XIX. Nádory skeletu a sarkomy

XIX/ 309. Využití metody FISH v diagnostice sarkomů

Žmolíková J.¹, Urbanovská I.², Uvírová M.¹, Pitronová S.¹, Šimová J.¹, Konvalinka D.¹, Žiak D.¹, Dvořáčková J.³

¹ CGB laboratoř a.s., Ostrava, ² LF OU v Ostravě, ³ Ústav patologie LF OU a FN Ostrava

Východiska: Sarkomy měkkých tkání jsou maligní nádory vycházející z mezenchymálních, především pojivových, tkání a tvoří méně než 1 % všech malignit dospělého věku. Podle WHO klasifikace jsou sarkomy děleny do celé řady morfologických jednotek a histopatologických entit. Nízká incidence spolu s heterogenitou těchto onemocnění činí histopatologickou diagnostiku velmi obtížnou. Vzhledem k agresivitě sarkomů a mladšímu věku nemocných je včasná a přesná diagnostika esenciální. Asi 30 % sarkomů měkkých tkání nese specifické přestavby genů, jako je např. přestavba genů SS18, COL1A/ PDGFB, EWSR1, DDIT3, které je možné identifikovat metodou fluorescenční hybridizace in situ (FISH). Materiál a metody: V období leden 2014– leden 2017 bylo v naší laboratoři vyšetřeno metodou FISH 17 vzorků z parafinových bloků nebo otiskových preparátů pacientů s diferenciální diagnostikou různých typů sarkomů. Pro FISH byly použity sondy firmy Kreatech ON SYT (18q11) Break, ON EWSR1 (22q12) Break, ON CHOP (12q13) Break, ZytoVysion SPEC COL1A1/ PDGFB Dual color. Výsledky: Celkem bylo vyšetřeno 17 případů, u kterých byla v diferenciální diagnostice zvažována diagnóza Ewingův sarkom (7 vzorků), synoviální sarkom (8 vzorků), liposarkom (1 vzorek) a dermatofibrosarkom (1 vzorek). V 9 vzorcích (52,9 %) byla metodou FISH identifikována předpokládaná genetická změna, která potvrdila příslušný typ sarkomu: přestavba SS18 genu byla nalezena ve 3 případech synoviálního sarkomu, přestavba EWSR1 ve 4 případech Ewingova sarkomu, přestavba genů COL1A1/ PDGFB byla nalezena v 1 případu dermatofibrosarkomu a přestavba genu DDIT3 v 1 případě liposarkomu. Ve 2 vzorcích (11,8 %) byla potvrzena přestavba genu EWSR1 u diagnózy olfaktoriální neuroblastom a extraskeletární myxoidní chondrosarkom, u kterých je tato genetická změna také v literatuře popisována. U 6 (35,3 %) pacientů nebyly nalezeny přestavby vyšetřovaných genů, konečná diagnóza byla stanovena jako jiný typ nádoru –  stromální endometriální karcinom, 2× leiomyosarkom, adenokarcinom, maligní tumor z pochvy periferního nervu (MPNST), sarkomatoidní karcinom –  u těchto diagnóz uvedené přestavby nejsou v literatuře popisovány. Závěr: Nálezy přestaveb příslušných genů, které byly identifikovány metodou FISH, ve všech případech korelovaly s konečnou diagnózou. Průkazem specifických genetických změn je možné potvrdit diagnózu, a pomoci tak v řadě diagnosticky obtížných případů, zvláště pokud se jedná o neobvyklou lokalizaci nádoru či metastázy.

XIX/ 310. Molekulární diagnostika nádorů měkkých tkání

Krsková L., Kalinová M., Mrhalová M., Vajnerová R., Kodetová D., Kodet R.

Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Nádory měkkých tkání (NMT) jsou velmi heterogenní skupinou nádorů mezenchymálního původu. Jsou poměrně vzácné a představují přibližně 1– 2 % všech typů nádorů. Diferenciální diagnostika těchto nádorů může být i dnes, přes možnost využití moderních imunohistochemických technik, obtížná, zvláště u méně diferencovaných podtypů nádorů. Konkrétní diagnóza je však nutná vzhledem k variabilnímu biologickému chování těchto nádorů. S rozvojem metod „Next Generation Sequencing“ se ukazuje, že značná část nádorů měkkých tkání je spojována se specifickými chromozomálními změnami, zejména translokacemi, či inverzemi, jejichž produktem jsou fúzní geny. S výhodou lze s přispěním histopatologické diferenciálně diagnostické rozvahy u nádorů měkkých tkání využít následnou a cílenou detekci chromozomálních zlomů pomocí fluorescenční hybridizace in situ (FISH) a metod na principu PCR detekujících specifické fúzní transkripty. Detekce fúzních genů představují vhodný marker pro sledování infiltrace okrajů excize nádorovými buňkami, či pro sledování minimální diseminované nemoci. V naší studii jsme se zabývali RT-PCR analýzou vzorků nádorů měkkých tkání. K dnešnímu datu jsme vyšetřili 165 pacientů s rabdomyosarkomy, 69 pacientů se synoviálním sarkomem, 46 pacientů se solitárními fibrózními nádory, 9 fúzně pozitivních alveolárních sarkomů měkkých tkání, 9 pacientů s desmoplastickým kulatobuněčným nádorem s prokázanou fúzí EWSR1/ WT1 a řadu dalších diagnóz. U některých diagnóz jsme analyzovali vzorky kostní dřeně a periferní krve za účelem sledování minimální diseminované nemoci. Předkládáme přehled výsledků analýzy NMT prováděné na našem pracovišti s uvedením diagnostických postupů jednotlivých nozologických jednotek.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL) a OPPKCZ.2.16/ 3.1.00/ 24022.

XIX/ 406. Gastrointestinální stromální tumory rekta

Svatoň R.¹, Kala Z.¹, Kysla P.¹, Procházka V.¹, Válek V.², Ostřížková L.³, Strenková J.⁴, Chloupková R.⁴

¹ Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, ² Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno, ³ Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, ⁴ Institut bio­statistiky a analýz, LF MU, Brno

Východiska: Gastrointestinální stromální tumory (GIST) patří do skupiny mezenchymálních nádorů s incidencí 0,31– 1,45/ 100 000 obyvatel. Tvoří pouze 2– 5 % nádorů gastrointestinálního traktu. Nejčastěji je nalézáme v žaludku (60– 70 %), do oblasti rekta je jich lokalizovaných méně než 5 %. Jedná se o nádory potenciálně maligní. Riziko maligního chování souvisí s lokalizací, velikostí a mitotickým indexem (MI). Doposud není známo kritérium, které by maligní potenciál jednoznačně vylučovalo. Obecně lze konstatovat, že GIST rekta vykazují při dané velikosti a MI horší prognózu než GIST daných parametrů v žaludku. Základem diagnostiky GIST rekta je digitální vyšetření přes konečník, endoskopické vyšetření doplněné o endoskopickou ultrasonografii a vyšetření magnetickou rezonancí. Je vyžadována bioptická verifikace. Typický je průkaz exprese receptorové tyrozinkinázy CD117. Negativita tohoto proteinu však diagnózu GIST nevylučuje. V případě lokalizovaných, resekabilních tumorů je základem léčby chirurgická resekce. V závislosti na velikosti a lokalizaci tumoru v rektu volíme mezi lokální excizí (transanální, transvaginální nebo transsakrální), resekcí rekta s anastomózou nebo abdominoperitoneální amputací s trvalou stomií. Nutno zdůraznit, že jde o nádory křehké, a případná ruptura je i při R0 resekci spojená s horší prognózou. Metastazování GIST do lymfatických uzlin je vzácné, proto pokud nejsou uzliny makroskopicky postiženy, lymfadenektomii standardně neprovádíme. S tím souvisí také potřeba provádění totálních mezorektálních excizí (TME) u rektálních resekcí. V případě GIST rekta, na rozdíl od karcinomů, není z onkologického hlediska TME vyžadovaná, přesto je ale doporučována. Důvodem je snadnější kontrola a šetření presakrálních nervových pletení, redukce krvácení, jakož i vyšší garance lokoregionální radikality. Neoadjuvantní léčba s využitím inhibitorů tyrozinkynáz (TKI) je doporučovaná jen u tumorů větších 5 cm, v případě prorůstaní do okolních orgánů nebo při infiltrací sfinkterů, za účelem dosažení resekability a méně mutilujícího či kontinentního zákroku. Výkon poté provádíme v době maximální odpovědi na TKI po 4– 9 měsících léčby. V případě pozitivní resekční linie se můžeme pokusit o reresekci, resp. je indikována adjuvantní léčba TKI, kterou nasazujeme také po resekci GIST středního a vysokého rizika maligního chování. U neresekabilních a metastazujících GIST je indikovaná léčba TKI. Cíl: Cílem přednášky je shrnout poznatky o vzácných GIST rekta s doporučením optimální diagnosticko-léčebné strategie.

XIX/ 484. Miniinvazivní bio­psie muskuloskeletálních nádorů pod CT kontrolou

Hruška L., Suškevič I.

Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně

V managementu tumorů kostí i měkkých tkání je přesná diagnóza, získaná kombinací klinických, radiologických a histologických údajů, klíčová pro léčbu. V některých případech lze diagnózu s vysokou mírou pravděpodobnosti určit z pečlivě odebrané anamnézy, fyzikálního vyšetření pacienta a výsledku zobrazovacích metod. Nicméně pro konečnou diagnózu je nezbytné histologické vyšetření zkušeným patologem. Proto je biopsienepostradatelná v procesu diagnostiky nádorových onemocnění. Musí být provedena pečlivě, tak aby se minimalizoval její vliv na pacienta. K dispozici máme různé bioptické techniky, a to aspiraci tenkou jehlou, core-cut biopsii a otevřenou probatorní excizi. Jejich výběr závisí od lokalizace a předpokládaného typu nádoru a také na zvyklostech konkrétního ortopedického a patologického pracoviště. Vždy, pokud je to možné, by měli mít přednost miniinvazivní bioptické techniky prováděné na radiologických pracovištích zkušeným radiologem, před otevřenou probatorní excizí. Odběr vzorku provádíme při plném vědomí pacienta pouze po lokálním umrtvení speciální odběrovou jehlou, kterou vybíráme podle charakteru tumoru, jeho umístění a v neposlední řadě i dle jeho vaskularizace. K výkonu je obvykle nutná pouze krátká hospitalizace. Pacienti jsou přijati většinou na ortopedickou kliniku v den vyšetření ráno a pokud se neobjeví žádné komplikace, jsou následující den po výkonu v dopoledních hodinách propuštěni. Převážná většina odběrů se obejde bez jakýchkoliv komplikací. K případným komplikacím pak patří krvácení různé míry od drobného prokrvácení punkčního kanálu až po velmi vzácné krvácení většího rozsahu vyžadující chirurgickou intervenci. K dalším komplikacím patří bolest v místě odběru a zcela raritně postprocedurální infekce v místě odběru. Cílem naší prezentace je obeznámit lékaře zejména z menších nemocnic či poliklinik s možnostmi miniinvazivní bioptické verifikace nádorů kostí a měkkých tkání, jelikož dle našich zkušeností je u nás stále mnoho lékařů neobeznámeno s těmito metodami.