X. Nutriční podpora v onkologii

X/ 52. Rizika nutričních deficitů vybraných módních „diet“

Suchodolová V.

MOÚ, Brno

Základním doporučením vhodně vyvážené stravy je pestrost a přiměřenost. Tato doporučení dobře vystihují také rčení „střídmě z bohatého stolu“, „všeho s mírou“ či „nejsou nezdravé potraviny, ale nezdravá mohou být jejich množství“. Správně složená skladba stravy pomáhá v prevenci mnoha onemocnění. Málokdy se strava stává tak důležitou jako v okamžiku diagnózy onemocnění, které dotyčného ohrožuje na životě. Stačí však i silná obava o vlastní zdraví. Tehdy je člověk ochoten okamžitě měnit své návyky a dodržovat striktní doporučení skladby stravy. Mezi aktuální trendy v oblasti výživy patří paleodieta, syrová strava, v oblibě zůstává i stravování dle krevních skupin apod. Velmi často je jako zdraví prospěšná považována strava bez lepku a bez mléka. Striktní dodržování jednotlivých módních „diet“ však není jednoduché a nese riziko nutričních deficitů.

X/ 447. Příčiny malnutrice

Tuček Š., Tomášek J., Podhorec J., Halámková J.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Malnutrice je nerovnováha mezi příjmem a potřebou energie, živin (cukrů, tuků, bílkovin) i mikronutrientů, tj. minerálů, vitaminů a stopových prvků. V onkologii se nejčastěji projevuje nedostatkem, tedy podvýživou. Prosté hladovění je způsobeno nedostatkem živin bez větší přítomnosti zánětlivé odpovědi a vede k marazmu, typickým příkladem je podvýživa ve stáří nebo u mentální anorexie. Stresové hladovění je stav autokatabolizmu s výraznou zánětlivou odpovědí, přes dostatek dodaných substrátů vede k depleci svalových a viscerálních bílkovin, příkladem jsou poúrazové stavy i mladých lidí. Malnutrice při chronickém onemocnění vč. nádorového má většinou aspekty z obou předchozích, vede postupně ke kachexii a chátrání pacienta. Tento stav neumíme dobře léčit a od určitého stupně je nevratný. Podvýživa je v onkologii častá a má četné příčiny a důsledky. Je snazší podvýživě předcházet než ji léčit. Nutriční screening odhalí pacienty v riziku malnutrice. Podvýživa vede k horším výsledkům léčby mnoha chorob, sama o sobě působí některé ohrožující a drahé zdravotní komplikace –  např. infekce, proleženiny, nutné reoperace a znovupřijetí do nemocnice. Příčiny podvýživy jsou různé, obecně je lze rozdělit např. na problémy na straně pacienta, problémy způsobené léčebnou intervencí (iatrogenní) a problémy způsobené nemocí. Na straně pacienta jsou to např. psychosociální nebo i ekonomické důvody, zvyky a diety z minulosti, strach nebo nedostatečné znalosti o nemoci, mylné a nevhodné představy od známých nebo z internetu. Iatrogenní příčiny malnutrice je zejména hladovění kvůli vyšetření nebo zákrokům, špatně nebo nedostatečně upravené diety. Nejčastěji je příčinou malnutrice vlastní nádorové onemocnění pacienta a jeho zasahování do vnitřního prostředí vedoucí k poruše příjmu a využití potravy ve všech možných fázích (polykání, trávení, vstřebávání, zužitkování a metabolizace, vylučování atd.). Nejrizikovější onkologické diagnózy stran vzniku malnutrice jsou nádory hlavy a krku, nádory horního zažívacího traktu (jícnu, žaludku, slinivky), nově lze považovat za rizikové i nádory tlustého střeva a např. pokročilé nádory vaječníků s ascitem a pacienti podstupující větší chirurgický výkon na zažívacím traktu. Nedostatek svalů (sarkopenie) je pravděpodobně hlavním důsledkem a rizikem malnutrice. Dostatečný přívod kvalitních živin a bílkovin a léčba základního onemocnění spolu se správnou pohybovou aktivitou mohou pomoci udržet nebo zlepšit objem svalové hmoty.

X/ 448. Žilní vstupy pro parenterální výživu –  druhy, indikace, ošetřování, komplikace

Maňásek V.¹, Lisová K.²

¹ Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín, a.s., ² Jednotka intenzivní metabolické péče, FN Motol, Praha

Východiska: Předpokladem pro podávání parenterální výživy (PV) je zajištění adekvátního žilního přístupu. Pro krátkodobé podání můžeme využít některý z dočasných vstupů, ať už centrálních, anebo periferních. Periferní aplikace PV je indikována jen v případě nutnosti krátkodobé substituce (v řádu několika dní), nejčastěji do doby zajištění centrálního žilního vstupu. Je nutné použít vaky s osmolaritou do 800 mosm/ l, jinak hrozí riziko flebitidy a tromboflebitidy iritací endotelu. Je nutno mít na paměti, že i tzv. periferní výživa je vždy hyperosmolární. PV navíc často indikujeme dlouhodobě (v některých případech je pacient odkázán na parenterální alimentaci definitivní) a pak je nutno volit mezi některým z permanentních centrálních žilních vstupů. Ty představuje tunelizovaný katetr, nitrožilní port, anebo PICC (z periferie inzertovaná centrální kanyla). Každý druh vstupu má své výhody i nevýhody, které je třeba při indikaci zohlednit. Při volbě konkrétního druhu vstupu pro potřeby PV zohledňujeme několik faktorů –  má-li již pacient nějaký vstup přítomen z jiného důvodu (např. podávání protinádorové terapie), délku plánovaného podávání PV, místo, kde bude PV aplikována (za hospitalizace nebo mimo nemocniční zařízení –  v domácí péči, hospici, ambulantně), stav žilního systému, komorbidity a preferenci pacienta. Správná ošetřovatelská péče o žilní katetry je nejzásadnější faktor, předurčující životnost katetru a míru případných komplikací. Péče o žilní vstupy pro PV má navíc svá specifika, na která je nutno pamatovat, abychom snížili riziko infekčních a trombotických komplikací. Jelikož se jedná o dlouhodobé žilní přístupy, jsou k dispozici mnohá doporučení k terapii lokalizovaných infekcí, katetrové sepse i komplikací trombotických, protože počet možných kanylací je omezený a je závislý na stavu žilního systému, který se může stát postupem času insuficientní.

X/ 449. Vstupy pro enterální výživu –  druhy, indikace, ošetřování, komplikace

Šachlová M.

Gastroenterologické oddělení, MOÚ, Brno

Enterální výživou (EV) v pravém slova smyslu se rozumí podávání přípravků enterální výživy cestou nazogastrické nebo nazojejunální sondy. Nazogastrická sonda se používá tehdy, kdy se nepředpokládá dlouhodobá výživa a u nemocných, kteří potřebují pouze doplňkovou EV. Tyto sondy mají většinou průměr 14– 16 F. Při dlouhodobějším podávání výživy je vhodnější zavedení nazojejunální sondy. Způsobů zavedení je více. Podávání výživy za Treitzovu řasu snižuje riziko regurgitace, aspirace, aspirační bronchopneumonie a zvracení. Tyto sondy jsou tenké jen 7– 9 F, nepřekáží v nose, v žaludku není reziduum výživy, případně pacienti mohou kombinovat stravu s EV. Výživa podávaná do tenké kličky musí mít vhodné složení, osmolaritu a bezpečnost z hlediska mikrobiální kontaminace. Pokud by sonda měla sloužit déle než 6 týdnů, je vhodnější zvažovat perkutánní gastrostomii (PEG). PEG zavádíme také profylakticky u pacientů před zahájením radioterapie resp. CHT/ RT pro tumory v oblasti hlavy, krku a jícnu. PEG je možné zavádět „po niti“ metodou pull nebo přímým vpichem pod kontrolou zraku –  metodou push. Také je možné zavádět přes PEG jejunální sondu nebo použít výživový knoflík. Klasické zavedení gastrostomie předpokládá otevření dutiny břišní střední laparotomií. Gastrostomie provedená laparoskopicky představuje miniinvazivní přístup. U pacientů, kteří podstupují větší operační výkon na zažívacím traktu, je vhodné peroperační založení jejunostomie, která umožňuje zahájení časné EV. Ponechání jejunostomie je výhodné při nedostatečném perorálním příjmu, např. po totální gastrektomii. Komplikace mohou být mechanické (dekubity, krvácení, ulcerace), infekční, metabolické (hypohydratace, dumping sy), gastrointestinální (průjem, nauzea, reflux). Enterální výživa je podávaná vždy, když pacient nemá dostatečný perorální příjem a má funkční zažívací trakt. Využívá přirozené cesty příjmu a trávení potravy. Pokud to lze, je EV preferovaná před parenterální výživou nebo se obě formy kombinují.

X/ 450. Lze nutriční intervencí ušetřit?

Maňásek V.

Komplexní onkologické centrum, Nemocnice Nový Jičín, a.s.

Východiska: Protinádorová léčba malnutričního pa­cienta je zatížena zvýšeným rizikem selhání protinádorové léčby (a tím nižší pravděpodobností dosažení remise). Pozorujeme zvýšený výskyt komplikací, pokles výkonnosti a zvýšenou mortalitu. Vztah malnutrice k celkovému přežití charakterizuje tzv. nutriční grading, který je rovněž zohledněn v posledních mezinárodních doporučeních pro výživu onkologického pacienta. Specifická protinádorová terapie představuje nemalou ekonomickou zátěž, a proto je prospěšné stanovit skutečnou ekonomickou efektivitu nutriční intervence. Kalkulace nákladů na nutriční péči je obtížná, neboť prostředky vynaložené na terapii komplikací způsobených podvýživou jsou maskovány za onemocnění, která nejsou dávána do souvislosti s malnutricí (zápal plic, ztráta pohyblivosti, srdeční selhání, opakované infekce, proleženiny, demence, nehojící se rány, embolie atd.). Ekonomickou smysluplnost tekuté enterální výživy (sippingu) dokládá projekt provedený v podmínkách ČR, kdy byl zkoumán efekt časné enterální výživy s vysokým obsahem bílkovin na komplikace a náklady léčby pacientů s kolorektálním karcinomem. Pre- a pooperační nutriční intervence s vysokoproteinovým přípravkem snížila výskyt pooperačních komplikací a délku hospitalizace, významně byly redukovány jak náklady v průběhu hospitalizace, tak náklady na léčbu až 180 dní po propuštění. Nároky na nutriční péči představují cca 1 % nákladů na komplexní protinádorovou terapii. Znalost nutričního stavu nám může pomoci vytipovat pacienty, u kterých lze očekávat větší komplikace v průběhu léčby. Můžeme dokonce zvažovat i nezahájení specifické protinádorové terapie při výrazné malnutrici, ale především jsme schopni definovat nemocné, kterým se vyplatí protinádorovou léčbu zahájit až po zlepšení (stabilizaci) nutričního stavu. Správně indikovaná nutriční podpora rozhodně snižuje celkové náklady na léčbu.