XXIII. Uroonkologie

XXIII/ 86. Možnosti predikce senzitivity/ rezistence karcinomu prostaty na hormonální léčbu a chemo-/ radioterapii

Bouchal J., Kolář Z.

Ústav klinické a molekulární patologie, LF UP a FN Olomouc

Stanovení PSA v krvi se (přes nízkou specificitu) osvědčilo jako poměrně spolehlivá screeningová metoda vyhledávající pacienty s karcinomem prostaty. Obvykle umožňuje odhalit časná stadia karcinomu, avšak okolo 10– 20 % takto nově diagnostikovaných případů je již v pokročilém stadiu choroby. Je proto třeba hledat nové diagnostické a prediktivní biomarkery. Pro vývoj a funkci normální prostaty, stejně jako pro vznik a vývoj karcinomu prostaty, mají rozhodující význam androgeny a regulační dráhy zprostředkované jejich receptory. Jejich blokádou je možné docílit uspokojivého terapeutického efektu, který ovšem většinou není trvalý. Nemoc pak přechází do fáze kastračně-rezistentního karcinomu. Za selhání antiandrogenové terapie mohou být odpovědné různé mechanizmy, např. syntéza androgenů buňkami nádoru, produkce steroidy konvertujících enzymů rezistentních k biodegradaci, vznik konstitutivně aktivních androgenových receptorů, které nepotřebují aktivaci hormonem, různé epigenetické faktory a řada dalších. Podáváme stručný přehled těchto mechanizmů, stejně jako přehled současných poznatků o jejich vlivu na vývoj rezistence k určitému typu chemo- a radioterapie. Diskutujeme rovněž význam některých klasických i nových biomarkerů (klinicko-patologické parametry, proliferační aktivita, mikroRNA, molekulární fenotypizace) z hlediska jejich možného využití pro predikci citlivosti karcinomů prostaty k různým typům terapie.

XXIII/ 87. Předpoklady pro úspěšné podání radia-223

Chodacki A.

Oddělení nukleární medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Krajská zdravotní, a.s.

Úvod: Radiofarmakum –  alfa zářič (Xofigo –  radium-223 dichlorid) je radiofarmakum indikované k léčbě dospělých mužů s kastračně rezistentním karcinomem prostaty, symptomatickými metastázami v kostech a bez známých viscerálních metastáz. Na rozdíl od jiných radionuklidů radium-223 prodlužuje pacientům celkové přežití cílenou léčbou kostních metastáz. V ČR je radium-223 schváleno od roku 2014 a zkušenosti s jeho využitím jsou zatím limitované. Je třeba respektovat indikace a doporučení definovaná v SPC a zároveň i opatření obecné povahy definované SÚKL, kde jsou specifikovány podmínky pro úhradu tohoto radionuklidu. Soubor pacientů: Od ledna 2015 do prosince 2016 jsme zahájili na pracovišti nukleární medicíny Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem, Krajské Zdravotní léčbu radiem-223 u 12 pacientů, z nichž 7 již svou léčbu ukončilo. Všichni pacienti s ukončenou léčbou absolvovali všech šest injekcí a nadále žijí se zachovanou kvalitou života. Dle mých zkušeností ze studie ALSYMPCA, které jsem se účastnil, i dle zkušeností z reálné klinické praxe bych rád shrnul všechna důležitá kritéria pro volbu vhodného pacienta pro léčbu radiem-223. Vyhodnocení dané skupiny pacientů zahrnuje všechny důležité parametry pacienta před zahájením léčby radiem-223, hematologický profil v průběhu léčby a stav pacienta po ukončení léčby až do současnosti. Ze všech prezentovaných pacientů bych se rád v rámci kazuistiky zaměřil podrobně na pacienta, který neměl standardní parametry před zahájením léčby, přesto dokončil celý cyklus šesti aplikací a doposud z terapie profituje. Průběh léčby je dokumentován snímky scinti skeletu a distribuce radiem-223 je zachycena na unikátních snímcích. Závěr: Závěrem sdělení je zjevná souvislost mezi úspěšností léčby a správnou volbou pacienta. Pokud je pacient vhodně zvolený, je schopen absolvovat všech šest aplikací s následným profitem. Naopak u pacientů, kteří absolvují v průběhu léčby jen 1– 4 aplikace, není dosaženo očekávaného efektu.

XXIII/ 88. Algoritmus systémové léčby pacienta s karcinomem prostaty

Matoušková M.

Urocentrum Praha

Pokročilý karcinom prostaty obvykle vyžaduje multimodální přístup, kde lokoregionální léčba doplňuje systémovou léčbu. U hormonálně senzitivních lokálně pokročilých onemocnění bývá podávána hormonální léčba jako součást režimů s radioterapií, u metastatických pacientů samostatně nebo společně s chemoterapií. V uplynulých dvou desetiletích se zvýšil zájem o kastračně refrakterní karcinom prostaty. Změnil se samotný náhled na diagnózu CRPC, ale především se významně rozšířilo armamentárium léčebných možností. Nemetastatický CRPC není indikován k léčbě, vhodné je zařazení do klinických studiích. Zařazení chemoterapie do standardního schématu léčby nemocných s mCRPC ovlivnilo nejen stav a přežití nemocných, ale významně dosud ovlivňuje i ochotu plátců hradit nové léčebné modality. Změna v definici CRPC pak změnila i vlastní onemocnění v závislosti na trvání léčebné odpovědi vůči primární hormonální léčbě. Osud nemocného závisí i na chvíli, kdy je pacient konzultován s MDT a referován do KOC. U každého pacienta s mCRPC musí být zajištěno pokračování hormonální deplece, tedy každý pacient musí mít hladiny v kastračním pásmu (testosteron < 1,73 nmol/ l), a to orchiektomií nebo pokračováním LHRH. Součástí péče o nemocného s mCRPC je podání antiresorpční léčby s příslušnou suplementací. V závislosti na předchozím trvání hormonální léčby, výkonnostním stavu, údajích o vlastním tumoru –  Gleason skóre, rozsah a typ metastatického postižení, hladiny nádorových markerů, aktuální přítomnosti symptomů onemocnění a dalších je zvažována další možnost léčby. Nepochybně zde hraje roli i finanční náročnost ARTA přípravků nebo nedostupnost imunoterapie. Obecně pro nemocné v dobrém klinickém stavu (PS 0– 1) bez větších klinických obtíží a bez přítomnosti viscerálních metastáz mohou být podány ARTA přípravky. Symptomatický pacient bez viscerálních metastáz je vhodný k podání docetaxelu s prednisonem, pokud je podání DOC kontraindikováno, může být léčen 223Radiem (223Ra). V případě viscerálního postižení je léčbou volby režim DOC + P. U pacientů v horší kondici (PS 2+) u asymptomatických nemocných podání konvenčních antiandrogenů k rozšíření na MAB, popřípadě estramustin-fosfát. Při progresi bez viscerálních metastáz lze zvážit 223Ra. Po selhání primární léčby jsou pak podávány obvykle přípravky z jiné skupiny. Po selhání DOC je kontroverzní podání retreatmentu, nicméně je-li odstup dlouhý, může část pacientů z opakované léčby profitovat. Podle možností daných regulační agenturou mohou být podány ARTA, kabazitaxel, event. 223Ra. Sekvence léčby je stále předmětem klinických studií.

XXIII/ 89. Diagnostika karcinomu prostaty –  mpMR, MR-TRUS bio­psie

Hanzlíková P.¹, Pavlosek T.²

¹ MR oddělení, Sagena, s.r.o., ² Urologická ambulance, Sagena s.r.o.

Cíl: Cílem našeho sdělení je posluchače seznámit s hodnocením výsledků multiparametrického MRI vyšetření prostaty s použitím PI-RADS v2 skóre, s přípravou a provedením MRI-US fúze a na základě toho s provedením navigované MRI-TRUS biopsie. Materiál a metodika: Multiparametrická MRI na přístroji MRI AVANTO Siemens 1,5 T, endorektální cívka; TRUS na přístroji BK medical Flex Focus 400; fúzovací systém Edomed Biopsee 2.2. Výsledky: V našem sdělení prezentujeme základní principy multiparametrického zobrazení prostaty na 1,5 T přístroji s použitím endorektální cívky. Dále předkládáme skórovací systém PI-RADS v2, který je standardem hodnocení v detekci malignity prostaty. Jeho výsledky slouží k určení místa biopsie, ta se na našem pracovišti provádí standardně po předchozí fúzi US obrazu s MRI obrazy. Biopsie pod MRI navigací obsahuje vždy min. 2 vzorky, je následována 12vzorkovou strukturovanou biopsií. Závěr: Na základě multiparametrického MRI vyšetření stanovujeme PI-RADS v2 skóre, provádíme fúzi MRI obrazu s US obrazem a cílenou biopsii suspektních ložisek prostaty. Předkládáme první zkušenosti s navigovanou MRI-TRUS biopsií, komparaci biopsie cíleného ložiska pozitivního dle PI-RADS v2 skóre s biopsií strukturovanou.

XXIII/ 90. Stereotaktická protonová radioterapie nízce a středně rizikového karcinomu prostaty –  průběžné hodnocení výsledků

Kubeš J., Sláviková S., Vinakurau S., Vítek P., Ondrová B., Dědečková K., Vondráček V., Radostová N.

Proton Therapy Center Czech, Praha

Úvod: Stereotaktická radioterapie karcinomu prostaty je běžnou modalitou fotonové radioterapie. Pencil beam scanning (PBS) umožňuje při stejné frakcionaci dosažení lepší dávkové distribuce a činí protonovou radioterapii přístupnější pro pacienty s karcinomem prostaty. Materiál a metody: V období mezi únorem 2013 a květnem 2015 bylo léčeno 100 pacientů s karcinomem prostaty nízkého nebo středního rizika IMPT (protonovou radioterapií s modulovanou intenzitou), stereotaktickým režimem (36,25 GyE v 5 frakcích). Průměrný věk byl 64,2 let, průměrná hodnota PSA před léčbou byla 5,6 μg/ l (medián 5,2 μg/ l). Celkem 52 pacientů (52 %) bylo ve skupině s nízkým rizikem, 48 pacientů (48 %) spadalo do skupiny se středním rizikem, 17 pacientů (17 %) mělo neoadjuvantní hormonální léčbu a žádný pacient neměl adjuvantní hormonální léčbu. Hodnotili jsme dozimetrická data, akutní toxicitu a průběžné výsledky. Výsledky: Všichni pacienti dokončili léčbu bez přerušení. Medián doby sledování je 24,1 měsíce. Dozimetrické parametry jsou uvedeny v tab. 1. Průměrná doba léčby byla 9,3 dne (medián 9 dnů). Dozimetrické parametry byly následující (průměrné hodnoty): velikost PTV = 107,85 cm³; Conformity Index = 1,01; PTV 98% = 35,58 GyE; rektum D_mean = 10,95 GyE; rektum D20 cm³ = 8,33 GyE; měchýř D_mean = 6,95 GyE; stěna měchýře D15 cm³  13,75 GyE; Bulbus penisu 3 cm³ = 6,85 (GyE; Femur sin. D10 cm³ 15,84 GyE; femur dx. D10 cm³ = 15,76 GyE. Akutní toxicita (CTCAE v. 4) byla: GI (gastrointestinální) G1 15,38 %, G2 1,92 %, GU (genitourinární) G1 48,08 %, G2 15,38 % pro nízké riziko a GI G1 16,67 %, G2 2,08 %, GU G1 58,33 %, G2 16,67 % pro riziko střední. Nebyla pozorována žádná toxicita grade 3. Gastrointestinální pozdní toxicita (CTCAE) grade 2 byla pozorována u tří pacientů (3 % –  rektální krvácení) a u všech tří se jednalo o krátkodobý problém. Genitourinární pozdní toxicita (CTCAE) grade 2 byla pozorována u jednoho pacienta (1 % –  inkontinence). Dosud bylo v této skupině pacientů zjištěno pět PSA relapsů (5 % nemocných) s následnými čtyřmi průkazy pánevní lymfadenopatie, ve dvou případech navíc s diseminací do skeletu. Nebyl pozorován žádný lokální relaps onemocnění. Závěr: Stereotaktická protonová radioterapie karcinomu prostaty je proveditelná s vynikajícími dozimetrickými parametry a nízkým stupněm akutní a pozdní toxicity. Dosažené průběžné výsledky jsou slibné.

XXIII/ 92. Abirateron v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty před podáním chemoterapie

Richter I.¹, Dvořák J.², Bartoš J.¹, Hejzlarová V.¹, Barsová L.¹, Förster J.³

¹ Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s., ² Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, ³ Radiační a klinická onkologie, Oblastní nemocnice Jičín a.s.

Cíl: Abirateron acetát je inhibitor klíčového enzymu biosyntézy androgenů CYP17. U pacientů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty (mCRPC) je standardně užíván nejenom po selhání docetaxelu, ale lze jej aplikovat i u pacientů před podáním chemoterapie na podkladě výsledků klinické studie COO-AA-302. Cílem prezentovaného příspěvku je rozbor vlastního souboru pacientů s mCRPC léčených abirateronem před podáním chemoterapie. Pacienti a metody: Od února 2016 do 28. 2. 2017 (doba hodnocení) jsme celkem léčili 17 pacientů s mCRPC bez předchozí chemoterapie. Medián věku pacientů byl 75,4 (61– 87) let, dominovalo kostní metastatické postižení (82,4 %). Medián trvání předchozí hormonální léčby byl 20 měsíců. Dávkovaní abirateronu bylo standardní (4 × 250 mg denně společně s prednisonem 2 × 5 mg). Definovali jsme ukazatele –  celkové přežití (OS), přežití bez známek onemocnění (PFS), dále budeme hodnotit toxicitu léčby. Výsledky: Léčba abirateronem byla u našich pacientů výborně tolerovaná. Zaznamenali jsme celkem čtyři progrese onemocnění, u 13 pacientů pokračuje léčba i nadále. 1leté OS bylo dosaženo v 81 %, 1leté PFS bylo v popsáno v 62 % případů. Bližší výsledky účinnosti terapie a toxicity léčby abirateronem budou prezentovány v rámci přednášky. Závěr: Abirateron prokázal výbornou toleranci a účinnost u pacientů s mCRPC bez předchozího podání chemoterapie.

XXIII/ 93. První klinické zkušenosti s léčbou mCRPC v sekvenci docetaxel-cabazitaxel-enzalutamid na dvou pracovištích v České republice

Richter I.¹, Filipenský P.², Rotnáglová S.², Svobodová S.², Novák R.²

¹ Komplexní onkologické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a.s., ² Komplexní onkologické centrum, FN u sv. Anny v Brně

Sekvenční léčba metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty přináší možnosti významného ovlivnění přežití v souladu s dobrou kvalitou života. Optimální sekvence preparátů prozatím nebyla definována. V našem souboru hodnotíme přístup k sekvenční léčbě a porovnání léčebných výsledků prvních klinických zkušeností s terapií docetaxel-cabazitaxel-enzalutamid na dvou pracovištích. V KOC FN u sv. Anny v Brně (FNUSA) bylo léčeno 9 a v rámci KOC Liberec 10 nemocných s mCRPC. Všichni PS 0– 1, Gleason skóre 7– 9 mělo 95 % léčených, nejstaršímu nemocnému bylo 79 let. Léčba docetaxelem trvala v průměru 8,7 (FNUSA) a 4,2 měsíce (KOC Liberec), cabazitaxelem po selhání docetaxelu 6,0 měsíce a 4,7 měsíce, léčba enzalutamidem 7,5 a 6,7 měsíce. Celkové přežití od zahájení léčby mCRPC docetaxelem bylo 28,3 měsíce FNUSA a 27,3 měsíce KOC Liberec, doba přežití bez progrese byla v průměru 23,2 měsíce FNUSA a 22,7 měsíce KOC Liberec. Ve FNUSA jsme nezaznamenali toxicitu stupně 3/ 4 u žádného z použitých preparátů. V KOC Liberec to byla neutropenie, leukopenie s febrilní neutropenií, únava, zvracení, průjem, periferní neuropatie. Pokles PSA se v průběhu sekvence na obou KOC pohyboval od 25 do 90 %. Naše první klinické zkušenosti potvrzují, že sekvenční léčbou docetaxel-cabazitaxel-enzalutamid u pacientů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty v dobrém klinickém stavu lze dosáhnout významného prodloužení přežití.

XXIII/ 94. Ovlivní hladina testosteronu průběh onemocnění zhoubným nádorem prostaty?

Matoušková M.¹, Králová V.¹, Dudková V.²

¹ Urocentrum Praha, ² Oddělení nukleární medicíny a PET centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha

Přestože již incidence zhoubných nádorů prostaty strmě nestoupá, zůstává hormonálně závislý tumor nejčastějším v mužské populaci. Od ostatních solidních nádorů jej významně odlišuje biologické chování. Časně zastižený zhoubný nádor prostaty jen v necelých 3 % vede k úmrtí na nádor. I metastatická onemocnění jen v necelých 10 % spějí k rychlému úmrtí, více než 10 % primárně generalizovaných nemocných přežívá více než 10 let. Riziko onemocnění stanovujeme podle dostupných údajů (GS, PSA …). Je i iniciální hladina testosteronu významná? Je důležité, jak klesne testosteron při hormonální supresi? Má kolísání hladin testosteronu vliv na průběh onemocnění? Stanovení iniciální hladiny testosteronu u 523 pacientů analyzujeme s ohledem na odpověď k léčbě, trvání léčebné odpovědi při primární i sekundární manipulaci. Hladina T je stanovena RIA metodou při prvním odběru u nově diagnostikovaného onemocnění jako součást diagnostiky. Dále T sledujeme při hormonální léčbě HSPC a diagnostice CRPC. Fyziologická hladina testosteronu je ≥ 11 nmol/ l. Průměrný věk souboru je v době diagnózy 65,7 roku a hladina T 13,76 nmol/ l. U lokalizovaných onemocnění 62,9 roku a T 16,2 nmol/ l, u pokročilých M0 65,2 roku a T 14,32 nmol/ l, u M1 69,1 roku a T 9,57 nmol/ l. U 73 pacientů s rychlou progresí onemocnění byla hladina ø T 8,26 nmol/ l < 4,2;12,1 >. Nemocní s progresí původně stadia I a II měli ø hladiny T 11,3 nmol/ l oproti pacientům bez progrese T 17,9 nmol/ l. Nemocní s hormonální léčbou s odpovědí delší než 24 měsíců měli iniciální testosteron ø 12,1 nmol/ l, krátkodobí respondeři ø 8,42 nmol/ l. Ve skupině krátkodobých responderů byla významně kratší i doba odpovědi na léčbu 2. linie. Hodnocení k ARTA není možné pro omezený počet sledování. Domníváme se, že odpověď na chemoterapii je shodná u eugonadálních i hypogondadálních mužů, ale i zde jsou počty hodnocení nízké. Z našich výsledků hodnocených 523 nemocných se zhoubným onemocněním prostaty je signifikantně horší průběh onemocnění u hypogonadálních mužů, stejně tak i horší odpověď vůči hormonální léčbě, a to jak primární, tak i sekundární hormonální manipulaci. Stanovení testosteronu by mohlo být pomocným ukazatelem při stanovování agresivity a dalšího průběhu onemocnění.

XXIII/ 95. Nesvětlobuněčný renální karcinom

Poprach A.¹, Lakomý R.¹, Chloupková R.², Bortlíček Z.², Büchler T.³, Svoboda M.^1,4, Kováčová J.⁵, Staník M.⁶

¹ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ² Institut biostatiky a analýz, LF MU, Brno, ³ Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, ⁴ Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno, ⁵ CEITEC –  Středoevropský technologický institut, MU, Brno, ⁶ Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno

Incidence renálního karcinomu (RCC) je v ČR jedna z nejvyšších celosvětově. Nejčastějším histologickým podtypem RCC je světlobuněčný RCC. Papilární RCC se vyskytuje přibližně u 20– 25 % pacientů s RCC, chromofóbní karcinom pak přibližně u 5 % z nich, ostatní subtypy (např. sarkomatoidní, neklasifikovatelný a jiné) jsou velmi vzácné. V současné době probíhá intenzivní výzkum těchto vzácných nádorů na molekulární úrovni, protože se ukazuje, že léčba diseminovaného nesvětlobuněčného RCC není zdaleka tak úspěšná jako u světlobuněčného RCC. Kliničtí onkologové tak doufají, že poznatky z molekulární genetiky pomohou lépe cílit současnou léčbu, velké naděje se též vkládají do imunoterapie. V uvedeném sdělení se budeme věnovat jak retrospektivním, tak prospektivním studiím analyzujícím výsledky léčby nesvětlobuněčného diseminovaného RCC (ASPEN, ESPN, Kroeger et al). Taktéž bude prezentována retrospektivní studie z registru RenIS, ve které jsme zkoumali účinnost a toxicitu léčby pacientů s diseminovaným papilárním a chromofobním RCC v ČR. Prokázali jsme, že naše výsledky jsou velmi podobné jako v jiných prospektivních i retrospektivních studiích.

XXIII/ 96. Výsledky indukční chemoterapie a konsolidační cystektomie u uroteliálního karcinomu močového měchýře s uzlinovým postižením

Staník M.^1,2, Poprach A.³, Macík D.^1,2, Čapák I.^1,2, Malúšková D.⁴, Marečková N.^1,2, Lakomý R.³, Doležel J.^1,2

¹ Klinika operační onkologie, MOÚ, Brno, ² Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno, ³ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ⁴ Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno

Cíl: Nález regionální lymfadenopatie v čase dia­gnózy karcinomu měchýře je prognosticky velice nepříznivý. Obvyklým postupem při metastatickém onemocnění je podání paliativní chemoterapie. U pacientů v dobrém klinickém stavu, bez vzdálené diseminace lze zahájit léčbu indukční chemoterapií (I-CHT), po které v případě léčebné odpovědi následuje konsolidační cystektomie (K-CYE) s cílem odstranění nádorového rezidua. Cílem bylo posoudit onkologické výsledky multimodální léčby lokálně pokročilých nádorů měchýře s uzlinovým postižením pomocí I-CHT a K-CYE. Dále byl zhodnocen podíl nemocných s kompletní léčebnou odpovědí (pCR) na chemoterapii. Metody: V období od 1/ 2010 do 7/ 2016 podstoupilo v Masarykově onkologickém ústavu 25 pacientů s lokálně pokročilým uroteliálním karcinomem měchýře a vstupní lymfadenopatií (cT2– 4 cN1– 3 cM0– 1) I-CHT, během které pacienti dostali 2– 4 cykly gemcitabinu s cisplatinou. Dvacet pacientů mělo uzlinové postižení pouze pánve (cN1– 3 cM0), u pěti bylo navíc přítomné i postižení uzlin retroperitonea (cM1). Tříleté nádorově-specifické přežití (CSS) a přežití bez progrese (PFS) jsme posuzovali pomocí Kaplan-Meierových křivek a srovnání přežití v rámci podskupin pomocí log-rank testu. Patologickou kompletní odpověď jsme definovali jako ypT0 N0. Schopnost predikce PFS byla hodnocena pomocí logistické regrese a kvantifikována OR (odds ratio) s intervalem spolehlivosti a p hodnotou. Medián délky sledování dosáhl 24 (7– 84) měsíců. Výsledky: Tříleté CSS a PFS pro celý soubor dosáhlo 52, resp. 39 %. U pacientů s cN1 bylo odpovídající přežití 53, resp. 56 %, u cN2–3 bylo 56, resp. 33 % a v případě postižení uzlin retroperitonea (cM1) 40, resp. 0 % (PFS p < 0,001). Kompletní patologickou odpověď typT0 N0 jsme zaznamenali u sedmi (27 %) pacientů. Podíl nemocných s pCR se lišil podle míry vstupní lymfadenopatie a dosáhl 50 % u cN1 vs. 13 % u cN3–M1. V případě kompletní odpovědi dosáhlo 3leté CSS a PFS 80, resp. 83 %. V jednorozměrné analýze byla prediktorem PFS pouze kategorie cT2 (OR 0,27; p = 0,031). Devadesátidenní mortalita byla 0 %. Závěr: Multimodální léčbou uroteliálního karcinomu měchýře se vstupním uzlinovým postižením sestávající z I-CHT a K-CYE lze dosáhnout bez dlouhodobého přežití. Nejlepší výsledky jsou u nemocných s malým objemem vstupní lymfadenopatie a kompletní patologickou odpovědí na chemoterapii. Další studie jsou nutné pro lepší selekci pacientů ke K-CYE, zejména při nonregionálním uzlinovém postižení.

Podpořeno MZ ČR –  RVO (MOÚ, 00209805).

XXIII/ 134. Imunoterapie u nádorů močové soustavy

Poprach A.¹, Lakomý R.¹, Kováčová J.², Vyzula R.¹, Staník M.³

¹ Klinika komplexní onkologické péče, LF MU a MOÚ, Brno, ² CEITEC –  Středoevropský technologický institut, MU, Brno, ³ Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno

Moderní imunoterapie zažívá u léčby nádorů močové soustavy nebývalý boom podobně jako u jiných onkologických diagnóz. Probíhá řada studií zkoumajících účinnost této léčby jak v adjuvantních, tak paliativních režimech. V současné době máme již výsledky ze studií fáze III (CHECKMATE-025) u diseminovaného renálního karcinomu (mRCC) ve 2. a/ nebo 3. linii léčby, kde nivolumab prokázal zvýšený response-rate a prodloužení celkového přežití ve srovnání se standardní léčbou (everolimus). K dispozici jsou taktéž subanalýzy této studie zkoumající léčbu před a po této studii. S napětím však očekáváme výsledky studie III. fáze u nepředléčených pacientů, kde došlo ke přímému srovnání kombinace bevacizumabu s atezolizumabem proti sunitinibu. Výsledky adjuvantních studií a studií kombinujících imunoterapii a cílenou léčbu jsou zatím nezralé. U karcinomů močového měchýře pak zajímavá data přinesla studie fáze II –  IMVigor 210, kde byla zkoumána účinnost atezolizumabu u nepředléčených cisplatina unfit pacientů (kohorta 1), v kohortě 2 se pak zkoumala účinnost atezolizumabu u pacientů, kteří progredovali při nebo po paliativní chemoterapii na platinové bázi. Pacienti, kteří zprogredovali do 12 měsíců po ukončené neoadjuvantní či adjuvantní platinové chemoterapii, mohli být do této studie taktéž zařazeni. Překvapující výsledky této studie pak vedly k zahájení studie IMVigor 211, což je studie fáze III, ve které se přímo srovnává chemoterapie dle zvážení klinika s atezolizumabem u pacientů progredujících při nebo po platinové chemoterapii. V uvedeném přehledu se budeme věnovat jak výše uvedeným studiím, u nichž již máme k dispozici určité výsledky, tak ale i zkusíme nastínit budoucnost, kterou se bude léčba nádorů močové soustavy ubírat.

XXIII/ 145. Prognostický význam parametrů vycházejících z markerů systémové zánětlivé reakce u invazivních nádorů močového měchýře

Marečková N.¹, Staník M.¹, Čapák I.¹, Macík D.¹, Jarkovský J.², Malúšková D.², Doležel J.¹

¹ Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno, ² Institut biostatistiky a analýz, LF MU, Brno

Cíl: Cílem naší práce bylo zhodnotit prognostický význam longitudinálně měřených markerů systémové zánětlivé reakce NLR (neutrophil-to-lymphocyte ratio), z něho odvozeného dNLR (derived neutrophil-to-lymphocyte ratio) a mGPS (modified Glasgow Prognostic Score) u  pacientů podstupujících radikální cystektomii. Soubor pacientů a metody: Soubor byl tvořen 110 pacienty s invazivním nádorem močového měchýře, kteří v letech 2006– 2014 podstoupili radikální cystektomii bez neoadjuvantní chemoterapie. U těchto pacientů byly retrospektivně shromážděny výsledky krevních odběrů a vypočteny parametry NLR, dNLR a mGPS před operací (pouze NLR a dNLR), 3– 5 měsíců po operaci a v čase recidivy. Pacienti byli dle hladin NLR a dNLR rozděleni do dvou skupin rizika podle cut-off hodnot 3,9 pro NLR a 2,7 pro dNLR. U mGPS byly rozděleni do tří skupin (skóre 0/ 1/ 2) dle hladiny CRP a albuminu. Kaplan-Meierova analýza byla použita k posouzení 5letého nádorově-specifického přežití a schopnost predikce byla hodnocena pomocí logistické regrese a kvantifikována HR (hazard ratio) s intervalem spolehlivosti a p hodnotou. Výsledky: Pooperační elevace NLR, dNLR a vyšší mGPS byly negativními prediktory nádorově-specifického přežití. Pětileté nádorově-specifické přežití dosáhlo 64 % v případě NLR ≤ 3,9 oproti 42 % u NLR > 3,9 (HR 2,0; p = 0,043). Podobně u dNLR ≤ 2,7 bylo 5leté nádorově-specifické přežití 63 % ve srovnání s 30 % u dNLR > 2,7 (HR 3,7; p = 0,002). U pacientů s mGPS = 0 bylo 5leté nádorově-specifické přežití 65 % ve srovnání s přežitím 50 % při skóre 1 (HR 1,8; p = 0,209) a nulovém přežitím při skóre 2 (HR 86; p < 0,001). U předoperačních hodnot NLR a dNLR nebyly rozdíly v přežití signifikantní. V čase recidivy byla vyšší hodnota NLR, dNLR a vyšší skóre mGPS spojeny s kratším mediánem přežití 4, 3 a 3 měsíce ve srovnání se 14, 12 a 12 měsíci. Závěr: NLR, dNLR a mGPS jsou jednoduché a levné markery systémové zánětlivé reakce a mají prognostický potenciál u invazivních nádorů močového měchýře. Umožňují identifikovat vysoce rizikové pacienty v čase po cystektomii a při recidivě onemocnění. Jako nejvíce prognosticky významné se jeví mGPS.

XXIII/ 299. Stereotaktická radioterapie prostaty s fiduciálními markery

Kovaříková J.¹, Šidlová I.¹, Procházka T.²

¹ MOÚ, Brno, ² Oddělení radiologické fyziky, MOÚ, Brno

Karcinom prostaty je jedním z nejčetnějších onkologických onemocnění u mužské populace. Jednou z možností léčby karcinomu prostaty v Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) je provedení radioterapie formou stereotaktické radioterapie prostaty (SRT) se zavedenými fiduciálními markery. V MOÚ se SRT prostaty s fiduciálními markery provádí na lineárním urychlovači Varian TrueBeam STx, objemově modulovanou obloukovou radioterapií (VMAT), během ozáření využívá fotonových svazků bez homogenizačního filtru (FFF svazků) s energií 10 MV a mnohalistového kolimátoru (HD 120MLC). Samotná příprava pacienta je náročnější než u běžné frakcionace. Pacient nejprve absolvuje výkon zavedení markerů (3– 4 zlatých zrn) do oblasti prostaty pod ultrazvukovou kontrolou na urologickém oddělení. Zavedením zlatých zrn do oblasti prostaty jsem schopni aplikovat vysokou dávku ionizujícího záření. Délka radioterapie je pak výrazně kratší nežli u běžné normofrakcionace, v režimu 5 × 7,5 Gy. SRT prostaty s fiduciálními markery se provádí na lineárním urychlovači Varian TrueBeam STx, kde kontrolu nastavení provádíme pomocí radioterapie řízené obrazem (IGRT). Díky aplikaci zlatých zrn do cílového objemu jsme schopni přesně zaměřit oblast prostaty před ozářením (CBCT) a provést kontrolu nastavení i během samotného ozáření. Během ozáření se provádí kontrolní KV snímek dle zvoleného intervalu rotace gantry a následuje vyhodnocení, zda se všechna sledovaná zrna uložená v prostatě nacházejí v pozici odpovídající poloze prostaty při plánování radioterapie na CT simulátoru. Po vyhodnocení uložení markerů buď pokračujeme v ozáření cílového objemu, nebo provedeme korekci, přenastavení pacienta a opět pokračujeme v ozáření zbývajícího objemu. Obecně je SRT prostaty se zavedenými fiduciálními markery velice konformní technikou radioterapie s vysokou přesností ozáření, s možností eskalace dávky, a tím zkrácení celkové délky radioterapie. Jsou zde kladeny vyšší časové nároky na přípravu pacienta a samotné provedení radioterapie. Jedná se o relativně novou ozařovací techniku prováděnou v ČR, kdy další poznatky zajistí až praxe.

XXIII/ 301. Využití fúzního vyšetření pozitronové emisní tomografie a magnetické rezonance (PET/ MRI) a indexu zdraví prostaty (PHI) v předoperační dia­gnostice high-risk karcinomu prostaty

Dolejšová O.¹, Eret V.¹, Svobodová H.¹, Hora M.¹, Ferda J.², Baxa J.², Hes O.³, Fuchsová R.⁴, Topolčan O.⁴

¹ Urologická klinika LF UK a FN Plzeň, ² Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň, ³ Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň, ⁴ Laboratoř imunochemické diagnostiky, LF UK a FN Plzeň

Východiska: Karcinom prostaty patří mezi onemocnění s častým výskytem a variabilní agresivitou. V současné době jsou diagnostické metody zaměřeny na oblast nádorových markerů a grafických vyšetření, které by umožnily lépe stratifikovat nemocné k různým léčebným modalitám. Fúzní vyšetření PET/ MRI je nově dostupnou metodou v naší nemocnici. Zároveň je v diagnostice karcinomu prostaty využíváno i stanovení PHI. Soubor nemocných a metodika: Od 04/ 2015 do 01/ 2017 bylo prospektivně vyšetřeno a následně operováno 26 pacientů. Indikováni k vyšetření byli nemocní s high-risk tumorem na základě hodnot PSA (≥ 20 ng/ ml), PHI (≥ 80) a Gleason score (GS ≥ 8). Všichni nemocní podstoupili předoperačně fúzní vyšetření multiparametrickou magnetickou rezonancí silou pole 3T a pozitronovou emisní tomografií s aplikací 18F-fluorocholinu. Následně byla provedena radikální prostatektomie s extenzivní lymfadenektomií. Vzorky po radikální prostatektomii byly hodnoceny metodou celoplošných obřích řezů (whole mount section), dále byly výsledky histologického vyšetření uzlin porovnány s výsledky grafického vyšetření. Výsledky: Operováno bylo celkem 26 nemocných, u 3 nemocných bylo bioptickým vyšetřením zjištěno metastatické postižení 1 uzliny, které nebylo PET/ MRI identifikováno. Vždy se jednalo o mikrometastázu (≤ 5 mm). U dvou nemocných bylo uzlinové postižení identifikováno při grafickém vyšetření a následně potvrzeno histologickým vyšetřením, jednalo se o objemnější metastázy (≥ 1 cm). Medián PHI pro kategorii pT2 byl 69,76 a pro kategorii pT3 100,74. Medián PHI pro nemocné s uzlinovým postižením byl 101,65 a pro nemocné bez infiltrace uzlin 73,94. Závěr: Fúzní vyšetření PET/ MRI se zdá být přínosné u high-risk karcinomů prostaty s vyšší hodnotou PSA a PHI, v detekci mikrometastáz jsme v našem malém souboru jeho přínos nezaznamenali. Vyšší hodnoty mediánu PHI (≥ 100) jsme v našem selektovaném souboru pozorovali u nemocných s uzlinovým postižením a s extrakapsulární propagací tumoru. Plánujeme naše výsledky ověřit na větším souboru nemocných.

Podpořeno MZ ČR –  RVO (Fakultní nemocnice Plzeň –  FNPl, 00669806.)

XXIII/ 302. Role plastického chirurga v mezioborové spolupráci s urologem při chirurgickém řešení karcinomu penisu

Dolejš M.¹, Trávníček I.², Hora M.², Dolejšová O.², Bursa V.¹

¹ Oddělení plastické chirurgie, FN Plzeň, ² Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

Východiska: Východiskem je prezentovat možnosti a výhody mezioborové spolupráce urologa a plastického chirurga při chirurgickém řešení nádorové problematiky karcinomu penisu. Soubor pacientů a metody: V období od března 2015 do března 2017 bylo ve spolupráci urologa a plastického chirurga 6× chirurgicky řešena nádorová problematika glandu penisu od nejlehčích forem PeIN až po invazivní karcinom. Výsledky: Role plastického chirurga a forma mezioborové spolupráce spočívá v chirurgickém odstranění nádorové léze urologem a následně provedení bezprostřední rekonstrukce vzniklého kožního defektu plastickým chirurgem. Při rekonstrukci kožních defektů jsou použity vždy dermoepidermální kožní štěpy odebírané z ventrální plochy stehen. Hospitalizace pacientů na urologickém pracovišti a pooperační kontroly a převazy plastickým chirurgem jsou prováděny konziliární formou. Závěr: Přímá forma spolupráce urologa a plastického chirurga na operačním sále a v pooperačním ošetřování ran se nám osvědčila, což potvrzují nekomplikované hojení ran a příznivé pooperační výsledky u všech pacientů operovaných v našem souboru, vč. hodnocení operačního výsledku v delším časovém odstupu od operace z kosmetického (estetického) hlediska.

XXIII/ 407. Vzácný případ metastázy karcinomu prostaty do zevního pouzdra chronického subdurálního hematomu –  kazuistika

Hrabovský D., Jančálek R., Chrastina J.

Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Metastatické postižení pouzdra chronického subdurálního hematomu (CHSDH) je extrémně vzácný nález. Literárně bylo doposud popsáno u dvou nemocných (Cheng, Greenberg et Hoover, 1988; O’Meara et al, 2012). V této kazuistice prezentujeme případ 67letého nemocného, léčeného pro adenokarcinom prostaty s generalizovaným metastatickým postižením skeletu. Z relativně plného zdraví se u něj rozvinulo kóma (GSC 4) s jednostran­nou mydriázou. Dle akutního nativního CT mozku pro alergickou anamnézu, nalezen oboustran­ně CHSDH šíře do 2 cm, který působil významným tlakem na mozkové hemisféry. Vedlejším nálezem byla rozsáhla kostní léze ve střední jámě lební vpravo. Dle dostupné dokumentace a informací od rodiny, nebyla známa předchozí traumatická anamnéza. Nemocný byl již 6 let léčen na MOÚ Brno (radioterapie, chemoterapie, hormonální terapie, stav po bilaterální orchiektomii, zařazen do studie abirateron/ olaparib). V rámci této komplexní terapie dosahoval dlouhodobě Ki 90– 100 %. Provedena byla akutní operace se zmenšením objemu CHSDH z frontálních trepanací, při které byl méně obvyklý nález hemoragické komponenty SDH různého stáří, vč. čerstvých koagul. Dle kontrolního CT mozku byla prokázána redukce kolekcí frontálně, ale parietálně oboustranně bylo sledováno ještě významné reziduum. Vzhledem ke zlepšení v neurologickém stavu, bylo rozhodnuto o operační revizi. V oblastech parietálních byly doplněné trepanace, s následným rozšířením do osteoklastické kraniotomie. Zde byl nalezen velmi nápadně zesílený, ale fragilní a krvácivý zevní list pouzdra CHSDH. Po resekci odeslán k histologickému vyšetření, dle kterého byla prokázaná metastáza karcinomu prostaty do pouzdra CHSDH. Tento výjimečný nález poukazuje na přínos histologického vyšetření resekovaného pouzdra u nemocných s chybějícím úrazovým mechanizmem a pozitivní onkologickou anamnézou, k ozřejmění původu vzniku SDH, pro jeho možnost nádorové etiologie.

XXIII/ 476. Chirurgická léčba karcinomu prostaty

Sochorová N., Pernička J.

Urologická klinika LF UN a FN Olomouc

Východiska: Karcinom prostaty je nejčastějším nádorovým onemocněním mužů a po karcinomu plic druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění. V posledních letech došlo k významnému nárůstu incidence karcinomu prostaty, vlastní úroveň úmrtnosti na karcinom prostaty naopak klesá. Vyšší výskyt nádorů prostaty je vysvětlován stárnutím populace a rutinním preventivním vyšetřováním hodnot prostatického specifického antigenu (PSA). V počátku onemocnění je pacient zcela asymptomatický. Lokální či lokoregionální příznaky jsou známkou pokročilého onemocnění. Cíl: Cílem přednášky je seznámit posluchače s diagnostikou a chirurgickou léčbou karcinomu prostaty. Standardními výkony jsou radikální retropubická prostatektomie (RRP) a roboticky asistovaná radikální prostatektomie (RARP). Volba léčebného postupu závisí na rozsahu onemocnění, histopatologickém vyšetření a Gleason skóre, hladině PSA, pravděpodobné době dožití a na přítomnosti nebo absenci příznaků. Závěr: Vliv na prognózu pacientů má zejména včasný záchyt onemocnění. Důležité jsou pravidelné roční kontroly PSA u mužů nad 40 let v případě pozitivní rodinné anamnézy, jinak od 50 let věku. Karcinom prostaty je v současné době jedním z hlavních medicínských problémů v mužské populaci.

XXIII/ 477. Sekvenční léčba kastračně rezistentního karcinomu prostaty v otázkách a odpovědích

Katolická J.

Komplexní onkologické centrum, FN u sv. Anny v Brně

Léčba metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (mCRPC) prošla za poslední roky významným vývojem. K dispozici jsou léky s vlivem na androgenní receptor (ARTA preparáty) –  enzalutamid, abirateron, imunoterapie sipuleucel-T, chemoterapie na bázi taxanů –  docetaxel, cabazitaxel, a radiofarmakum cílené na kostní tkáň –  radium-223. Registrační studie fáze III umožnily definovat podání jak hormonální léčby, tak chemoterapie na tzv. pre- a postchemo indikaci. Základním pilířem pro tuto „definici“ je podání docetaxelu jako zlatého standardu pro léčbu metastatického kastračně rezistentního onemocnění. V jakém rozsahu je možné uplatnit výsledky studií? Sekvenční postchemo léčba nabízí několik variant ve více než ve dvou liniích, a to ve třech, případně čtyřech. Příkladem je docetaxel-cabazitaxel-enzalutamid nebo docetaxel-cabazitaxel-abirateron, docetaxel-ARTA preparát-cabazitaxel, docetaxel-ARTA-cabazitaxel-radium-223, docetaxel-radium-223-cabazitaxel-ARTA. Jak použít sekvenční léčbu v naší běžné klinické praxi? Možnosti sekvenční léčby v běžné onkologické praxi v našich podmínkách jsou limitované zejména úhradovou vyhláškou. V prechemo indikaci máme možnost u asymptomatických nebo minimálně symptomatických nemocných podat abirateron nebo u pacientů se symptomatickým metastatickým postižením kostí radium-223. V postdocetaxelové indikaci hned po docetaxelu lze podat radium-223, cabazitaxel, abirateron nebo enzalutamid, případně po cabazitaxelu enzalutamid nebo radium-223. Jaký je pohled na sekvenční léčbu mCRPC panelem odborníků? Po setkání panelu expertů v St. Gallen v roce 2015 byl na základě odpovědí zúčastněných vytvořen dokument o možnostech léčebního modelu. Jaká je toxicita sekvenční léčby? V rámci hodnocení toxicity je nutné vzít v úvahu toxicitu chemoterapie, ARTA preparátů, prolínání se kortikoidů v rámci jednotlivých sekvencí. Ovlivňuje sekvenční léčba kvalitu života takto léčených nemocných? Zejména ústup symptomů souvisejících s metastatickým postižením je jedním ze základních pilířů zlepšení kvality života takto léčených nemocných. Prodloužení celkového přežití, dobrá léčebná odpověď, zlepšení kvality života, ovlivnění algického syndromu a dalších symptomů choroby jsou pro pacienta významná pozitiva sekvenční léčby. Možná kumulace nežádoucích účinků, nedostupnost určitých léčebných sekvencí a cena léků jsou negativa, která vnímá více ošetřující lékař než samotný nemocný.

XXIII/ 478. Změny v léčebných algoritmech metastatického karcinomu prostaty

Katolická J.

Komplexní onkologické centrum, FN u sv. Anny v Brně

Podání chemoterapie se od kastračně rezistentní choroby v poslední době posouvá do fáze kastračně senzitivního onemocnění. Bicalutamid, před časem jeden z doporučovaných antiandrogenů v léčbě karcinomu prostaty, prochází výraznou recesí. Účinnost docetaxelu byla studií CHAARTED, která sledovala jeho přínos v kombinaci s androgen deprivační terapií u hormonálně senzitivního onemocnění, potvrzená pro tzv. high-volume postižení. Tento rozsah zahrnoval přítomnost měkkotkáňových viscerálních metastáz jako špatného prognostického faktoru. Do „high-volume kostního postižení“ byli zařazeni nemocní s více jak třemi kostními ložisky, v případě, že aspoň jedna léze byla mimo žebra a pánev. Skupina nemocných s extenzivním postižením měla o 17 měsíců delší celkové přežití v případě, že byla již v úvodu léčená kombinací ADT a docetaxelu ve srovnání se skupinou léčenou samotnou ADT (49,2 vs. 32,2 měsíce; p < 0,001). Data o docetaxelu v této indikaci zkoumala také studie STAMPETE a GETUC15. Studie s antiandrogeny třetí generace významně změnily postavení bicalutamidu. Enzalutamid byl srovnáván s bicalutamidem v podání 1. linie. Studie STRIVE randomizovala muže s CRPC do ramene s enzalutamidem a ramene s bicalutamidem. Primární cíl bylo přežití bez progrese onemocnění a zahrnovala i pacienty s nemetastatickou chorobou. U specifické skupiny nemocných s metastatickým postižením byl medián přežití bez progrese choroby 16,5 měsíce pro enzalutamid a 5,5 měsíce pro bicalutamid. Výsledek demonstroval, že enzalutamid představuje superioritu před bicalutamidem v této populaci. Studie TERRAIN zahrnovala nemocné s mCRPC, kteří měli asymptomatickou nebo minimálně symptomatickou chorobu. Primární cíl, a to prodlouženi doby do progrese onemocnění, enzalutamide prokázal. O 9,9 měsíce překonal bicalutamid (15,7 měsíce rameno s enzalutamidem vs. 5,8 měsíce rameno s bicalutamidem). Kontinuální nebo intermitentní androgenní terapie (ADT) u metastatického kastračně senzitivního karcinomu prostaty je předmětem častých diskuzí. Přehledné zpracování výsledků devíti studií na 5 508 nemocných intermitentní léčbu doporučovalo. Jednalo se o nesourodá data, která zahrnovala různá stadia choroby, nemocné pouze s elevací PSA po lokální léčbě a také různé primární cíle jednotlivých studií. Intermitentní ADT u metastatického karcinomu je stále kontroverzní. Chybí data z prospektivního hodnocení. Léčba chemoterapií v kombinaci s ADT kastračně senzitivního onemocnění přinesla pro pacienty s tzv. high-volume je významným přínosem z ohledem na prodloužení přežití.

XXIII/ 479. Současné možnosti terapie relabujících testikulárních germinálních nádorů

Pokrivčák T., Lakomý R.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Nejčastější malignitou u mužů ve věku 15– 40 let jsou testikulární germinální nádory. Díky vysoké citlivosti k onkologické terapii se jedná o nejlépe léčitelné solidní nádory dospělého věku. Pětileté přežití dosahuje dle dat SEER databáze 95,4 %. Většina nádorů je zachycená v lokalizovaném stadiu. Diseminace do vzdálených orgánů je vstupně diagnostikována asi u 12 % případů. Po absolvování standardní 1. linie chemoterapie dlouhodobě přežívá bez relapsu více než 80 % pacientů. Prognóza relabujících nádorů závisí na řadě prognostických faktorů. Dle dat skupiny IPSG (International Prognostic Factors Study Group) hraje důležitou roli lokalizace a histologie nádoru, odpověď na předchozí chemoterapii, přítomnost viscerálních nebo kostních metastáz a hladina nádorových markerů v době relapsu. Na základě těchto dat lze stratifikovat pacienty v rámci prognostického modelu do pěti skupin s nízkým (75% dvouleté PFS (čas od zahájení léčby do progrese onemocnění –  progression free survival)) až velmi vysokým rizikem relapsu (6% dvouleté PFS). V rámci salvage terapie se může využívat chemoterapie v konvenčních dávkách (CDCT) nebo vysoce dávkovaná chemoterapie (HDT). V rámci konvenčních dávek při využití režimu s vinblastinem, ifosfamidem a cisplatinou (VeIP) bylo dosaženo medianu PFS v délce 4,7 roku. Další účinnou možností je režim vycházející z kombinace paclitaxelu, ifosfamidu a cisplatiny (TIP). Ve studii Kondagunta et al bylo aplikací čtyř sérií TIP dosaženo dvouletého PFS u 65 % pacientů. Zařazení vysoce dávkované chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk do algoritmu terapie je zatím nejasné. Hlavním důvodem je chybění prospektivních randomizovaných studií. Nová data se očekávají hlavně od III. fáze randomizované studie TIGER v terapii prvního relapsu. U této studie bude prospektivně srovnaná účin­nost čtyř sérií TIP oproti vysoce dávkované chemoterapii využívající mobilizaci paclitaxelem následovanou high-dose karboplatinou a etoposidem (TI-CE). Do budoucna by mohly přinést slibné výsledky anti PD-1 imunoterapuetika jejich účinnost se aktuálně zkoumá u pacientů po předléčení dvěma liniemi chemoterapie.