XIII. Hereditární nádorové syndromy

XIII/ 151. Dědičnou příčinou nádorů ovarií nejsou jen mutace v BRCA1 a BRCA2, ale i v dalších genech využitelných v praxi

Kleibl Z.¹, Soukupová J.¹, Zemánková P.¹, Vočka M.², Borecká M.¹, Zdařilová K.¹, Macháčková E.³, Janatová M.¹, Kleiblová P.¹, Foretová L.³

¹ Ústav biochemie a experimentální onkologie, 1. LF UK v Praze, ² Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ³ Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno

Východiska: Nosiči mutací v genech predisponujících ke vzniku dědičných nádorových onemocnění jsou považováni za klinicky závažnou, avšak minoritní populaci onkologických pacientů. Z tohoto pohledu se vymyká karcinom (ca) ovaria, kde velikost podskupiny pacientek s dědičnou formou onemocnění vznikajícího na podkladě vrozených mutací hlavních predispozičních genů BRCA1 a BRCA2 přesahuje 10 %. Vysoký podíl pacientek s hereditární formou onemocnění a redefinice mutací v BRCA1 a BRCA2 jako prognostických, ale i prediktivních markerů, vedla v roce 2016 k systémové změně indikačních kritérií genetického testování u ca ovaria. Soubor pacientů a metody: Vyšetření nádorové predispozice pomocí cíleného NGS panelem CZECANCA umožňuje identifikaci dědičných variant v 219 analyzovaných genech asociovaných se zvýšeným rizikem různých nádorových syndromů. CZECANCA panelem jsme vyšetřili 381 pacientek s ca ovaria (260 retrospektivních bez ohledu na předchozí analýzy predispozičních genů a 121 nově testovaných pacientek). Výsledky: Patogenní či potenciálně patogenní varianty ve 48 genech jsme identifikovali u 177 z 381 (46,5 %) pacientek s ca ovaria. Vyhodnocení variant 21 genů predisponujících ke vzniku ca prsu a/ nebo ovaria, pro které jsou v současné době dostupná klinická doporučení (NCCN guidelines/ ČOS) u pacientek s ca prsu/ ovaria potvrdila dominantní podíl příčinných mutací v genech BRCA1 (90 nosiček; 23,6 %) a BRCA2 (30 nosiček; 7,9 %). Nicméně, u 32 pacientek (8,5 %) jsme nalezli patogenní varianty v dalších 12 genech. Výsledky tak ukazují, že 40,0 % vyšetřených pacientek s Ca ovaria představují nosičky patogenních variant ve známých, klinicky využitelných nádorových predispozičních genech. S ohledem na významný podíl retrospektivně vyšetřených pacientek jsme provedli analýzu podskupiny 121 prospektivně testovaných nemocných, indikovaných dle nových kritérií (2016), která ukázala, že podíl nosiček mutací klinicky využitelných genů přesahuje stále 30 % pacientek s neselektovaným ca ovaria. Přitom identifikace mutací v konkrétních genech je důležitým ukazatelem věku nástupu onemocnění, který v podskupinách jednotlivých predispozičních genů významně variuje v rozmezí 42,9– 56 let. Závěr: Naše výsledky naznačují, že podíl pacientek s dědičnou formou ca ovaria je v ČR neobyčejně vysoký a plošné genetické testování u neselektovaného ca ovaria je indikované. S ohledem na nepříznivou prognózu onemocnění se lze domnívat, že racionální prevence u nosičů patogenních variant v predispozičních genech je cestou pro snižování mortality ca ovaria.

Podpořeno grantem AZV 15-27695A.

XIII/ 152. Sledování žen s vysokým rizikem pro karcinom prsu –  nosiček mutace v genu BRCA1 a BRCA2 v preventivní ambulanci MOÚ –  20leté zkušenosti

Palácová M.¹, Ondračková A.¹, Foretová L.², Petráková K.¹, Krásenská M.¹

¹ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ² Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno

O ženy s vysokým rizikem karcinomu prsu pečujeme v naší nemocnici od roku 1996. Postupně jsme vybudovali samostatnou ambulanci, kde sledujeme pouze zdravé, vysoce rizikové ženy. Sledování probíhá vždy podle posledních doporučení nejdříve mezinárodních a posléze českých, které dynamicky upravujeme v souladu nejenom s nejnovějšími poznatky, ale také individualizujeme dle charakteru žlázy konkrétní ženy. Jedná se o skupinu žen s rizikem pro karcinom prsu vyšším jak 20 % dle Klausových tabulek a nositelky mutací v genu BRCA1 a BRCA2. Cílem péče o tyto rizikové ženy je redukovat riziko vzniku karcinomu prsu a karcinomu ovaria, popř. jejich časný záchyt. Toho lze dosáhnout provedením preventivních operačních výkonů –  bilaterální totální mastektomie a provedením salpingo-oophorektomie s hysterektomií. K časné diagnostice karcinomu prsu se využívají kromě standardní mamografie a ultrazvuku i magnetická rezonance prsou. Pouze včasná diagnostika nádorového onemocnění dá ženě nejvyšší šanci na vyléčení, což je především u nádorů ovarií velmi problematické. Ženy jsou sledovány v půlročních intervalech a využívány jsou k vyšetření z radiologických metod především mamografie a magnetická rezonance. Ultrazvuk je v posledních 2 letech využíván především k dohledávání nejasných nebo suspektních lézí a také tam, kde je žláza nepřehledná pro mamograf. Ženy jsou sledovány od 25 let nebo dříve (vyšetření začíná o 5– 10 let dříve podle věku nejmladší nemocné v rodině). Vyšetření jsou prováděna každých 6 měsíců a využívány jsou výše uvedené radiologické metody. Standardně se střídá po 6 měsících magnetická rezonance a mamografie. Část žen podstoupí preventivní operace. Nicméně část žen se nerozhodne pro žádnou z preventivních operací a ty jsou pravidelně vyšetřovány v 6měsíčních intervalech. Sledujeme 360 žen, z nich je 257 nosiček mutace v genu BRCA1 a 103 je nosiček mutace v genu BRCA2. Zajímalo nás, jak se k preventivním operacím staví námi sledované ženy, kolik z nich a kterou preventivní operaci podstoupí. Dále nás zajímalo, kolik nádorů nejenom prsu nebo vaječníků bylo v naší sledované skupině diagnostikováno, samozřejmě v jakém klinickém stadiu a zda se nevyskytla malignita i u nosiček, které podstoupily preventivní operace. Výsledky budou uvedeny na přednášce, doposud zpracováváme jejich data.

XIII/ 153. Možnosti a limity péče o osoby s hereditární predispozicí ke vzniku nádorového onemocnění

Zimovjanová M., Bielčiková Z., Miškovičová M., Přibylová J., Petruželka L.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Osoby se zjištěnou genetickou predispozicí ke vzniku hereditárního nádorového syndromu mají významně zvýšeno riziko vzniku maligního nádoru v mladším věku, častější výskyt vícečetných nádorů a duplicitních onemocnění. V rámci preventivního sledování podstupují pravidelné dispenzární kontroly, které riziko vzniku onemocnění nesnižují, jejich cílem je odhalit přednádorové či iniciálně nádorové změny co nejdříve, aby onemocnění bylo léčitelné a vyléčitelné. Mezi chirurgické přístupy, které jednoznačně snižují vznik karcinomu prsu a vaječníků u vysoce rizikových žen patří provedení preventivní bilaterální mastektomie s rekonstrukcí v jakémkoli věku dospělé ženy a provedení bilaterální adnexektomie s možnou hysterektomií po 35. roce věku, po splnění reprodukčních plánů ženy. Mezi další možnosti snížení pravděpodobnosti onemocnění patří podávání chemoprevence u určitých podskupin rizikových osob. V našem sdělení uvádíme zkušenosti z ambulance pro osoby s hereditární predispozicí k nádorovým onemocněním, která je otevřena od roku 2002 při Onkologické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Kromě nejčastějších genetických změn –  alterací v genech BRCA1, BRCA2 dispenzarizujeme ženy i muže s alteracemi v dalších vysoce penetrantních genech (p53, PTEN, CDH1, PALB2) a v genech středního rizika (CHEK2, ATM, BRIP 1, RAD 50, geny MMR systému) a osoby s familiárně zvýšeným rizikem ke vzniku nádorových onemocnění, kteří byli testováni negativně. Součástí sdělení jsou počty pozitivně testovaných osob s jednotlivými genetickými alteracemi a počty osob, u kterých byla v rámci dispenzarizace zjištěna malignita. U žen, které podstoupily preventivní chirurgické výkony na rizikových orgánech je vyhodnocen efekt preventivních výkonů a stupeň vedlejších účinků těchto terapeutických modalit. Dále uvedeme kazuistiky tří pacientek, které poukazují na limity preventivní dispenzární péče a neočekáváné nálezy u žen s genetickou predispozicí.

XIII/ 154. Dědičné syndromy v dětském věku, diagnostika a možnosti personalizované léčby

Bajčiová V.¹, Zitterbart K.¹, Gailyová R.²

¹ Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno, ² Oddělení lékařské genetiky, FN Brno

Východiska: Děti a dospívající mají jiné typy nádorů než dospělá populace, tedy i vyvolávající příčiny mohou být jiné. Faktory zevního prostředí mají v dětské onkologii jen podružnou roli. Nádor je ve své podstatě genetická nemoc, cca 500 genů hraje roli v rozvoji nádoru. Genetické syndromy u dětí mohou vést k jinému typu nádoru než u dospělých. Dosud bylo popsáno kolem 75 hereditních nádorových predispozičních syndromů asociovaných s dětskými typy nádorů. Správná a včasná diagnóza a poznání hereditání zátěže má význam nejen pro samotné dítě, ale i jeho rodinu. Diskutuje se věk dítěte pro genetické testování u dětí. Metody: Prezentujeme retrospektivní analýzu pacientů kliniky dětské onkologie s potvrzeným predispozičním nádorovým syndromem vletech 2000– 02/ 2017. Analyzovali jsme pacienty dle typu syndromu přítomnosti nádoru a věku v čase diagnózy, celkové přežívání a příčiny úmrtí. Typy vyšetření apůsob sledování závisel od typupredispzičního syndromu, věku pacienta a míry rizika rozvoje nádoru, event. následně diagnostikována genetická zátěž ovivnila lu a další sledování pacienta. Výsledky: Od roku 2000 sldujeme 37 predispozičních syndromů u 204 dětí. Věk v čase diagnózy byl různý dle typu syndromu a klinických potíží. U téměř poloviny dětí (46 %) byl diagnostikován nádoez znalosti genetické zátěže. Zemřelo 12 dětí (5,9 %), polovina na sekundární malignitu. Závěr: Časná identifikace predispozičního syndromu znamená adekvátní genetické poradenství pro rodinu, účinnou sekundární nádorovou prevenci s časnějším záchytem nádoru a zahájením efektivní onkologické léčby. Je prokázáno, že potvrzení nádorového predispozičního syndromu u dětí s následnou dispenzarizací na onkologii vede k personalizovanému přístupu a ke snížení morbidity a mortality na zhoubné nádory u dětí a dospívajících.

XIII/ 188. Hereditární nádorové syndromy –  spektrum klinických obrazů, diagnostika, Léčba a follow-up na pozadí kazuistik

Bencsiková B.

Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Východiska: Hereditární nádorové syndromy představují skupinu nádorových onemocnění, které se vyznačují kumulací maligních nádorů určitého typu v několika generacích. Jedná se o fenotypově heterogenní skupinu, nejčastější příčinou je vrozená mutace některého tumor-supresorového genu. Dědičný původ se dá prokázat přibližně u 5– 8 % zhoubných nádorů. Na rozdíl od sporadických nádorů se nádory v rámci hereditárních nádorových syndromů vyskytují v mladším věku, časté jsou i mnohočetné primární malignity. V současné době je popsáno více než 200 hereditárních nádorových syndromů s převážně autozomálně dominantní dědičností (byť s neúplnou penetrancí). Vrozená (zárodečná) mutace příslušného tumor-supresorového genu je výrazným rizikem pro rozvoj příslušného onemocnění, které se tak rozvíjí u naprosté většiny osob s příslušnou zárodečnou mutací. Nejčastěji se vyskytují nádory prsu, oboustranné nádory prsu, v kombinaci s nádorem vaječníků, oboustranné nádory vaječníků, ve více generacích a u více členů rodiny. Dalším častým dědičným onemocněním bývají nádory tlustého střeva. Cíl: Cílem sdělení je formou kazuistik poukázat na význam diagnostiky hereditárních forem nádorů a specializovaného přístupu jak v léčbě, tak i v prevenci. Závěr: Jako u jiných geneticky podmíněných chorob zatím neexistuje kauzální léčba. Důležité je myslet na možnost dědičné formy nádorů, odeslat na genetickou konzultaci a zajistit preventivní kontroly v onkologickém centru.

XIII/ 313. Prvé skúsenosti s masívnym paralelným sekvenovaním panelov génov v onkogenetike

Dolešová L.¹, Konečný M.², Mlkvá I.³, Valachová A.⁴, Barošová J.⁵, Cisárik F.⁶, Hamidová O.¹

¹ Oddelenie lekárskej genetiky, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava, ² GHC GENETICS, s.r.o., Praha, ³ Oddelenie klinickej genetiky UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto, ⁴ Oddelenie lekárskej genetiky, FN Trenčín, ⁵ GENET s.r.o. –  Ambulancia lekárskej genetiky, ⁶ Oddelenie lekárskej genetiky FNsP, Žilina

Hereditárny karcinóm prsníka a ovárií predstavuje približne 5– 10 % prípadov, v ktorých možno identifikovať genetické predispozície v asociovaných génoch s vysokou ako aj nízkou penetranciou. Molekulárno-genetické testovanie vedie k identifikácii genetických zmien na úrovni DNA s rôznym klinickým významom. Z tohto dôvodu je potrebné zaviesť techniku masívneho paralelného sekvenovania panelu génov, ktorých poruchy môžu byť asociované so vznikom nádorového ochorenia, čo umožní pacientom získať ucelenejšiu klinickú dia­gnostiku. V rámci testovaného panelu génov bolo vybraných a analyzovaných 26 génov asociovaných s viacerými hereditárnymi onkologickými syndrómami. Masívne paralelné sekvenovanie predstavuje v klinickej diagnostike prínos do budúcnosti najmä pre získanie komplexných genetických informácií z analyzovanej vzorky, objemu výstupných dát, ale aj rýchlosti generovania informácií. Často sa v oblasti tzv. sekvenovania novej generácie stretávame nielen z technologickými limitami, ale aj s obrovským množstvom dát, ktoré je nutné správne spracovať, filtrovať a najmä klinicky interpretovať. Uvedené skutočnosti vyžadujú rôzne softvérové, predikčné, ako aj metodické prístupy. Zavedenie „panelového sekvenovania“ génov môže prispieť k zvýšeniu efektívnosti DNA testovania, čo v konečnom dôsledku pomôže stanoviť komplexný výsledok diagnostiky vybraných druhov zriedkavých onkologických chorôb.

XIII/ 314. NGS analýza u BRCA negativních pacientek se suspektní hereditární formou karcinomu ovaria

Macháčková E., Házová J., Vašíčková P., Sťahlová Hrabincová E., Navrátilová M., Svoboda M., Foretová L.

Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ, Brno

Ovariální karcinom je nejčastější příčinou smrti mezi gynekologickými malignitami. Časné stadium ovariálního karcinomu je velice obtížně zachytitelné a nádor většinou bývá diagnostikován až v pokročilém stadiu, a tudíž s horší prognózou. Včasné podchycení genetické predispozice by mohl umožnit preventivní a profylaktické zákroky cílené na vysoce rizikové pacientky. Bylo provedeno rozsáhlé NGS (sekvenování nové generace) vyšetření u DNA vzorků izolovaných z periferní krve od 100 žen diagnostikovaných s ovariálním karcinomem a s podezřením na dědičnou predispozici, u kterých nebyla detekována BRCA1 nebo BRCA2 mutace. NGS vyšetření (enrichment/ hybridizační postup) bylo provedeno buď pomocí komerčního TruSight Cancer panelu (Illumina) cíleného na 94 nádorově predispozičních genů (13 vzorků) nebo NimbleGen SeqCap EZ Choise (Roche) zákaznicky navoleného CZECANCA panelu (Soukupová et al, 2016) cíleného na 219 genů (87 vzorků) zahrnujícího kromě známých nádorově predispozičních genů především geny DNA reparačních drah. Detekované ztrátové mutace (nonsense, frame-shift, sestřihové mutace nebo funkčně ztrátové missense mutace) byly potvrzeny pomocí Sangerova sekvenování. Přibližně u 1/ 3 vyšetřených byla pomocí NGS panelového vyšetření zachycena alespoň jedna ztrátová mutace. Opakovaně byly zachyceny mutace v genech reparační dráhy opravy dvoušrobovicových zlomů (DSBs repair), které již byly asociovány s vysokým rizikem ovariálního karcinomu, jako jsou geny BRIP1, RAD51C a RAD51D (Rafnar et al, Nature 2011; Song et al, J Clin Oncol 2015), kde OR dokonce převyšuje riziko nosiček mutace v genu BRCA2. Pomocí panelového testování bylo odhaleno několik na první pohled skrytých nádorových syndromů zahrnujících Cowdenův syndrom (PTEN mutace), Von Hippel-Lindau (VHL mutace) a Lynchův syndrom (MSH2 mutace). Byly zachyceny mutace v genech, které již byly asociovány s rizikem nádoru, ale míra rizika v případě ovariálních nádorů je zatím nejasná (ATM, CHEK2, BARD1, NBN, FANCD2, MUTYH) nebo v genech, kde v současné době nejsou dostupné asociační a segregační studie (RAD52, NCAM1, MSH5, EXO1, ERCC3, ERCC5, TELO2, RECQL, BUB1B, GRB7 a další). Panelové testování umožňuje získání cenných informací pro potenciální personalizovanou prevenci a terapii u vysoce rizikových osob i jejich zdravých příbuzných. Je zapotřebí úzká spolupráce onkologů, klinických genetiků, molekulárních biologů a bioinformatiků, aby bylo možné plně využít potenciálu NGS technologie v klinické praxi.

Práce byla podpořena MZ ČR –  RVO (MOÚ 00209805) a Interní grantovou agenturou MZ ČR: grant NV15-27695A.

XIII/ 467. Interpretácia DNA variantov identifikovaných masívnym paralelným sekvenovaním z pohľadu molekulárneho genetika

Konečný M., Michalovská R., Hrabíková M., Vlčková Z.

GHC Genetics, Praha

Využitie masívneho paralelného sekvenovania v klinickej diagnostike prináša v aktuálnej dobe komplikovanú analýzu obrovského objemu bioinformatických dát. V genetickom testovaní komplexných hereditárnych onkologických syndrómov sa stáva táto technológia súčasťou rutinnej diagnostiky. Hlavným zameraním je masívne paralelné sekvenovanie panelov génov asociovaných s rozličnými syndrómami, pričom v rámci jednej analýzy je možné testovať niekoľko desiatok génov a diferencovať tak medzi rôznymi dedičnými ochoreniami, ktoré majú často spoločné črty. Medzi charakteristické znaky patria najmä zvýšený výskyt nádorov v rodinnej anamnéze, výskyt bilaterálnych foriem nádorov, diagnostika ochorení v mladom veku, ako aj špecifická histológia dedičných nádorov. Identifikácia viacerých patologických alebo potenciálne patologických DNA variantov u jedného pacienta predstavuje často interpretačný problém. Okrem týchto výsledkov však diagnostiku komplikuje aj zapojenie sa multidisciplinárnych tímov bioinformatikov, molekulárnych genetikov a klinických genetikov do procesu. Každá z týchto odborností rieši v rámci metodických procesov špecifické problémy. Bioinformatik sa potýka najmä s problémami správneho spracovania surových sekvenačných dát a ich správneho zarovnania voči referenčnému genómu, posúdenia pokrytia jednotlivých amplikónov panelov génov a správnu anotáciu variantov. Molekulárny genetik rieši najmä správnu biologickú intepretáciu rôznych druhov variantov a komplexný pohľad na identifikovaný genotyp jednotlivca. Klinický genetik zasa interpretuje informácie v spracovanej podobe pa­cientovi a ich využíva ich v klinickom preventívnom manažmente rizikových jednotlivcov. V uvedenej prezentácii sa zameriame na popis postupnosti analýzy DNA variantov identifikovaných masívnym paralelným sekvenovaním, na ich spracovanie za využitia prístupných databáz a predikčných softvérov a ich správnu biologickú interpretáciu.