IV. Vzdělávání, kvalita, bezpečnost a právní otázky v onkologické praxi

IV/ 51. Alternativní, komplementární a integrativní medicína z pohledu onkologa

Halámková J.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Se vzrůstajícím zájmem o alternativní medicínu se i klasická západní medicína musí zabývat užíváním těchto metod pacienty nejrůznějších medicínských specializací. Jednoznačně je třeba od sebe oddělit alternativní postupy, které jsou definovány jako léčba nahrazující standardní medicínská doporučení a dále komplementární přístupy, které mají formu doplnění standardní terapie. Oborem, který se snaží o „evidence-based“ právě komplementárních postupů je Integrativní medicína. Hlavním cílem je posoudit nejen efektivitu těchto postupů, ale současně odhalit případná možná rizika současného využití při standardní terapii. Jedná se převážně o fytoterapeutika, potravinové doplňky, dietní opatření, tzv. mind-body techniky, akupunkturu a dalších přístupy, některé z nich prokázaly ve standardních klinických zkoušeních svůj efekt. Během onkologické léčby užívá komplementární a alternativní léčbu přes 50 % (některé studie udávají až 90 %) pacientů, z nichž kolem 70 % aniž by o tom informovali svého ošetřujícího lékaře. Jako zdroj informací jim pak slouží internet, většinou neodborné knihy, lékaři jiných oborů, příbuzní a známí. Bez ohledu na zdroj těmto informacím plně důvěřuje až 80 % pacientů. Drtivá většina z nich je pak přesvědčena, že tyto metody zvýší účinnost standardní léčby a prodlouží jejich přežití. Téměř 30 % z těchto pacientů užívá potenciálně nebezpečné kombinace preparátů, z nichž některé nejen že zvyšují toxicitu, ale snižují i efektivitu ověřené onkologické léčby. A i když se některé z přístupů, jako např. relaxační techniky či akupunktura, zdají být bezpečné, systémově podávané přírodní látky mohou interferovat s metabolickými enzymy a transportními proteiny a tím narušovat metabolizmus standardně podávaného léčiva. Většina interakcí se zdá být sice méně závažná, ale celá řada těchto preparátů nebyla dosud vůbec studována a o jejich potenciálních rizicích nemáme žádné informace. O to více je třeba komunikací v pacientovi vyvolat důvěru, aby byl ochoten o současném užívání dalších postupů lékaře informovat, lékař by však měl být schopen se k těmto metodám adekvátně odborně vyjádřit a jejich vhodnost u konkrétního pa­cienta posoudit. Řada pacientů má obavu z případného odmítnutí, a proto svého ošetřujícího lékaře o těchto metodách neinformuje, lékař tak nemůže reagovat na potenciálně nebezpečný souběh některých postupů, který může končit až závažným poškozením zdraví.

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

IV/ 317. Příprava radiofarmak pro PET s využitím instrumentálních metod a její vliv na výsledky osobní dozimetrie

Budinský M.

Ústavní lékárna, MOÚ, Brno

Příprava radiofarmak je spojena s Ústavní lékárnou Masarykova onkologického ústavu již od jejího vzniku v roce 1992. Od této doby zaznamenala příprava radiofarmak mnoho změn a úprav nejen dle požadavků legislativních, ale především dle požadavků postupného vývoje oborů radiofarmacie a nukleární medicíny a zvyšující se poptávkou po diagnostice metodami nukleární medicíny. K zásadním změnám došlo v roce 2003 se zavedením PET, v roce 2007 byl provoz přemístěn do PET centra Brno. V témže roce byla uvedena do provozu nová PET/ CT kamera. V průběhu roku 2016 byla příprava PET radiofarmak rozšířena o zařízení KARl100 pro přípravu FDG, a také stávající PET kamera byla obměněna za druhou PET/ CT kameru. Zvyšující se počty příprav a rozšiřující se spektrum o nová PET radiofarmaka znamená navýšení dávek radiační expozice pro personál. Optimalizace radiační ochrany zaváděním nových instrumentálních metod v oblasti radiofarmaceutické přípravy umožňuje postupné snižování dávek radiační expozice.

IV/ 319. Biomonitor­ing zdravotníků exponovaných cytostatikům a ionizujícímu záření –  první výsledky vyšetření metodou FISH

Petrovová M.¹, Svoboda M.^2,3, Rubeš J.⁴, Musilová P.⁴, Goněc R.^5,6, Brhel P.⁷, Šebestová H.⁴, Vozdová M.⁴

¹ Ambulance pracovně lékařských služeb, MOÚ, Brno, ² Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ³ Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno, ⁴ Výzkumný ústav veterinárního lékařství, v. v. i., Brno, ⁵ Ústavní lékárna, MOÚ, Brno, ⁶ Úsek klinických hodnocení, MOÚ, Brno, ⁷ Klinika pracovního lékařství LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: Cytogenetická analýza periferních lymfocytů CAA je v ČR používána k bio­monitoringu osob exponovaných genotoxickým látkám. Zachycuje nestabilní aberace vzniklé z různých podnětů v posledních 3 měsících, proto má hodnocení jejích výsledků řadu omezení. V prezentovaném projektu je u zdravotníků exponovaných v práci stopovým množstvím cytostatik nebo ionizujícímu záření testována možnost detekce stabilních chromozomálních aberací metodou fluorescenční in situ hybridizace. Materiál a metody: Pro účast v projektu byli osloveni zaměstnanci zdravotnického zařízení poskytujícího pacientům komplexní onkologickou péči. Byl podepsán informovaný souhlas a vyplněn dotazník mapující expozice genotoxickým látkám. Získaná data byla anonymizována a počítačově zpracována. Odebraný vzorek žilní krve byl laboratorně zpracován. Získané buňky lymfocytů byly vyšetřeny pod fluorescenčním mikroskopem metodou FISH s využitím celochromozomových sond. Výsledky: Jsou zpracovány vzorky krve od 100 pracovníků z devíti provozů s rizikem expozice cytostatikům (centrální příprava cytostatik, chemoterapeutický stacionář, lůžková oddělení onkologie, onkourologie a onkogynekologie) nebo ionizujícímu záření (centrální příprava radiofarmak, oddělení nukleární medicíny a radiační onkologie). Vnitřní kontrolu představuje 18 zaměstnanců, kteří v riziku nepracují. Podle předběžného statistického hodnocení se žádné z pracovišť signifikantně neliší ve frekvenci chromozomálních přestaveb od kontrolní skupiny. Signifikantní je korelace mezi počtem translokací a věkem (r = 0,504). Průměrný věk na jednotlivých pracovištích se neliší od kontroly s výjimkou jednoho oddělení s devíti zaměstnanci, kde je vyšší (p = 0,015). Ve frekvenci translokací se však mírně vyšší věk neprojevil zvýšenou frekvencí. Výstupem dosavadních vyšetření je celkový počet translokací extrapolovaný na celý genom v rámci jednotlivých pracovišť. Zjištěný celkový počet translokací se neliší ani u zdravotníků exponovaných ionizujícímu záření. Byli zachyceni jedinci se zvýšenými hodnotami proti nálezům na jednotlivých pracovištích a proti kontrole. Závěr: Metoda FISH na rozdíl od CAA poskytuje informace o frekvenci stabilních chromozomových aberací vzniklých v lymfocytech vlivem dlouhodobé kumulativní expozice genotoxickým vlivům. První výsledky naznačují, že metoda je vhodná pro biomonitoring u exponovaných zdravotníků. V praxi by mohla při preventivních prohlídkách pomoci k lepšímu posouzení rizika u konkrétního zdravotníka při rozhodování o jeho zdravotní způsobilosti či nezpůsobilosti k práci s genotoxickými látkami.

IV/ 416. Posuzování pracovní schopnosti a sociální aspekty péče u onkologicky nemocných

Bosák M.

Česká správa sociálního zabezpečení, Praha

Posuzování zhoubných novotvarů pro účely nároku na invalidní důchod: Hlavními právními předpisy (ve znění pozdějších předpisů) jsou: zákon č. 582/ 1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení; zákon č. 155/ 1995 Sb., o důchodovém pojištění a vyhláška č. 359/ 2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity. Zhoubné novotvary se pro účely nároku na invalidní důchod posuzují dle přílohy k vyhl. č. 359/ 2009 Sb., konkrétně dle kapitoly II. Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti se vychází z funkčního postižení, na kterém se podílí jak nádorová nemoc, tak onkologická terapie. Přitom se hodnotí celkový stav, postižení funkce orgánů nebo tělesných systémů, dlouhodobé nebo trvalé postižení způsobené následkem chemoterapie, radioterapie, hormonoterapie, biologické léčby, postižení po alogen­ní transplantaci krvetvorných buněk, rozsah zachovaných funkčních schopností a schopnost vykonávat denní aktivity. Za den­ní aktivity se považují aktivity podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je třeba zhodnotit funkční schopnosti z hlediska kurability, probíhající onkologické léčby ve vztahu k definovanému období a následků nádoru nebo terapie a zaměřit se i na reverzibilní nebo léčbou kontrolované zdravotní problémy. Údaje o počtech a výsledcích posouzení zdravotního stavu: Od roku 2012 dochází k postupnému mírnému snižování počtu žádostí o invalidní důchod u osob se ZN. Nejčastějšími příčinami uznání invalidity I. stupně jsou: ZN prsu, Hodgkinův lymfom, tlustého střeva. U invalidity II. stupně: ZN prsu, tlustého střeva, konečníku. Nejčastější důvody invalidity III. stupně: ZN prsu, ZN průdušky, ZN tlustého střeva. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav může kromě invalidity odůvodňovat také nárok na dávky a služby pro osoby zdravotně postižené z nepojistných systémů. Ostatní sdělení: S nejnovějšími poznatky z oblasti onemocnění a léčby onkologických onemocnění jsou posudkoví lékaři pravidelně seznamováni v rámci pravidelných konferencí, tato problematika je též pravidelně zařazována na program inovačních kurzů. Statistické údaje z oblasti činnosti LPS mohou odrážet pokrok medicíny v oblasti dia­gnostiky i léčby, ale sloužit též např. jako podklad při vytváření návrhů některých screeningových programů.

IV/ 441. Práce ve zdravotnictví a sledování zdravotních rizik u zaměstnanců

Petrovová M.

Ambulance pracovně lékařských služeb, MOÚ, Brno

Východiska: Zdravotníci jsou při své práci vystaveni působení různorodých faktorů, které často dosahují zdravotně významných úrovní. Nejčastěji jsou to infekční agens, chemické látky, fyzikální faktory, ionizující i neionizující záření a nadměrná psychická a fyzická zátěž. Rizikové faktory pracovního prostředí se vzájemně kombinují a současně se liší jejich skladba mezi obory, jednotlivými pracovišti i mezi odděleními stejného charakteru. K požadavkům pro výkon zdravotnického povolání patří vedle kvalifikace, bezúhonnosti a odborné způsobilosti také zdravotní způsobilost. Zdravotní způsobilost pro práci ve zdravotnictví posuzuje registrující praktický lékař pro dospělé, a to před zahájením výkonu zdravotnického povolání, po přerušení výkonu práce zdravotníka na dobu delší než 3 roky nebo při důvodném podezření na změnu zdravotního stavu posuzovaného. Předpisem jsou stanovena onemocnění nebo stavy, které jsou kontraindikací k výkonu zdravotnického povolání. Ostatní preventivní prohlídky zdravotníka v průběhu jeho práce ve zdravotnictví (vstupní, periodické, mimořádné a výstupní) probíhají u smluvního lékaře pracovně lékařských služeb u aktuálního zaměstnavatele. Mají detailně posoudit vhodnost práce zdravotníka vzhledem k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu v daných podmínkách, pracovním prostředí a režimu práce. Jejich rozsah a obsah je dán vyhláškou o pracovně lékařské péči. Cíl: Preventivní opatření k ochraně zdraví zaměstnanců se ve zdravotnictví nastavují a aplikují hůře než v jiných oborech. Zaměstnavatel je povinen ve spolupráci se zaměstnanci nastavit postupy, které rizika eliminují nebo alespoň minimalizují. Je to především pravidelné sledování rizik a důkladné předávání informací o nich zaměstnancům, nastavování správných pracovních postupů, používání ochranných pomůcek, proškolování zaměstnanců. Nezbytný je také aktivní přístup vedoucích pracovníků, v jejichž gesci je výkon kontrolní činnosti a ukládání nápravných opatření. Na rozdíl od většiny jiných profesí mají všechny faktory působící na zdravotnického pracovníka zásadní vliv na všudypřítomné riziko nenapravitelných odborných, etických a emocionálních chyb směrem k pacientovi. Tato skutečnost je z hlediska společenského hodnocení odpovědnosti zdravotnického personálu stále hluboce nedoceněna. Pojmy zdravý zdravotník a co nejlepší pracovní prostředí ve zdravotnictví by, z mnoha důvodů, neměly být pro společnost pouhým klišé.

IV/ 443. Sledování zdravotníků po poranění ostrým předmětem

Rausová L.^1– 3, Fialová J.³

¹ Ambulance PLS, FN Brno, ² Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno, ³ Ústav ochrany a podpory zdraví, LF MU, Brno

Zdravotnický personál je na rozdíl od ostatních profesí ohrožen specifickým druhem pracovního úrazu, a to poraněním ostrým předmětem kontaminovaným biologickým materiálem, jehož původ neznáme. Nejčastěji se jedná o bodná poranění použitou jehlou a řezná poranění, ale do skupiny sledovaných úrazů řadíme i potřísnění sliznic či otevřených ran zdravotníka bio­logickým materiálem. K těmto poraněním dochází nejčastěji vlivem nepozornosti vlastní či kolegů, špatných pracovních postupů, nedostatečným používáním osobních ochranných pracovních prostředků (OOPP) či při ošetřování nezvladatelného pacienta. Povinnost sledování zdravotníků a dalších odborných pracovníků po poranění je zakotvena v české legislativě, přesný postup pak bývá stanoven příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví. Primární opatření by mělo proběhnout ihned na místě poranění –  sejmutí OOPP, omytí rány vodou a mýdlem, dezinfekce přípravkem s virucidním účinkem. Pokud rána krvácí, doporučuje se několik minut nechat ránu krvácet bez zbytečné traumatizace rány a opětovně ji dezinfikovat. Poté by mělo následovat nahlášení pracovního úrazu na oddělení, kde k úrazu došlo, zápis do knihy úrazů a nejpozději do 72 hod od poranění návštěva lékaře PLS. Lékař PLS událost přezkoumá, zapíše a na základě zjištěných informací rozhodne o dalším průběhu sledování, jehož součástí je odběr legislativou stanovených parametrů pro včasné odhalení krví přenosných nemocí, jako je virová hepatitida typu B, C a HIV, případně dalších onemocnění dle uvážení lékaře PLS. Sledování zdravotníků poraněných ostrým předmětem kontaminovaným biologickým materiálem trvá 6 měsíců. Nejvíce poraněných zdravotníků přichází z chirurgických oddělení a jedná se především o střední zdravotnický personál. Největším nepřítelem úspěšného sledování zdravotníků po poranění je podhlášenost těchto typů poranění následovaná nedostatečným samovyšetřením zdravotníků. Tyto skutečnosti nejčastěji vycházejí z neznalosti všech souvislostí (nejen legislativních) a z bagatelizování těchto událostí. Proto je velice důležité opakovaně zdravotnický personál instruovat nejen o správném používání OOPP, dodržování doporučených pracovních postupů při manipulaci s ostrými kontaminovanými předměty vč. správného třídění a bezpečného ukládání odpadu, ale i dostatečně informovat zaměstnance a jejich nadřízené o správném postupu po poranění.

IV/ 445. Kontaminace pracovních prostor cytostatiky na lůžkových a ambulantních odděleních v nemocnicích České republiky

Bláha L.¹, Doležalová L.², Bláhová L.¹, Kozáková Š.²

¹ RECETOX –  Centrum pro výzkum toxických látek v prostředí, PřF Mu, Brno, ² Ústavní lékárna, MOÚ, Brno

Východiska: Cytostatická léčiva jsou nezbytnou součástí léčby nádorových onemocnění, ale díky svým vlastnostem mohou představovat také zdravotní rizika pro pracovníky, kteří s nimi nakládají. Monitor­ing cytostatik umožňuje posuzovat nebezpečnost těchto látek, identifikovat problematická místa a navrhovat nápravy a zlepšení. Cílem příspěvku je představit aktuální stav kontaminace cytostatiky v nemocnicích ČR a poukázat na možnosti kontroly a prevence. Materiál a metody: Výsledky vycházejí z dlouhodobého projektu monitoringu, který je realizován ve spolupráci Masarykova onkologického ústavu a centra RECETOX na Masarykově univerzitě v Brně. Monitoring je realizován opakovaně (1– 2× za rok), využívá odběrové a analytické metody, které jsou validovány v rámci projektu CYTO (www.cytostatika.cz). Prezentovány jsou výsledky HPLC-MS/ MS a ICP-MS analýz nejčastěji používaných cytostatik (fluorouracil –  FU, cyklofosfamid –  CP a platinová cytostatika –  Pt) ve stěrech pracovního prostředí v 21 nemocnicích ČR z let 2008– 2016. Výsledky: Zatímco při přípravě (tj. lékárny) je problém relativně dobře kontrolován, v dalších pracovních prostorách v nemocnicích (lůžková a ambulantní oddělení, denní stacionáře, zázemí –  sesterny atd.) jsou ve 30– 40 % (v závislosti na konkrétním cytostatiku) překračovány doporučené limity maximální kontaminace (DLMK): tj. 67 pg/ cm² pro CP, 12 pg/ cm² pro Pt a 38 pg/ cm² pro FU. Maximální pozorované hodnoty byly nalezeny na denních stacionářích (max. CP –  29 690 pg/ cm²; FU –  49 510 pg/ cm²). Jsou mnohonásobně vyšší než DLMK. Závěry: Na rozdíl od lékáren, kde dlouhodobý monitoring prokazuje sestupné trendy v kontaminaci (celkově se zlepšující situace), patří mezi obecně nejrizikovější místa v nemocnicích pracovní prostory na denních stacionářích. První nově získaná data také poukazují na značný problém na odděleních dětské onkologie. Pro omezení rizik je na pracovištích třeba zajistit pravidelné školení pracovníků, ustavit a kontrolovat zónování (vč. pravidelného monitoringu), a také pracovat s nejlepšími dostupnými technologiemi (např. pokročilé aplikační sety).

IV/ 469. Externí hodnocení kvality v procesu akreditace zdravotnické laboratoře

Mrkvicová M.

Oddělení laboratorní medicíny, MOÚ, Brno

Účast v programech externího hodnocení kvality (EHK) laboratorních vyšetření je nezbytná a povinná součást správné laboratorní praxe, naplnění národních akreditačních kritérií a požadavků ČSN EN ISO 15189 „Zdravotnické laboratoře –  Požadavky na kvalitu a způsobilost“ (kapitola 5.6.3.1) a je také požadována plátci zdravotní péče. Norma ISO 15189 vyžaduje, aby se zdravotnické laboratoře účastnily mezilaboratorních porovnání (jako jsou programy EHK nebo programy zkoušení způsobilosti) odpovídajících příslušnému laboratornímu vyšetření a interpretaci výsledků tohoto vyšetření. Programy EHK by měly vyhovovat požadavkům ČSN EN ISO/ IEC 17043 „Posuzování shody –  Všeobecné požadavky na zkoušení způsobilosti“. Český institut pro akreditaci, o.p.s. (ČIA) doporučuje laboratořím účast přednostně v programech EHK organizovaných poskytovateli, u kterých bylo splnění požadavků na způsobilost doloženo akreditací podle výše uvedené normy a laboratoře tudíž nemusejí samostatně prověřovat odbornou způsobilost svých dodavatelů. Upřesňující požadavky ČIA pro účast v programech EHK pro zdravotnické laboratoře jsou uvedeny v Metodickém pokynu pro akreditaci (MPA) 30-03-15 „Politika ČIA pro účast v národních a mezinárodních aktivitách v oblasti zkoušení způsobilosti“. Aktivity v oblasti EHK musí být plánované. Při tvorbě plánu účasti v programech EHK musí laboratoř analyzovat své potřeby a zvolit si vhodnou úroveň a četnost účasti. Tento plán musí být pravidelně revidován s přihlédnutím např. k personálním změnám, změnám v pracovních postupech vyšetření či přístrojového vybavení. Zvolený program EHK musí, pokud je to možné, poskytovat klinicky relevantní podněty tím, že simuluje vzorky pacienta a chová se jako kontrola celého procesu laboratorního vyšetření zahrnující nejen analytickou, ale také pre- a postanalytickou fázi laboratorního vyšetření. V případech, kdy pro dané laboratorní vyšetření neexistují odpovídající programy EHK, musí laboratoře zavést jiné vhodné způsoby mezilaboratorního porovnání. Laboratoř musí sledovat výsledky EHK a v případě neuspokojivých výsledků pak analyzovat příčinu těchto neshod a přijímat vhodná opatření k nápravě. O činnosti v oblasti EHK musí být vedeny záznamy a postupy EHK musí být vhodně dokumentovány. Akreditované zdravotnické laboratoře jsou povinny před pravidelnou dozorovou návštěvou informovat ČIA o své účasti v programech EHK i o řešení příčin neuspokojivých výsledků. V procesu akreditace je z pohledu ČIA účast v programech EHK považována za důležitý nástroj k prokázání odborné způsobilosti a k udržování kvality výkonnosti laboratoře.