XXIV. Nádory nervového systému

XXIV/14. Porovnání WHO klasifikací 2007 a 2016 na souboru pacientů s gliálními nádory

Kalita O.¹, Megová M.², Halaj M.¹, Vaverka M.¹, Trojanec R.², Hrabálek L.¹, Tučková L.³, Hajdúch M.², Vrbková J.²

¹ Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, ² Laboratoř experimentální medicíny, Ústav molekulární a translační medicíny, LF UP a FN Olomouc, ³ Laboratoř molekulární patologie, Oddělení patologie, LF UP a FN Olomouc

Úvod: Ve WHO klasifikaci intrakraniálních nádorů z roku 2007 se gliální nádory dělily dle histogenetického konceptu založeného pouze na morfologických kritériích. Klasifikace využila mikroskopické znaky, jako byl původ buněk, stupeň diferenciace či dediferenciace buněk, evoluční princip s malignizací gliálních nádorů. Mezi nevýhody této klasifikace patří značný rozptyl v délce přežívání u pacientů jednoho stupně malignity. Definice „gradingu a typingu“ dávala značný prostor subjektivitě a vedla ke značnému nesouladu mezi hodnotícími neuropatology. Výše uvedené nedostatky byly impulzem ke hledání dalších biomarkerů využitelných pro novou klasifikaci. WHO klasifikace z roku 2016 spojila histologický obraz s molekulárně-genetickými markery (IDH, 1p/ 19q, MGMT, G-CIMP, ATRX, TERT). Záměrem bylo vyřešení diskrepance mezi klasifikací a klinickými výsledky, eliminace „inter-observer disconcordance“ při hodnocení „gradingu“ a „typingu“ gliomů. Metodika: Prospektivně sbíraní pacienti s gliálními nádory od 1. 7. 2006 do 30. 6. 2014 byli hodnoceni dle klasifikace z roku 2007. Tato skupina byla přehodnocena dle klasifikace z roku 2016. Do skupiny byli zařazeni jen pacienti, u kterých bylo možné provézt vyšetření biomarkerů, a to především metylace promotoru MGMT a mutace IDH. Výsledky: Bylo získáno více jak 160 pacientů s gliálními nádory; z toho byli tři pacienti s maligním pilocytárním astrocytomem a zbývající s gliomy stupně malignity II– IV. Byl nalezen zajímavý posun u pacientů s oligodendrogliální komponentou. Všichni pacienti s oligoastrocytárním nádorem (smíšené gliomy v klasifikaci 2016 zcela chybí) byli překlasifikováni na astrocytární nádory. Část čistě oligodenrogliálních nádorů kodeleci 1p/ 19q postrádala. Došlo i k posunům mezi skupinou primárních glioblastomů, kde bychom předpokládali wild-typ IDH a sekundárních glioblastomů s předpokládanou mutací IDH. Všechny posuny v rámci gradingu a typingu korelovaly s přežíváním. Je to patrné především u difuzních astrocytomů WHO II a anaplastických astrocytomů WHO III s wild-typem IDH, které se přežíváním blížily glioblastomům. Další nálezy budou diskutovány. Závěr: Na základě našich výsledků lze říci, že WHO klasifikace z roku 2017 zlepšila vztah mezi gradingem a typingem gliálních nádorů. Tyto výsledky jsou využitelné při plánovaní onkologické terapie či plánované resekce recidivy.

XXIV/ 15. Endoskopická biopsie v diagnostice mozkových nádorů

Vybíhal V.¹, Fadrus P.¹, Neuman E.¹, Sova M.¹, Svoboda T.¹, Křen L.², Smrčka M.¹

¹ Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno, ² Ústav patologie, LF MU a FN Brno

Úvod: Endoskopická biopsie je důležitou součástí v diagnostice a terapii mozkových nádorů. Indikována je především u nádorů lokalizovaných v komorovém systému. Její výhodou je také možnost současného ošetření případného obstrukčního hydrocefalu provedením ventrikulostomie spodiny třetí komory nebo septostomie. Materiál a metodika: Během posledních 5 let podstoupilo endoskopickou biopsii pro mozkový nádor celkem 13 pacientů (průměrný věk 49,4 roku, medián 60,7 let, rozmezí 16– 75 let). V souboru bylo 8 mužů (61,5 %) a 5 žen (38,5 %). Výsledky: Endoskopická biopsie byla výtěžná celkem u 12 pacientů (92,3 %). V 11 případech (84,6 %) byla biopsie spojena s provedením dalšího endoskopického výkonu v rámci ošetření vzniklého obstrukčního hydrocefalu –  ventrikulostomie spodiny třetí komory nebo septostomie, popřípadě kombinace těchto výkonů. U 1 pacienta (7,7 %) bylo nutno s odstupem 3 měsíců vzhledem k progresi nádorového onemocnění provést zkratovou operaci. V ostatních případech bylo endoskopické ošetření obstrukčního hydrocefalu dostačující. Histologicky zde byly přítomny gliální nádory, germinální nádory, pineální parenchymální nádory, meningeomy a kraniofaryngeom. Všechny výkony proběhly bez komplikací. Závěr: Endoskopická biopsie má své nezastupitelné místo v diagnostice mozkových nádorů. Jedná se o výkon s vysokým procentem výtěžnosti a minimálními riziky. Navíc dovoluje ošetření případného obstrukčního hydrocefalu.

XXIV/ 16. Využití MRI spektroskopie u navigovaných stereotaktických biopsií tumorů mozku

Malucelli A.¹, Bartoš R.¹, Wagnerová D.², Hájek M.², Sameš M.¹

¹ Neurochirurgická klinika UJEP a Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z, Krajská zdravotní, a.s., ² IKEM, Praha

Cílem této práce je prezentovat zkušenosti autorů s využitím metod 2D a 3D MRI spektroskopického zobrazování (MRSI) u pacientů s mozkovým tumorem před operací či v průběhu sledování po onkologické léčbě (radiochemoterapie –  RCHT). Dalším cílem bylo prokázat využití metabolických map pro plánování MRI + MRSI navigovaných stereotaktických biopsií. Materiál a metodika: Celkem 68 pacientů s intrakraniální lézí a 60 zdravých osob bylo vyšetřeno v magnetickém poli 3T. RCHT podstoupilo 34 pacientů. Diagnóza byla zjištěna histologií či dlouhodobým radiologickým sledováním. U 14 pacientů byla využita metoda MRI + MRSI navigovaných biopsií. Výsledky a diskuze: Skupinová analýza dat ukázala signifikantní změny v intenzitách cholinových sloučenin (Cho) a poměru Cho ku kreatinu (Cho/ Cr) mezi HGG a LGG, mezi HGG před a po RCHT i mezi rekurencí tumoru a radionekrózou. Individuálně však bylo možno stanovit práh pouze pro diferenciální diagnostiku mezi rekurencí tumoru a radionekrózou, a to pomocí interhemisferálního srovnání Cho. Závěr: Pomocí MRI + MRSI navigovaných stereotaktických biopsií lze cíleně odebrat vzorek z místa s nejvýraznějšími metabolickými změnami tkáně a zpřesnit tak diagnózu pacienta. K lézím u pacientů s a bez RCHT je však nutno přistupovat odlišně. Pro diferenciaci neléčených lézí je vhodné sledovat koncentrace Cho, inositol, laktát a jejich poměry, u léčených především Cho v porovnání s kontralaterální stranou. NAA vhodným parametrem není.

Podpořeno Evropským fondem pro regionální rozvoj (ERDF), projektem FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/ 1.1.00/ 02.0123), grantem 00023001IKEM.

XXIV/ 17. Peroperační sono –  od B modu k virtuálnímu navigátoru. 17leté zkušenosti

Filip M.¹, Linzer P.¹, Jurek P.¹, Mitaľ M.¹, Švehlák A.¹, Školoudík D.²

¹ Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín, ² Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava

Potřeba rychlé, jednoduché, přesné pre- a peroperační lokalizace a kontrola průběhu vlastní operace mozkové léze byl a je v neurochirurgii trvalý problém. Kromě jiných zobrazovacích modalit jako jsou navigační systémy, MRI, fluoroskopické zobrazovací metody atd. se stále více využívá ultrazvuk. V neurochirurgii zažívá v posledních 15 letech renezanci díky zdokonalení ultrazvukových přístrojů. V současné době patří mezi nejsnáze dostupné operační zobrazovací metody. Základním vyšetřením je plošné zobrazení v B módu (dvojrozměrný obraz, 2D obraz, B-obraz). Nevýhoda plošného zobrazení je ztráta jednoho rozměru. K zlepšení orientace v operovaném prostoru podobně jako u MRI/ CT bylo vyvinuto 3D ultrazvukové zobrazení využívají počítačové rekonstrukce řady za sebou ležících dvojrozměrných řezů plošných obrazů. V posledních 6 letech se objevuje nová modalita tzv. Virtual Navigator. Ta dále vylepšuje prostorovou orientaci během celého výkonu propojením reálného ultrazvukového obrazu s předoperačním obrazem MRI/ CT. Díky tomu se ultrazvuk stal rovnoprávným konkurentem dalších peroperačních zobrazovacích vyšetření. O 17 letých zkušenostech s těmito ultrazvukovými zobrazovacími metodami referují autoři ve svém sdělení.

XXIV/ 18. Recurrent ependymoma of the IV the ventricle –  a case report

Smrčka M.¹, Štěrba J.²

¹ Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno, ² Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno

Introduction: Ependymomas of the third ventricle represent a relatively problematic entity since they are not always feasible to be removed completely and especially in childhood they maybe even anaplastic with high potential of recurrency. Nowadays, however, a new personal therapy can be used utilizing new knowledge regarding genetics and epigenetics of the neuroectodermal tumors. Case reports: First, we present a case of 3-year-old male who presented with symptoms of high intracranial pressure due to IV^th ventricle tumor causing hydrocephalus. The tumor was removed radically via standard suboccipital craniotomy. Histology was anaplastic ependymoma GIII. During next 9 years, the patient underwent four other operations of recurrent ependymoma of posterior fossa, always with no or only very small remnant. During the time course he also had a complete oncological treatment with radiation and chemotherapy. Finally, he passed away 10 years after the diagnosis was established. Second, we present a case of a 16 years old boy with a diagnosis of anaplastic ependymoma of the posterior fossa G III. He underwent a 95% resection of his tumor and susequent oncological treatment. After 1 year, a new open biopsy was performed to establish a way of a personalised targeted treatment, although the indication for this relatively risky surgery was not surgical but oncological. Conclusion: Pediatric ependymomas of the IV^th ventricle might be very aggressive and even the use of all our efford is yet not enough to cure these patients. Nowadays, however, new oncological individualised approaches may be used to efficiently deal with the residual disease.

The presentation was supported by the Institutional Support of the Univesity hospital Brno.

XXIV/ 19. Dlouhodobé přežití pacientů s GBM (4 kazuistiky). Mají význam opakované resekce?

Bartoš R.¹, Třebický F.², Malucelli A.¹, Sameš M.¹, Šmejkalová D.³, Šimonová G.⁴

¹ Neurochirurgická klinika UJEP a Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z, Krajská zdravotní, a.s., ² Ústav radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce, Praha, ³ Onkologie, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z, Krajská zdravotní, a.s., ⁴ Stereotaktická a radiační neurochirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Ve sdělení prezentujeme způsoby léčby čtyř pacientů s dlouhodobým přežitím při diagnóze multiformního glioblastomu (GBM): 6 let 3 měsíce, 5 let 10 měsíců, 5 let, 2 roky 4 měsíce. Léčebné modality oscilují od jedné radiograficky radikální operace, zevní frakcionované radioterapie a šesti standardních cyklů adjuvantní léčby temozolomidem po tři operace, trvalé podávání temozolomidu po dobu 5 let a ozařování gamma nožem. Dále prezentujeme případ 51leté pacientky operované v letech 2016– 2017 již 4× a mimo konvenční léčbu i 2× ozářené pomocí gamma nože. V současné době pokračuje v chemoterapii a je ve výborném klinickém stavu. Dle našeho názoru, v indikovaných případech, při dobrém neurologickém stavu a výhledu onkologické léčby jsou opakované reoperace pro GBM indikované a mohou přispět i k „dlouhodobému“ přežití, tak jak to dokazují naše dvě kazuistiky (tři operace oba pacienti). Jsou však zatíženy větší komplikovaností stran lokální morbidity (infekce, hojení ran). Pokračující onkologická léčba je tedy zcela zásadní.

XXIV/ 20. Epilepsie –  praktický přístup k diagnostice a léčbě

Doležalová I., Brázdil M.

I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Epilepsie postihuje cca 1 % populce, její incidence se zvyšuje u onemocnění centrálního nervového systému, tedy i u mozkových gliomů. Cílem této prezentace je Vás seznámit s problematikou epileptických záchvatů. V úvodu vysvětlíme základní pravidla pro popis epileptických záchvatů. V současnosti velká část odborné veřejnosti vnímá pouze generalizované tonicko-klonické záchvaty (dříve rovněž označovány jako grand mal), avšak existuje celá škála epileptických záchvatů. Nejčastější typy záchvatů budou detailněji popsány, vč. video ukázek. Následně se budeme věnovat zásadám při nasazování antiepileptické medikace. Česká liga proti epilepsii nyní doporučila užívat lamotrigin a levetiracetam jako první volbu. Výhodou těchto léků je především minimum interakcí, z onkologického hlediska je důležitá především nepřítomnost interakcí na úrovni cytochromu P450. V poslední části prezentace zmíníme stručně specifika u onkologických pacientů, vč. právní problematiky.

XXIV/ 21. Protonová radioterapie nádorů CNS u dospělých pacientů –  soubor PTC

Vinakurau S., Kubeš J., Ondrová B., Vítek P., Dědečková K., Haas A., Vondráček V., Sláviková S., Pásztorová A., Kasáčová G.

Proton Therapy Center Czech s.r.o., Praha

Východiska: Cílem prezentace je zhodnocení efektivity a toxicity u dospělých pacientů, které absolvovali v PTC Praha protonovou radioterapii. Naše zkušenosti zjištění srovnáváme s publikovanou literaturou. Soubor pacientů a metody: Protonovou radioterapii v PTC Praha absolvovalo 158 pacientů v době od března 2013 do konce ledna 2017 (průměrný věk 47,6 let (21– 78)). Hlavními diagnózami indikovanými k protonové radioterapii byly meningeomy (n = 52), low-grade gliomy (n = 16), high-grade gliomy (n = 20), chondrosarkomy (n = 13), chordomy (n = 23), neurinomy akustiku (n = 10) a jiné (meduloblastomy, anaplastické ependymomy, kraniofaryngeomy, chemodektomy, hemangiopericitomy, hemangioblastomy). Primoradioterapie byla provedena u 125 pacientů (79 %) a 2. nebo další reiradiace u 33 pacientů (21 %). Většina pacientů byla indikována k protonové radioterapii radiačními onkology/ neuronkology z jiných pracovišť. Hlavními důvody indikace protonové terapie byly nemožnost ozáření nádorového ložiska předepsanou dávkou, nutnost eskalace dávky, snížení radiačního zatížení okolních zdravých tkání nebo snížení objemu tkání opakovaně vystavených vysoké dávce záření (v případě opakované radioterapie). Plánovaní radioterapie bylo provedeno na základě CT s obligátní fúzí s MRI vyšetřením, s předepsanými dávkami a bezpečnostními lemy dle oficiálních doporučení. Radioterapie byla provedena technikou IMPT (intensity modulated proton therapy), za použití 1 nebo 2 (výjimečně 3) ozařovacích polí. Výsledky: Protonová terapie byla aplikována u 158 pacientů, medián sledování činí 18,77 měsíce (3– 47,39). Lokální kontrola (CR, PR, SD) byla dosažena u 142 pacientů (90 %), recidivy vznikly u 16 pacientů (10 %). Celkem 16 pacientů ve sledovaném období zemřelo. Akutní toxicitu (RTOG) grade ≥ II jsme pozorovali u 13 pacientů (8,2 %), a chronickou grade ≥ II u 18 pacientů (11,4 %), vč. 1 případu toxicity grade V. Z toho u 10 (6,3 %) pacientů byla zjištěna radiační nekróza v oblasti zdravých mozkových tkání. Nekrózy vznikly u 4 pacientů v případě reiradiace (tj. u 25 % reiradiovaných pacientů), a u 6 pacientů po primoterapii protonovým svazkem (4,8 %). Léčba postradiační toxicity zahrnovala samostatné podávání kortikosteroidů (dexametazon) nebo kombinaci kortikoterapie s léčbou bevacizumabem. Závěr: Protonová terapie umožňuje snížení dávky na okolní tkáně, a tím i snížení akutní i pozdní toxicity. U některých diagnóz umožňuje aplikací vyšší dávky do nádorového ložiska, a tím i potenciální zvýšení efektivity léčby. Míra pozdní toxicity je srovnatelná s publikovanými údaji a budou popsány potenciální možnosti k její redukci.

XXIV/ 24. Pooperační radiochemoterpie s integrovaným boostem rezidua

Cvek J., Molenda L., Knybel L.

Klinika onkologická LF OU a FN Ostrava

Úvod: Léčebné výsledky multiformních glioblastomů jsou stále velmi neuspokojivé. Lokální recidiva v lůžku po exstirpaci je častý místem relapsu, zejména v případech pooperačního rezidua. Dávky záření nad 60 Gy nejsou obecně doporučovány pro vysoké riziko toxicity, ale s rozvojem přesných techniky radioterapie lze o fokální dávkové eskalaci uvažovat. V této kazuistice je zhodnocena možnost eskalace dávky na oblast makroskopického rezidua multiformního glioblastomu. Materiál a metody: Muž (75 let) byl došetřován pro centrální levostrannou hemiparézu, neglect syndrom, centrální parézu VII. hlavového nervu vlevo a psychoorganický syndrom. Dle MRI (magnetické rezonance) expanze temporálně vpravo. 25. 6. 2015 provedena exstirpace, peroperačně bez rezidua s použitím 5-ALA (kyselina aminolevulová), regrese neurologického deficitu. Pooperační MRI ale verifikuje reziduum pooperační dutiny kraniálně a ventrálně, které není vhodné k re-exstirpaci. Histopatologické vyšetření potvrzuje glioblastom mutiforme grade 4, IDH (izocitrát dehydrogenáza) negativní, analýza metylace promotoru MGMT (metylguanin-metyltransferázsy) nebyla úspěšná. Provedeno plánování pooperační radiochemoterapie 60 Gy s konkomitantním temozolomidem 75 mg/ m² denně. Výsledky: Plánování pooperační radioterapie probíhalo ve dvou fázích, první fáze 40 Gy na rozsah tumorózní infiltrace dle předoperační MRI T2 FLAIR s izometrickou expanzí 2 cm, druhá fáze 20 Gy na oblast se sycením kontrastní látkou v T1 váženém signálu s izometrickou expanzí 1,5 cm. Zároveň byla prostřednictvím inverzního plánování eskalovaná dávka na reziduum (gross tumro volume –  GTV) dle pooperační MRI. Dávka na GTV mohl být eskalována až do výše 68 Gy, aby byla dodržena střední dávka na PTV 60 Gy se splněním ICRU doporučení. Max. dávka na optickou dráhu byla 54,4 Gy, max. dávka na mozkový kmen pak byla 57,8 Gy. 9. 9. 2015 pacient ukončil kombinovanou léčbu bez alterace celkového stavu se stabilní dávkou kortikoterapie 8 mg dexametazonu denně per os. S ohledem na protrahovanou trombopenii a komorbidity při vyšším věku nebylo v další chemoterapii pokračováno. 20. 10. 2015 kontrolní MRI ukazuje příznivý nález bez přítomnosti rezidua. 14. 1. 2016 však dochází k alteraci celkového stavu s nakupením epiparoxyszů, MRI s nálezem vzdálených ložisek glioblastomu, zejména temporálně a parietálně vlevo, oblast T vpravo bez známek rezidua. 14. 2. 2016 pak exitus letalis. Závěr: Fokální eskalace dávky záření na oblast makroskopického rezidua se jeví schůdně, zhodnocení efektu a toxicity probíhá v současné době na větším souboru pacientů.

XXIV/ 25. Stereotaktická radioterapie v léčbě recidivujících high-grade gliomů

Hynková L.¹, Pospíšil P.¹, Kazda T.¹, Fadrus P.², Belanová R.³, Garčic J.⁴, Vrzal M.⁴, Šiková I.⁵, Selingerová I.^6,7, Šlampa P.¹

¹ Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ, Brno, ² Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno, ³ Oddělení zobrazovacích metod, MOÚ, Brno, ⁴ Oddělení radiologické fyziky, MOÚ, Brno, ⁵ Neurologická ambulance, MOÚ, Brno, ⁶ Ústav matematiky a statistiky, PřF MU, Brno, ⁷ RECAMO, MOÚ, Brno

Východiska: High-grade gliomy (HGG) patří mezi vysoce agresivní tumory. Konformní stereotaktické techniky radioterapie mohou být jednou z možných alternativ salvage léčby ve snaze snižovat riziko neurotoxicity v již ozářeném terénu. Cíl: V příspěvku budou shrnuty výsledky retrospektivních a prospektivních prací, které se zabývají stereotaktickým ozařováním jako možnou záchrannou terapií u rekurentních HGG. V souladu s principy paliativní onkologické léčby není jejich cílem vyléčení pacienta, ale udržení dobré kvality života (zlepšení celkového stavu, snížení užívání kortikoidů), prodloužení doby do progrese a případně prodloužení přežití. Dále budou prezentovány výsledky našeho souboru stereotakticky ozářených pacientů. Závěr: Stereotaktickou radioterapii lze individuálně nabídnout pacientům s progredujícími HGG, zejména pacientům mladším, v klinicky dobrém stavu. Rozhodující je i uložení recidivy ve vztahu ke kritickým strukturám. Bohužel není k dispozici žádná prospektivní randomizovaná studie fáze III a ani žádný konsenzus stran dávky, frakcionace a vhodné velikosti recidivy.

XXIV/ 27. Kazuistika mladého dospělého se sekundárním glioneurálním nádorem mozku

Emmerová R.¹, Luxemburgová J.²

¹ Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s., ² Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o.

Glioneurální tumor patří mezi neuroepiteliální nádory, do skupiny neuronálních a smíšených glioneuronálních nádorů mozku. Zatímco benigní gangliogliom je vzácně se vyskytující, pomalu rostoucí nádor mladých pacientů léčitelný kompletní chirurgickou resekcí s nízkou četností recidiv, maligní glioneuronální nádory (MGNTs) vykazují značnou morfologickou různorodost. Jejich biologické chování a klinickopatologické charakteristiky nejsou zcela známé. MGNTs jsou rozdělovány do tří kategorií podle maligní komponenty. Všechny kategorie charakterizuje agresivní chování a vysoká četnost lokálních recidiv. U pacienta v naší kazuistice byl v jeho 10 letech resekován meningeom grade II temporálně vlevo, následně ozářeno reziduum na LGK. Po 14 letech zjištěna v kavitě po resekci recidiva, resekován gangliogliom grade I. Po roce je na kontrolním MRI mozku opět sytící se laločnatý útvar se solidní i cystickou složkou v přední části levého temporálního laloku, provedena kompletní resekce ložiska a pa­cient po verifikaci anaplastického gliomu s glioneurálními rysy absolvoval kombinovanou chemoradioterapii na našem onkologickém pracovišti.

XXIV/ 28. Nejdůležitější klinické studie zabývající se gliomy publikované v loňském roce

Kazda T.¹, Lakomý R.², Šlampa P.¹

¹ Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ, Brno, ² Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ, Brno

V přednášce přednesené v rámci Glio Meetingu budou prezentovány a diskutovány nejdůležitější klinické studie zabývající se gliomy publikované v roce 2016. V případě low-grade gliomů (LGG) bude zmíněna především studie RTOG 9802. Jedná se o multicentrickou randomizovanou klinickou studii III. fáze, jejímž cílem bylo srovnat parametry přežití u pacientů s vysoce rizikovými LGG léčenými samotnou pooperační radioterapií (RT) nebo RT následovanou 6 cykly chemoterapie v režimu PCV (prokarbazin, lomustin, vinkristin). Pacienti s kombinací RT + PCV měli ve srovnání se samotnou RT významně delší období bez progrese onemocnění (PFS) i celkové přežití (OS). Medián PFS v rameni s kombinovanou léčbou byl 10,4 vs. 4,0 roku; HR 0,50; p < 0,001; 5letý PFS 61 vs. 44 %; 10letý PFS 51 vs. 21 %. I přes určité limitace je RTOG 9802 první prospektivní randomizovanou studií s dostatečně dlouhým follow-up prokazující zlepšení OS pacientů s LGG ve vztahu k léčebné intervenci a jako taková poskytuje léčebné doporučení úrovně 1. V případě high-grade gliomů (HGG) bude zmíněna především studie EF-14. Jedná se o randomizovanou studii III. fáze hodnotící netradiční léčbu pomocí přístroje NovoTTF-100A (Optune) u nově diagnostikovaných pacientů s glioblastomem (adjuvantní temozolomid ± Optune po standardní konkomitantní temoradioterapii). Léčba pomocí přístroje Optune spočívá v neinvazivním působení střídavého elektrického pole o nízké intenzitě, o kterém se předpokládá, že potlačuje mitózu nádorových buněk. Slibné výsledky publikované interim analýzy byly potvrzeny při prezentaci výsledků dlouhodobého sledování všech 695 zařazených pacientů (intention--to-treat populace) na konferenci SNO ve Scottsdale, Arizona, listopad 2016. Medián OS (od ukončení konkomitantní chemoradioterapie) byl 20,8 měsíce v rameni s Optune (95% CI 19,0– 22,6) a 16,0 měsíce v rameni se samotným temozolomidem (95% CI 13,9– 18,2); HR 0,65 (95% CI 0,54– 0,79; p = 0,0006). Medián PFS (od ukončení konkomitantní chemoradioterapie) byl 6,7 měsíce v rameni s Optune (95% CI 6,1– 8,1) a 4,0 měsíce v rameni s temozolomidem (95% CI 3,8– 4,3); HR 0,63 (95% CI 0,52– 0,76; p = 0,00005). I přes to, že se prakticky po 10 letech jedná o první studii prokazující zlepšení léčebných výsledků u pacientů s nově diagnostikovaným glioblastomem, zůstává tento typ léčby poměrně málo akceptovaný odbornou komunitou i samotnými pacienty.

XXIV/ 29. Vliv kortikoterapie na diagnostickou výtěžnost stereotaktické biopsie u nemocných s lymfomem mozku

Chrastina J.¹, Hermanová M.², Jančálek R.¹, Feitová V.³, Hrabovský D.¹, Novák Z.¹

¹ Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ² I. patologicko-anatomický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ³ Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: Incidence primárního lymfomu centrálního nervového systému (PCNSL) se pohybuje v rozmezí 2– 6 % nitrolebních tumorů a v současnosti narůstá. Více než 95 % PCNLS tvoří difuzní velkobuněčné B lymfomy. Bez adekvátní terapie je prognóza velmi špatná. Stanovení diagnózy PCNSL je i s využitím moderních radiologických technik velmi obtížné, z čehož vyplývá nutnost stereobioptické verifikace. Její výtěžnost ovlivňuje řada faktorů spojených nejen s operačním výkonem a zpracováním odebraného materiálu. Podle starší neurochirurgické literatury snižuje předoperační kortikoterapie u nemocných s PCNSL výtěžnost biopsie, ovšem novější data toto zpochybňují. Cílem sdělení je rozbor vlivu kortikoterapie na výtěžnost stereobiopsie u nemocných s prokázaným mozkovým lymfomem. Soubor pacientů a metody: V letech 2006– 2016 bylo provedeno 108 biopsií s využitím rámové stereotaxe (menší hluboko uložené léze) a bezrámové systémy byly využity u 54 nemocných (rozsáhlejší povrchně uložené léze). Volba míst odběru biopsie byla určena radiologickými vlastnostmi léze v T1WI MRI obraze. Vzorky byly odebírány v hypointenzním okolí postkontrastně se sytící léze, na jejím okraji, uvnitř sytící se oblasti a v hypointenzním centru. Vzorky byly standardně zpracovány pro histopatologickou diagnostiku, fixované formalinem, zalité v parafinu. Byla aplikována standardní přehledná a speciální barvení a provedena imunofenotypizace, v indikovaných případech bylo provedeno vyšetření klonality. Výsledky: V souboru rámových biopsií byl lymfom mozku prokázán v devíti případech (8,3 %). U bezrámových biopsií byla diagnóza lymfomu mozku stanovena u čtyř nemocných (7,4 %). Průměrný věk nemocných byl 70,8 let. Nejčastěji byly postiženy subkortikální struktury (pět nemocných), dále bazální ganglia a corpus callosum (vždy tři nemocní) a u jednotlivých nemocných byly vícečetné léze nebo infiltrativní postižení hemisféry mozku. U devíti nemocných nebylo před výkonem přerušeno podávání kortikoidů. U jednoho nemocného byl dlouhodobě pro CHOPN podáván prednison, který nebyl perioperačně vysazen. Kortikoterapie byla před biopsií vysazena u jednoho nemocného a u tří nebyla podávána. Histologickým nálezem byl vždy difuzní velkobuněčný B lymfom, u jedné nemocné sekundární při prokázaném postižení krčních uzlin. Závěr: Výsledky studie nepotvrzují zásadní ovlivnění validity stereotaktické biopsie u nemocných s mozkovým lymfomem po předoperační podávání kortikoidů, což svědčí proti nutnosti vysazení kortikoterapie nasazené pro výrazný mozkový edém při suspektním lymfomu mozku.

XXIV/ 30. Intrakraniální germinální nádory –  dvě kazuistiky

Malinová B., Kindlová A.

Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Intrakraniální germinální nádory patří mezi vzácné nádory CNS vyskytující se hlavně u adolescentů a mladých dospělých. Dělí se na dvě podskupiny: 1. čisté germinomy, které mají velmi dobrou prognózu a jsou chemo- i radiosenzitivní; 2. non-germinální nádory, které obsahují struktury teratomu, choriokarcinomu, embryonálního karcinomu či struktury nádoru ze žloutkového váčku a jsou pro ně charakteristické zvýšené hladiny AFP či HCG v moku či v séru, vyžadují intenzivnější terapii a jejich prognóza je méně příznivá. Kazuistika 1: J. C., nar. 1987, v 11/ 2008 zjištěn expanzivní proces v oblasti gl. pinealis s obstrukčním hydrocefalem. Pacient podstoupil radikální resekci TU. Histologicky zjištěn smíšený germinální nádor (germinom s Ki-67 60– 70 % + zralý teratom s Ki-67 1– 2 %). Vstupní staging (CT mediastina, břicha, m.p., USG varlat, hladiny AFP, HCG) byl negativní. DG uzavřena jako nesekreční germinom CNS. Indikována CHT: 2 cykly CBDCA, VP, Ifo s následnou cílenou RT v dávce 40 Gy. Léčba proběhla dle plánu, ukončena v 6/ 2009 v CR. V 9/ 2010 na MRI byla zjištěna léze v F rohu PPK –  v.s. implantační meta, klinicky pacient byl bez obtíží. Rozhodnuto provést CSI v dávce 24 Gy + boost 16 Gy na oblast recidivy. RT byla aplikována 10– 12/ 2010. Na MRI mozku došlo postupně k úplné regresi recidivy, poslední přešetření s negativním nálezem proběhlo v 11/ 2016. Kazuistika 2: K. M., nar. 1985, od 7/ 2008 zhoršení vizu, cefalea, zvracení, na MRI mozku zjištěna intraselární expanze se suprasel. šířením. V 9/ 2008 byla provedena endonazální resekce. Histologicky zjištěn karcinom hypofýzy, dif. dg. primární či sekundární. Bylo doplněno celotělové CT vyšetření s negativním nálezem. Pro rychlou lokální progresi proběhla za 3 týdny reoperace –  histologie opět potvrdila ca, 2. čtení ve FN Motol mělo stejný závěr. V séru byla zjištěna vyšší hladina AFP (1 978,8), mok byl negativní. V 10/ 2008 doplněno celotělové PET/ CT, které kromě nálezu v krajině hypofýzy bylo negativní. Vzhledem ke klinice byla zahájena neprodleně RT –  cílené ozáření oblasti TU dávkou 54 Gy. Během RT upřesněna histologie: embryonální ca, vzniklý na podkladě teratomu (masivní pos. CD30), v té době byla hodnota AFP v séru 4 305,8. Bylo proto rozhodnuto zahájit během RT systémovou CHT –  kombinace BEP, během RT aplikovány 2 cykly. Po skončení RT pacientka pokračovala v CHT –  aplikovány 2 cykly kombinace CBDCA, VP, Ifo. Během FU došlo k postupné regresi nálezu v selární oblasti, k normalizaci AFP v séru, k úpravě zorného pole i diplopie. Poslední kontrola proběhla v 8/ 2016, pacientka je nadále v CR, má trvalou hormonální substituci. V 3/ 2016 pacientka porodila zdravou dceru (gravidita po IVF).

XXIV/ 31. Dlouhodobá léčba pacienta s multifokálním glioblastomem

Malá P.¹, Petera J.¹, Kašparová P.², Bartoš M.³

¹ Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové, ² Fingerlandův ústav patologie, LF UK a FN Hradec Králové, ³ Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Naše kazuistika pojednává o dlouhodobé onkologické léčbě (tč. 2 roky) mladého 32letého pacienta, který byl v 5/ 2016 hospitalizován ve FN Hradec Králové pro mírnou expresivní fatickou poruchu a dle MRI mu byl dia­gnostikován multifokální glioblastom TPO vlevo. Vzhledem k mladému věku a dobrému stavu bylo rozhodnuto o parciální resekci největšího ložiska TO vlevo a jednoho menšího ložiska v těsné blízkosti. Dvě menší ložiska umístěná v rizikových lokalitách v okolí poresekční dutiny byla ponechána in situ. Následně proběhla pooperační konkomitantní chemoradioterapie na reziduum a poresekční dutinu vč. edému 46 Gy/ 23 fr + boost na reziduum 14 Gy/ 7 fr s temozolomidem 75 mg/ m² denně do 8/ 2015. Dle kontrolního MRI mozku byl nález srovnatelný s pooperačním MRI, stav pacienta byl bez symptomů, tak jsme se rozhodli pokračovat paliativní chemoterapií v dávce temozolomid 200 mg/ m² D 1– 5 à 4 týdny, která byla nasazena od 9/ 2015. Pacient absolvoval nyní 19 cyklů, kdy po 9 cyklu byla dávka snížená na 150 mg/ m². Léčba nemusela být nikdy přerušena pro toxicitu a vzhledem k opakované regresi nálezu na MRI nadále v paliativní chemoterapii pokračujeme. Otázkou je do kolika cyklů v léčbě pokračovat, do toxicity nebo progrese? Otázka opakovaného operačního výkonu zbytku regredujícího rezidua u asymptomatického pacienta po 2 letech? Toxicita temozolomidu u dlouhodobého užívaní?

XXIV/ 32. Maintanance léčba chemoterapií (temozolomid) pacientů s objemnými gliálními nádory mozku nízkého stupně s negativními prognostickými znaky a nemožnosti radikální chirurgické intervence

Třebický F.¹, Bartoš R.²

¹ Ústav radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce, Praha, ² Neurochirurgická klinika UJEP a Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z, Krajská zdravotní, a.s.

Úvod: Objemné nádory mozku nízkého stupně s nemožností radikální objemové neurochirurgické intervence jsou vysoce rizikové z hlediska předpokládané biologické verze na nádor vyššího stupně. Velikost objemu nádoru je rizikovým faktorem a objem neumožňující podstatný debulking nádoru je zařazovaný do negativních prognostických faktorů. Grafická a metabolická prezentace těchto nádorů odpovídá nádorům nízkého stupně, projevy léčebné odpovědi a přežití pacientů odpovídá nádorů vyššího stupně. O prognostice léčebné odpovědi a kontroly nad nádorem rozhoduje přítomnost prognostických znaků, zejména rozsah a věk nemocného s jeho komorbiditami, pozitivní prognostické markery (IDH1 mut, co-del 1p19q) a zejména negativní prognostické markery (ATRX, p53 mut, Ki-67 ≥ 5 %, astrocytární složka nádoru, mutace supresorových onkogenů). Léčba nádoru s rizikem přítomnosti negativních prognostických znaků může vést k regresi nádorového objemu a velmi často ke grafickým znakům sycení kontrastní látky v nádorovém reziduu nebo metabolickým projevům, nikoli charakteru viabilní neoplazie, vč. nejasných výsledků na MRS. Sledování zaléčeného pacienta nebo ukončení chemoterapie pod grafickým obrazem nádoru léčebné odpovědi velmi často vede k relapsu nádoru v intervalu 12– 18 měsíců od ukončení léčby s velmi problematickým navozením kontroly nad relabujícím nádorem, jehož biologické chování velmi často odpovídá nádoru HGG grade IV. Doporučení: Maximální možný chirurgický debulking nádoru, pokud je tento možný, s cílem snížení objemu nádorové heterogenity s vyšetřením všech dostupných prognostických markerů. Kontrola MRI, PET a event. MRS v průběhu léčby pacienta. Závěrem: U stabilizace nádorového onemocnění nesmí být žádná nejistota na grafickém, metabolickém obrazu, vč. klinického stavu pacienta. Pokud tato nejistota trvá, je nutné pohlížet na onemocnění pacienta jako na vitální nádorové onemocnění a jeho aktivita musí být trvale léčbou kontrolována s předpokladem prodloužení doby do relapsu i celkového přežití, vč. kvality života pacienta.

XXIV/ 33. Inhibitory imunitních checkpointů v léčbě glioblastomu –  od preklinických výzkumů k prvním klinickým výsledkům

Polívka J. Jr.¹, Holubec L.^2,3, Polívka J.¹

¹ Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň, ² Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni, ³ Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Multiformní glioblastom (GBM) patří mezi nejmalignější primární mozkové nádory dospělých s vysokou mortalitou. Standardní terapie zahrnující operační léčbu, radioterapii a chemoterapii temozolomidem má jen omezený efekt na dlouhodobé přežití nemocných. Řada cílených protinádorových léčiv, jakými jsou např. nízkomolekulární inhibitory tyrozinkináz nebo monoklonální protilátky, byly hodnoceny v mnoha klinických studiích s nově diagnostikovaným i rekurentním GBM. Bohužel, k dnešnímu dni jen jediný cílený protinádorový preparát –  antiangiogenní inhibitor bevacizumab –  byl schválen pro léčbu rekurentního GBM, a to pouze v USA a Kanadě. Nicméně i jeho efekt na celkové přežití nemocných zůstává sporný. Významné pokroky v nádorové imunoterapii posledních několika let nyní dávají naději na možné budoucí využití takových postupů také u pacientů s GBM. V rámci sdělení budou diskutovány recentní preklinické a časné klinické výsledky protinádorové imunoterapie využívající tzv. inhibitory checkpointů imunitní reakce, které by v blízké budoucnosti mohly zlepšit dosud značně nepříznivou prognózu pacientů s GBM.

XXIV/ 34. Oligodendrogliom grade II– III –  kazuistika

Chorváth M.¹, Kazda T.², Pospíšil P.², Procházka T.³, Kalina P.⁴, Rychlý B.⁵, Povinec P.⁷, Šlampa P.², Šteňo J.⁴, Bolješíková E.¹

¹ Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava, ² Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ³ Oddělení radiologické fyziky, MOÚ, Brno, ⁴ Nemocnica akademika Ladislava Dérera, Bratislava, ⁵ Cytopathos, spol. s r.o., Bratislava, ⁷ Biont, a.s., Bratislava

V čase stanovenia diagnózy 39-ročný pacient pracujúci ako očný lekár. V novembri 2010 pre výrazné tlakové až pulzujúce bolesti hlavy obojstranne s maximom frontálne a temporálne vyskytujúce sa aj v noci, vyšetrený na MRI, kde zistená rozsiahla solídno-cystická expanzia fronto parietálne vpravo veľkosti 9 × 4 × 8 cm, čiastočne zakrvácaná s nekrotickou zložkou. 9. 11. 2010 vykonaná subtotálna exstirpácia na Neurochirurgickej klinike NsP Dérera v Bratislave, histologicky –  oligodendrogliom grade II fokálne s predchodom do grade III, 1p19 q LOH negat., MGMT pozit., IDH1 pozit., Ki67 2– 3 %. Pacient absolvoval 3D CRT od 20. 12. 2010 do 28. 1. 2011 v celkovej dávke (TD) 56,0 Gy, (Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava). Následne pravidelne sledovaný (každé 3 mesiace) pomocou MRI (multiparametrické) a FDG PET, kde na MRI z 8. 2. 2013 a 18FDG PET z 8. 3. 2013 zistená progresia nálezu v oblasti corpus callosum vpravo. Pacient absolvoval 12 cyklov TMZ (Stuppov režim) od 3/ 2013 do 3/ 2014 s regresiou nálezu na MRI ako aj regresiou metabolickej aktivity na 18FDG PET. Sledovaný naďalej multiparametrickým MRI a od 12/ 2014 s 11C MET PET. 03/ 2015 zistená na MRI progresia reziduálneho tumoru v oblasti corpus callosum vpravo, ako aj progresia metabolickej aktivity na 11C MET PET v uvedenej oblasti. Pacient od 4/ 2015 do 12/ 2015 absolvoval 5 cyklov CeeNU (pre hematologickú toxicitu podávanie ukončené). Na MRI a 11C MET/ PET z 11/ 2015 regresia nálezov v oblasti corpus callosum. Na MRI z 5/ 2016 ako aj 11C MET PET opätovná progresia nálezu v oblasti corpus callosum vravo, potvrdená na MRI a 11C MET PET z 8/ 2016, kde na MET PET zistené aj ložisko v oblasti vermis cerebelli vľavo. Pacient absolvoval v MOÚ, Brno 9/ 2016 paliatívne ožiarenie frakcionovanou stereotaktickou rádioterapiou na oblasť ložiska v corpus callosum 5 × 6,0 Gy a v oblasti vermis cerebelli vľavo 5 × 7,0 Gy. 2/ 2017 kontrola po 5 mesiacoch od uvedenej liečby MRI a 11C MET PET, kde vymiznutie lézie vo vermis cerebelli l. sin. a ďalšia regresia metabolickej aktivity v corpus callosum l. dx. v porovnaní s vyšetrením z 11/ 2016 (je prítomná len minimálna proliferačná aktivita na MET PET), na MRI stabilizovaný nález v porovnaní s vyšetrením z 11/ 2016. Napriek negatívnym prognostickým faktorom (iniciálna veľkosť nádoru, prítomnosť nekrotickej zložky, subtotálna exstirpácia, 1p19q LOH neg.), aktívne sledovanie pomocou multiparametrického MRI a PET s aplikáciou chemoterapie a rádioterapie na základe zobrazovacích vyšetrení u asymptomatického pacienta viedlo k akceptovateľnej dĺžke prežívania pri zachovanej kvalite života.

XXIV/ 303. Selektivní biopsie gliálních tumorů mozku jako cesta lepšímu poznání mikroskopických, cytogenetických a molekulárních vlastností nádorové tkáně v korelaci se zobrazením magnetickou rezonancí

Valeková H.¹, Jančálek R.², Hermanová M.³

¹ FN u sv. Anny v Brně, ² Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ³ I. patologicko-anatomický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) je v neuroonkologii standardem v diagnostice i při plánování další léčby. Z dosavadních poznatků se domníváme, že sycení po podání kontrastní látky na T1 vážených sekvencích odpovídá oblasti nejvyššího gradingu tumoru, kdežto T2 vážené sekvence a FLAIR sekvence zobrazí rozsah tumorózní infiltrace. Úskalím metody MRI je fakt, že rozsah sycení po podání kontrastní látky na T1WI spíše odpovídá průniku kontrastní látky poškozenou hematoencefalickou bariérou. Podobně zvýšená intenzita na T2WI odpovídá vyššímu obsahu tekutiny, tudíž značí spíš perifokální edém než rozsah difuzního šíření gliomu. Obrazy získané metodou MRI jsou tedy nepřímým zobrazením reaktivních změn v mozku vyvolaných nádorovým procesem nebo případnou onkologickou terapií. MRI zobrazování gliálních tumorů oplývá obrovskou variabilitou a má svoje limity. Pro další objasnění patogeneze gliomů a vylepšování léčebných postupů je nutno co nejpřesněji zjistit, jaká je korelace obrazu na MRI a mikroskopických a submikroskopických vlastností tkáně. Projekt selektivních MRI obrazově-navigovaných biopsií gliomů je pilotní studie, série kazuistik pacientů s diagnózou gliomu s indikací k chirurgické resekci nebo diagnostické biopsii. Za použití bezrámové stereotaktické MRI navigace jsou bioptickou kanylou odebrány vzorky jak z předem určených okrsků tumorů na základě charakteristik na konvenčním MRI zobrazení (sycení kontrastní látkou v T1WI, hyperintenzita v T2WI), tak okrsky tkáně za hranicí tumorozního ložiska, bez patologie dle MRI, odebrány výhradně z oblasti chirurgického přístupu. Vzorky jsou následně podrobeny mikroskopické a molekulární analýze; vyšetření splňují všechny atributy nutné ke stratifikaci tumoru dle nové klasifikace CNS WHO 2016. V rámci projektu byly doposud odebrány vzorky od šesti pacientů. V jednom případě se nádorové elementy neprokázali ani v oblasti T2 hyperdenzity, naopak, ve většině případů byly nádorové změny zachyceny i v oblastech bez patologie dle MRI. Výsledky považujeme za předběžné, další analýza je nutná a proběhne v nejbližší době. Pilotní studie má za cíl zdokonalit metodiku a stanovit jak rozsah analýzy vzorků, tak metody hodnocení výstupních údajů. Výstupem projektu bude bližší poznání prostorového rozložení jednotlivých subtypů nádorových buněk s jejich molekulárními charakteristikami a korelace těchto výsledků s nálezem na konvenčním MRI zobrazení s cílem přispět k efektivnější a přesněji cílené terapii. Do finální studie plánujeme přidat cytogenetický rozbor jednotlivých vzorků.

XXIV/ 305. Srovnání úbytku koncentrace N-acetylaspartátu v hipokampu a bílé mozkové hmotě po celomozkovém ozáření u pacientů s mozkovými metastázami

Pospíšil P.¹, Solár P.², Kazda T.¹, Jančálek R.³

¹ Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ² I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ³ Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: V naší předchozí pilotní prospektivní studii jsme jako odezvu na celomozkové ozáření (WBRT) popsali pomocí MR spektroskopie (MRS) pokles hipokampální (Hip) koncentrace N-acetylaspartátu (NAA; marker viability a denzity neuronů). Očekává se, že zralé neuronální buňky budou, jakožto tzv. pozdně reagující tkáně, relativně radiorezistentní v porovnání s radiosenzitivní populací neuronálních kmenových buněk Hip. MRS spektra získaná z nepostižené bílé hmoty by tedy měla být poměrně stálá, nebo bez větších odchylek. Cílem této sekundární analýzy je srovnání poklesů NAA z oblasti Hip a bílé hmoty, což může přispět k objasnění mechanizmu postradiačního poškození Hip, resp. kognitivních funkcí. Metody: Pacienti s mozkovými metastázami indikovaní k WBRT podstoupili MRS vyšetření Hip. Oblastí zájmu byly temporální laloky, vrstva voxelů byla upravena tak, aby obsahovala oblasti obou Hip a zachycovala také část bílé hmoty okcipitálních laloků (white matter –  WM). Kontrolní vyšetření bylo provedeno 4 měsíce po WBRT 10 × 3 Gy. Suma absolutních koncentrací NAA v obou Hip byla porovnána se sumou absolutních koncentrací NAA naměřených v oblasti WM. Výsledky: Celkem byla vyhodnocena data u 14 pacientů, pro které byla k dispozici MRS data z oblasti Hip a WM při vstupním i kontrolním vyšetření. Medián poklesu koncentrace NAA v oblasti Hip byl – 12,8 % (min. +1,3 %, max. – 23,9 %) a v oblasti WM – 9,5 % (min. +12,2 %, max. – 28,7 %). Tento pozorovaný rozdíl nebyl statisticky signifikantní (Wilcoxonův párový test; p = 0,33). Diskuze a závěr: Studium poradiačních změn v mozku, především oblasti Hip, přispívá k objasnění mechanizmu alterace kognitivních funkcí po WBRT, jakožto iatrogenního efektu léčby mozkových metastáz. Rozdílná reakce Hip a WB na ozáření by byla v souladu s hypotézou poradiační alterace Hip kmenových buněk, coby hlavního mechanizmu této toxicity WBRT. Pozorovaný rozdíl v našem souboru (– 12,8 vs. – 9,5 %) nebyl ale statisticky významný, což může být způsobeno krom malého počtu pacientů (odrážejícího se také ve velkém rozpětí naměřených hodnot ve WM) také absencí normativních standardů popisujících změny MRS v oblasti WM v reakci na WBRT. Vzhledem k faktu, že je NAA zapojen i do metabolizmu lipoproteinů a syntézy myelinu, může docházet ke změnám jeho koncentrace i v oblasti WM. Naměřené absolutní vyšší koncentrace NAA v oblastech bílé hmoty, než v oblasti Hip vedou ke spekulacím o správnosti použití NAA jako specifického neuronálního markeru. Další výzkum poradiačních změn mozku je potřeba k optimalizaci léčebných postupů pacientů s mozkovými tumory.

XXIV/ 306. Hipokampální koncentrace N-acetylaspartátu ve vztahu k verbální paměti u pacientů s mozkovými metastázami

Solár P.¹, Pospíšil P.², Kazda T.², Bulík M.³, Dobiášková M.⁴, Burkoň P.², Hynková L.², Šlampa P.², Jančálek R.¹

¹ Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ² Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ³ Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN u sv. Anny v Brně, ⁴ Oddělení klinické psychologie LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: V paliativní radioterapii mozkových metastáz je čím dál větší důraz kladen na kvalitu života a kognitivní funkce. V naší předchozí pilotní prospektivní studii jsme pomocí MRI spektroskopie popsali úbytek hipokampální koncentrace N-acetylaspartátu (NAA) (markeru viability a denzity neuronů) v reakci na celomozkové ozáření (WBRT). Poradiační změny na úrovni hipokampů mohou být jedním z faktorů ovlivňujících neurokognitivní funkce, zejména paměť, a ve výsledku i kvalitu života. Cílem prezentované sekundární analýzy je vyhodnocení vstupní koncentrace NAA (tedy před radioterapií) u všech zařazených pacientů a popis vztahu k výchozí úrovni verbální paměti u pacientů s mozkovými metastázami. Soubor pacientů a metody: Pacienti s mozkovými metastázami indikovaní k WBRT podstoupili vyšetření hipokampů MRI spektroskopií (GE Medical Systems Discovery MR 750 3T) společně s neuropsychologickým vyšetřením zaměřeným na verbální paměť. Oblastí zájmu byly temporální mozkové laloky, vrstva voxelů byla upravená na oblast hipokampů. Pro výpočet absolutních koncentrací (mmol/ lM) NAA v jednotlivých voxelech a pro následnou vizualizaci a analýzu byl použit specializovaný program java Spectroscopic Imaging PROcessing software (jSIPRO). Verbální paměť byla hodnocena pomocí sady testů Auditory Verbal Learning Test (AVLT). Suma absolutních koncentrací NAA v obou hipokampech byla porovnána s výsledky testů pro verbální paměť, jmenovitě subtestem pro celkovou paměťovou výbavnost AVLT_TR. Výsledky: Vyšetření byla provedena u 26 pacientů. Dle mediánu koncentrace NAA (8,56 mmol/ l) byli pacienti rozděleni do dvou skupin. Ve skupině s hipokampální koncentrací NAA < 8,56 mmol/ l byl medián AVLT_TR 37 bodů. Ve skupině pacientů se vstupním NAA > 8,56 mmol/ l byl medián AVLT_TR 43 bodů (Mann-Whitneyův U test; p = 0,02). Diskuze a závěr: Neinvazivní vyšetření MRI spektroskopie zaměřené na oblast hipokampů může predikovat vstupní stav kognitivních funkcí (nejdůležitější doménou ve vztahu k radioterapii mozkových metastáz je verbální paměť), které se běžně testují časově náročnými psychologickými testy. Pacienti, kteří v našem souboru měli nízké vstupní hodnoty hipokampální koncentrace NAA měli signifikantně horší vstupní stav verbální paměti. Hipokampální koncentrace NAA může být užitečným biomarkerem k selekci pacientů, kteří by mohli nejvíce profitovat z následných speciálních technik radioterapie, jako je např. „hipocampal sparing WBRT“ nebo jiných postupů snižujících riziko iatrogenního zhoršení kvality života vlivem paliativní léčby.

XXIV/ 307. Incidence metastáz v pravém a levém hipokampu –  analýza 473 pacientů s 4 063 mozkovými metastázami

Kuklová A.¹, Kazda T.², Burkoň P.², Pospíšil P.², Hynková L.², Dziacky A.¹, Belanová R.³, Lakomý R.⁴, Jančálek R.⁵, Šlampa P.^1,2

¹ LF MU, Brno, ² Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno, ³ Oddělení radiologie, MOÚ, Brno, ⁴ Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno, ⁵ Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Východiska: Zachování neurokognitivních funkcí (NCF) u pacientů léčených pro mozkové metastázy (BM) představuje široce diskutované téma. Relativně vzácný výskyt BM v oblasti hipokampu (Hip) je předpokladem pro vývoj speciálních technik šetřících Hip při celomozkovém ozáření (HA-WBRT) s cílem redukce poškození NCF. Některé studie naznačují, že je paměť více postižena po iradiaci levého Hip. Nabízí se tedy otázka, zda by jednostranné šetření Hip nemohlo být dostačující z pohledu snížení neurotoxicity WBRT a zároveň by bylo sníženo riziko následné recidivy v podzářených oblastech Hip. Event. rozdíly v lateralitě distribuce Hip BM by podpořily hypotézu o superioritě unilaterálního šetření Hip. Cílem této retrospektivní studie je popsat prostorové rozložení BM ve vztahu k levému a pravému Hip. Soubor pacientů a metody: Neselektovaní pacienti s BM referovaní k radioterapii na našem pracovišti v letech 2011– 2014. Distribuce BM byla hodnocena na prvním diagnostickém MRI nebo CT. U pacientů s BM v blízkosti Hip byly konturovány oba Hip, dále Hip avoidance (HA) zóna (Hip + 5 mm; oblast podzářena při WBRT). Výsledky: Celkem 473 pacientů, průměrný věk 60 let, 50,3 % muži, nejčastější primární diagnóza karcinom plic (44 %), celkem hodnoceno 4 063 BM. Pouze 40 % pacientů mělo MRI pro analýzu. Solitární BM byla u 153 (32 %) pacientů, medián BM na pacienta 3 s interkvartilem v rozmezí 1– 7, nejčastěji v mozečku a frontálně. BM v levém a pravém temporálním laloku byly u 23 a 23,5 % pacientů. Celkově 8,2 % pacientů mělo BM v oblasti Hipp a 17,5 % v HA zóně (1,2 a 3,3 % ze všech BM). Nebyl popsán statisticky významný rozdíl v lateralitě BM v Hip či v HA zóně. Levý a pravý Hip byl BM postižen ve 4,2 a 5,1 % pacientů (HA zóna v 10,6 a 10,1 % pacientů). BM levého a pravého Hip reprezentovaly 0,5 a 0,7 % ze všech BM (HA zóna BM 1,6 a 1,7 % ze všech BM). Diskuze: Incidence BM v oblasti Hip a HA zóně byla vyšší v porovnání s jinými studiemi. Vysvětlením může být limitovaná dostupnost MRI pro časnou diagnózu solitárních BM vedoucí k vyššímu celkovému počtu BM (medián 3, průměr 9 BM na pacienta). Závěr: Není rozdíl v distribuci BM mezi levým a pravým Hip. Benefity HA WBRT musí být potvrzeny v probíhajících klinických studiích fáze III.

XXIV/ 308. Úspěšná léčba BRAF V600E+ pilocytárního astrocytomu kombinovanou inhibicí dabrafenib/ trametinib po předchozím selhání monoterapie vemurafenibem

Pavelka Z.¹, Horký O.², Skotáková J.¹, Křen L.³, Šterba J.¹, Součková L.⁴

¹ Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno, ² MOÚ, Brno, ³ Ústav patologie, LF MU a FN Brno, ⁴ Farmakologický ústav, LF MU, FN Brno

BRAF V600E mutace vedoucí k aktivaci MAP kinázové dráhy je hlavní molekulární alterací řady nízkostupňových gliomů (LGG) dětí vč. pilocytárního astrocytomu. Při léčbě monoterapií BRAF inhibitorem je pozorován po přechodné léčebné odpovědi vznik rezistence provázený progresí. Prezentujeme kazuistiku pětileté dívky s inoperabilním středočárovým BRAF V600E+ pilocytárním astrocytomem s progresí na chemoterapii a nevhodným k radioterapii. BRAF V600E+ mutace byla prokázána metodou sekvenování nové generace (NGS) TruSight™. Monoterapie vemurafenibem vedla k přechodné částečné regresi nádoru. Po 9 měsících došlo ke klinické a radiologické progresi, která byla úspěšně ovlivněna BRAF/ MEK inhibicí kombinací dabrafenib + trametinib s dosažením léčebné odpovědi dokumentované magnetickou rezonancí. Kazuistika podporuje rutinní vyšetřování BRAF u rizikových dětských LGG, zařazení molekulárně cílené léčby a superioritu kombinované inhibice nad monoterapií u vybraných případů. Pediatrické studie jsou potřebné k ověření širší efektivity.