčby vyčerpány. Nároky na veškerý zdravotnický personál, který s pacientem komunikují, jsou v takových situacích velké a největší rizika vyhoření pochází právě z těchto stresových situací.

IX/ 174. Paliativní péče v KOC Liberec –  první zkušenosti po zahájení projektu Spolu až do konce

Hrstková D., Bartoš J., Sochor M.

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Komplexní onkologické centrum (KOC) Krajské nemocnice Liberec, a.s. (KNL) uspělo se svým návrhem rozvoje paliativní péče v liberecké nemocnici v programu Spolu až do konce Nadačního fondu AVAST. Cílem projektu je rozvoj a institucionalizace fungující paliativní péče v KNL. Předpokladem je otevřít téma paliativní péče v KNL, šíření její problematiky a výhodnosti, zahájit diskuzi od úrovně vedení, přes jednotlivá oddělení a specializovaná centra, koordinovat péči o nevyléčitelně nemocné. Cesty realizace projektu jsou dvě –  první, která je hlavní, je vytvořit funkční paliativní tým v KNL. Činnost paliativního týmu skládá z pravidelné ambulance paliativní péče lokalizované v prostorách KOC, kde jsou sledování a řešeni pacienti indikovaní k paliativní péči. Předpokladem je zahrnutí nejenom pacientů onkologických, ale i těch s terminálními nemocemi neonkologického původu. Další činností paliativního týmu je paliativní konziliární činnost po nemocnici dle výzvy ošetřujících lékařů. Druhým krokem projektu je vytvoření funkční spolupráce mezi KNL a hlavním poskytovatelem hospicové a paliativní péče –  Hospicem sv. Zdislavy o.p.s. Spolupráce má být obousměrná, směrem k lůžkovému a domácímu hospici možnost umístit indikované pacienty z akutních lůžek do domácího nebo lůžkového hospice. Směrem k nemocnici potom možnost hospice konzultovat vytipované pacienty k dalšímu směřování a řešení multidisciplinárním týmem. Hlavním indikátorem změn je pravidelná činnost ambulance paliativní péče, zvyšující se počet pacientů řešených v rámci konziliární paliativní péče, snížení počtu pacientů s neovlivnitelným terminálním onemocněním v závěru života řešených v režimu intenzivních a resuscitačních lůžek s aplikací marné péče. V rámci neakutních stavů zvýšit počet pacientů s kauzálně neovlivnitelnými nemocemi řešených v rámci paliativní péče se zahájením komunikace o prognóze a dalším směrování jejich péče vč. péče pokročilé a terminální. Koordinátor projektu: MU Dr. Jiří Bartoš, MBA, přednosta KOC, atestován v oboru radioterapie a klinické onkologie, primář odd. klinické onkologie. Participoval na různých projektech vč. celostátních (např. ve spolupráci IBA MU v Brně), působí v Hospici sv. Zdislavy kde je členem správní rady, je členem Společnosti paliativní medicíny. Další spolupracující: MU Dr. Marek Sochor, onkolog KOC KNL, atestace a specializace v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicíně, klinické onkologii a paliativní medicíně, absolvent projektu Leadership v paliativní medicíně, vedoucí lékař Hospice sv. Zdislavy, v projektu člen paliativního týmu, vedoucí ambulantní a konziliární činnosti, realizace seminářů a konferencí. Mgr. Dana Hrstková, vrchní sestra KOC KNL, administrátorka projektu, vedení porad, zápisy a komunikace mezi členy týmu na úrovni středního zdravotního personálu a nelékařských profesí. Bc. Jana Vohlídalová, vrchní sestra Hospice sv. Zdislavy, kontaktní osoba na Hospic sv. Zdislavy. Mgr. Hana Kynkorová, klinický psycholog KOC KNL, členka psychologické sekce ČOS ČLS JEP, členka paliativního týmu.

IX/ 175. Co může nabídnout mobilní specializovaná paliativní péče

Slámová R.

Hospic sv. Alžběty, Brno

Významná část pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním si přeje dožít závěr svého života v domácím prostředí. Zajištění náležité podpory a péče pro samotného pacienta a jeho blízké ale často naráží na závažné překážky. Klinicky nestabilní stav pacienta charakterizovaný velkými změnami celkového stavu a výkyvy intenzity a závažnosti tělesných a psychických symptomů vyžaduje akutní řešení –  úpravu medikace, zajištění pomůcek a zdravotnického materiálu, podpůrnou komunikaci s pacientem a jeho blízkými. Taková včasná a efektivní intervence ale v ČR bohužel většině pacientů v domácím prostředí není dostupná. Model péče zajišťovaný praktický lékaři a agenturami home care (systém plánovaných návštěv pouze v pracovní době) není svým způsobem práce schopen dostatečně flexibilně reagovat na měnící se potřeby a symptomy. Pacienti jsou v případě těchto „krizí“ obvykle akutně převáženi do nemocnic, zde jsou hospitalizováni a zde také většina onkologických pacientů umírá (více než 70 % onkologických pacientů umírá v zařízeních akutní lůžkové péče, „poslední“ hospitalizace obvykle trvá méně než ýden). Ve snaze vyřešit výše uvedené systémové nedostatky realizuje VZP ve spolupráci s Českou společností paliativní medicíny pilotní projekt mobilní specializované paliativní péče (MSPP). V rámci tohoto modelu je pacientovi, který chce s podporou své rodiny dožít v domácím prostředí, zajištěna trvalá dostupnost (24/ 7/ 365) lékařské a ošetřovatelské péče. Jedná se o model tzv. domácí hospitalizace. Péče je zajištěna týmem lékařů, sester, sociálních pracovníků a podle potřeby i dalších profesí (např. psycholog nebo pastorační pracovník). Tým je veden paliatrem-lékařem specialistou v oboru paliativní medicína. Pilotní projekt prokázal, že MSPP umožňuje bezpečné dožití v domácím prostředí více než 95 % pacientů, kteří si to přejí a mají podporu své rodiny. V rámci prezentace bude způsob práce MSPP ilustrován na několika klinických kazuistikách.

IX/ 198. Možnosti farmakoterapie u refrakterní bolesti

Gregorová J.

Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Cílem sdělení je ukázat přínos intratekálně (IT) aplikovaného lokálního anestetika při současném systémovém podávání vysokých dávek opioidů u onkologického pacienta s refrakterní bolestí. Management chronické bolesti dle analgetického třístupňového žebříčku WHO je založený na systémovém podávání neopioidních analgetik, opioidů a koanalgetik. Respektováním doporučených postupů dle WHO lze zvládnout většinu případů chronické nádorové bolesti, přesto někteří pacienti mohou na konci života trpět těžko zvladatelnou –  refrakterní bolestí [1]. Epidurální (ED) nebo IT podání analgetik (neuroaxiální blokáda) je jednou z možností, jak refrakterní bolest řešit. V roce 2012 byl představen konsenzus s doporučením k IT aplikaci léčiv u chronické nociceptivní a neuropatické bolesti [2]. Léčivo podané IT musí z cerebrospinálního moku (CSF) difundovat přes pia mater a bílou míšní hmotu do šedé hmoty, kde jsou cílové receptory, což platí pro opioidy, ale nikoli pro lokální anestetika. Hydrofobní opioidy –  fentanyl a sufentanil –  snadno difundují přes duru mater do epidurálního tuku, tedy rychleji difundují ven z CSF, naopak hydrofilní opioidy − morfin − zůstávají v CSF déle a penetrují ve větší míře do hydrofilní šedé hmoty dorzálních rohů míchy. Zjednodušující koncept, že po podání léčiva do CSF, bude léčivo transportováno proudem CSF a rozptýleno v celém subarachnoidálním prostoru a dosáhne specifických receptorů v míše a mozku, je překonán. Výsledky ukázaly, že při pomalé IT aplikaci léčiva je jeho distribuce v CSF a průnik do míchy omezen na několik centimetrů kolem špičky katetru [2]. Hydrofilní opioidy jsou v CSF více rozptýleny než lipofilní. V tab. 1 jsou uvedeny doporučené úvodní dávky, maximální koncentrace a maximální denní dávky léčiv aplikovaných IT v indikaci chronické bolesti. Intratekální podání analgetik patří k managementu léčby refrakterní bolesti, která je důsledkem nádorového onemocnění [1]. Důležitá je volba IT podávaného léčiva pro konkrétního pacienta. Při systémové aplikaci vysokých dávek opioidů nemusí jejich další navýšení, byť IT způsobem, přinést požadovaný efekt. Přidání lokálního anestetika IT může mít v tomto případě zásadní význam.

[1] Smyth CE et al. Can J Anesth 2014; 61(2): 141– 153. [2] Deer TR et al. Neuromodulation 2012; 15(5): 436– 466.

IX/ 200. Úskalí léčby bolesti silnými opioidy

Kudělová J.

Oddělení klinické farmacie, Nemocnice na Bulovce, Praha

Silné opioidy mají své místo v léčbě chronické a akutní bolesti středně silné až silné intenzity. V ČR máme dostupných šest zástupců skupiny silných opioidů –  buprenorfin, hydromorfon, fentanyl, morfin, oxykodon a tapentadol ve vhodných lékových formách pro léčbu chronické bolesti s rozdílnými farmakokinetickými vlastnostmi. Z uvedených šesti zástupců jsou fentanyl a oxykodon ve významné míře metabolizovány přes cytochrom P450 3A4. Konkomitantní medikace pacienta může významně ovlivnit metabolizmus těchto opioidů a nerozpoznání lékové interakce pak může vést k riziku předávkování pacienta, nebo neúčinnosti analgetické terapie i přes navyšování dávky opioidu. V edukativní kazuistice bude prezentován 50letý pacient s bronchogenním karcinomem plic s chronickou medikací: Fentanyl 250 μg/ hod, Caltrate Plus 600 mg 1-0-0, Novalgin 500 mg 1-1-1-1, Tralgit kapky dle potřeby, Helicid 20 mg 1-0-0, Lyrica 150 mg 1-0-1, Fortecortin 4 mg 1-1-1, kyselina listová 1-0-0. Pacient si opakovaně stěžuje na bolesti, přestože užívá pravidelnou analgetickou terapii tvořenou silným opioidem, neopioidním analgetikem a koanalgetikem podle doporučení analgetického žebříčku WHO doplněnou o záchran­nou medikaci. Ve sdělení budou nastíněna řešení daného problému a rizika související se změnou terapie na jiný opioid při nezohlednění lékové interakce.

IX/ 486. Léčba chronické nádorové bolesti u polymorbidních nemocných s polypragmazií

Holubec L.

Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Východiska: Léčba chronické nádorové bolesti (CHNNB) vyžaduje individuální přístup u nemocných s polymorbiditou a polypragmazií. Erudovaný přístup léčby bolesti může významně ovlivnit nejen kvalitu života nemocných, ale i modalitu protinádorové léčby, která zásadním způsobem rozhoduje o délce bezpříznakového a celkového přežití. Specifickým problémem je léčba CHNNB u nemocných s nádorovým onemocněním, kde je vznik nádoru ovlivněn rizikovými faktory, které prokazatelně způsobují další chronická onemocnění. Většina nemocných se dostává do péče onkologů, či algeziologů v době, kdy již vystřídali různé lékaře a s nimi různé druhy analgetik. Nejčastěji se jedná o více druhů nesteroidních antiflogistik (NSA) a slabých opioidů se špatným bezpečnostním profilem. Vzájemná kombinace těchto léků a jejich nadužívání vede k závažným nežádoucím účinkům, které často znemožňují léčbu samotného nádorového onemocnění. Časté obavy z užívání silných opioidů na straně nemocných i lékařů tuto situaci nezlepšuje. Léčba opioidy je také velmi specifická u chronických kuřáků. Lékové interakce jsou u těchto nemocných závažným problémem. K léčbě CHNNB je tedy optimální využít silné opioidy s dobrým bezpečnostním profilem a s nízkým potenciálem nežádoucích lékových interakcí. Cíl: Cílem přednášky je upozornit na nejčastější chyby v léčbě CHNNB. Na základě klinických kazuistik autor demonstruje přínos moderních opiátů s dobrým bezpečnostním profilem v léčbě CHNNB.

IX/ 488. Péče o nového pa­cienta se stomií v České republice –  zakreslení stomie před operací, informace pa­cientům při propuštění z nemocnice

Ředinová M., Plachá E.

České ILCO –  dobrovolné sdružení stomiků, Praha

České ILCO realizovalo v letech 2012– 2014 mezinárodní projekt Život bez omezení, ve kterém byla hodnocena péče o stomiky v ČR, Německu a Slovensku. O výsledcích porovnání předoperační a doživotní péče o pacienty se stomií v uvedených zemích jsme informovaly na BOD 2015. Nyní se věnujeme zjištěním z ČR. Dotazníky vyplnilo 145 členů spolků stomiků. Třetina byla v produktivním věku. Skutečnost, že mi bude založena stomie, mi byla sdělena: „vhodným nebo velmi vhodným a citlivým způsobem” uvedlo 70 % dotázaných. „Před operací bylo umístění stomie zakresleno lékařem nebo sestrou” uvedlo 46 % dotázaných. Přitom dobře umístěná stomie usnadňuje ošetřování, způsobuje minimum problémů a přispívá k tomu, aby se pacient s novým způsobem vyprazdňování snáze vyrovnal. Zajímalo nás, zda si pacienti odnášejí při propuštěním z nemocnice pro ně důležité informace. Pacienti jsou NEmocní a ne vše, co sestra nebo lékař řeknou, si zapamatují. Sestra by podle našeho názoru měla vždy ověřit, zda propouštěný pacient podstatné věci ví, případně mu může dát informaci písemně. Ze 725 možných odpovědí bylo jen 299 kladných. Tedy stomici při propuštění z nemocnice měli jen 41 % potřebných informací. Dotazník vyplnilo 145 stomiků. Co nás zajímalo: a) sestra doporučila vhodnou pomůcku 76 pacientům (54 %); b) ukázala 108 pacientů (79 %), jak pomůcky měnit; c) informovala, kde lze pomůcky získat 65 pacientů (45 %); d) informovala o sdruženích stomiků 38 pacientů (26 %); e) informovala o možnosti objednat domácí péči 9 stomiků (6 %). České ILCO nemá mnoho kontaktů na nové stomiky. Přesto se podařilo kontaktovat 10 stomiků, 5 žen a 5 mužů, 5 z nich je v produktivním věku, kteří odpovídali na stejné otázky. Jejich operace proběhly v roce 2016. Skutečnost, že jim bude založena stomie byla 70 % sdělena vhodně (5) nebo velmi vhodným a citlivým způsobem (2), 10 % nebylo informováno (1), 20 % sděleno v rychlosti (2). Ve 2 případech šlo o náhlou operaci. Stomii před operací vyměřil lékař nebo sestra v 70 %. Při propuštění z nemocnice měli pacienti 66 % potřebných informací. a) sestra doporučila vhodnou pomůcku 7 pacientům (70 %); b) ukázala 7 pacientů (70 %), jak pomůcky měnit; c) informovala, kde lze pomůcky získat 9 pacientů (90 %); d) informovala o sdruženích stomiků 7 pacientů (70 %); e) informovala o možnosti objednat domácí péči 3 stomiků (30 %) –  u pacientů, kteří ještě neměnili pomůcky sami, jen jim byl postup ukázán. V 6 případech jsou data získaná v roce 2016 příznivější. Závěr: Péče o stomiky se lepší.