Pomáháme váhavým pacientům činit zdravá rozhodnutí o COVID-19

Souhrn

  Za článkem následují komentáře

Scénář případu

62letá pacientka má diabetes mellitus 2. typu, hypertenzi a dyslipidemii, které jsou dobře kontrolovány léky. Pacientka žije s manželem a tchyní a je v současné době nezaměstnaná. Pacientka s manželem hlídají dva dny v týdnu svou tříletou vnučku. Pacientka sleduje televizní zprávy a každý den stráví nejméně jednu hodinu na sociálních médiích. Během plánované telemedicínské konzultace pacientka uvádí ambivalenci vůči nošení respirátoru a skepticismus ohledně závažnosti onemocnění koronavirem 2019 (COVID-19). Pacientka se také ptá lékaře, co si myslí o COVID-19. Jaký přístup by měl lékař zvolit, když pacientce odpovídá?

Klinický komentář

Existuje jen málo důkazů o tom, že doporučení lékaře vede k významným klinickým výsledkům. Například recenze Cochrane z roku 2013 zjistila, že pokud lékař doporučí přestat kouřit, zlepšuje to míru odvykání o 1 až 3 % ve srovnání s tím, když diskuse na toto téma neproběhne.¹ Ačkoli je tento výsledek statisticky významný, lze to těžko považovat za velký klinický úspěch.

Motivační rozhovory byly původně vyvinuty jako přístup k pomoci snížit spotřebu alkoholu lidem, kteří ho nadužívají.² Motivační rozhovor byl definován jako „přímý poradenský styl zaměřený na klienta, který vyvolává změnu chování tím, že pomáhá klientům posoudit a vyřešit ambivalenci“.³ Systematický přehled a metaanalýza z roku 2005 zjistily, že motivační rozhovory předčí běžnou péči při léčbě řady nemocí a problematického chování, včetně snížení indexu tělesné hmotnosti, celkového cholesterolu, systolického krevního tlaku a konzumace alkoholu.⁴

Motivační rozhovory mohou pomoci léčit jakoukoli lékařskou diagnózu s komponentou chování.⁵ Dodržování léčebného plánu, jako je užívání léků, cvičení, zdravá strava, očkování a nošení roušky během pandemie COVID-19, závisí na chování pacienta. Základním konceptem motivačního přístupu k pohovorům je, že pacient přemýšlí o cílech, ale cítí se ambivalentní při provádění změn nezbytných k jejich dosažení. Úkolem klinického lékaře je pomoci pacientovi provést tyto změny tím, že zjistí pacientovy životní a zdravotní cíle a jak by jich mohl dosáhnout, aniž by vyvolal odpor. Relativní význam cíle v životě pacienta by měl být stanoven na 10bodové stupnici, přičemž 10 je nejvyšší důležitost. Pokud cíl obdrží méně než sedm bodů, zeptejte se pacienta: „Proč není nižší?“ To posílí důležitost cíle tím, že pacient vysvětlí jeho význam ve svém životě. Dalším krokem je reflektování rozhovoru zpět k pacientovi, aniž byste se přikláněli k jedné straně tím, že řeknete: „Na jedné straně byste chtěli žít dlouho a cítit se dobře, ale na druhé straně se zdráháte změnit určité chování, které překáží vaším cílům. Chápu to správně?“ Když se klinický lékař nestaví na žádnou stranu pacientovy ambivalence, je pravděpodobnější, že pacient bude obhajovat důležitost provedení změn.³

Dalším krokem je zeptat se pacienta, jaké konkrétní kroky zamýšlí podniknout k dosažení svých cílů, kdy je udělá a s kým a nakolik si věří, že je dodrží. Pokud úroveň důvěry pacienta dosáhne méně než 7 na 10bodové stupnici, je pravděpodobnější, že akční plán selže; proto by měl klinický lékař pomoci pacientovi upřesnit a zjednodušit plán, dokud si pacient nebude jistý úspěchem. Řada malých kroků, které pravděpodobně uspějí, může v průběhu času vést k významným změnám, i když se první akční plán zdá být pro klinického lékaře nedostatečný.

Posledním krokem je požádat o povolení sledovat pacienta, abyste zjistili, jak to šlo, když říkáte: „Plánujete chodit se svým manželem 15 minut každé úterý. Mohu vás kontaktovat, abych zjistil, jak to šlo?“ Zaznamenávání cílů a akčních plánů do elektronického zdravotního záznamu může pomoci při následném sledování. Pacient udělením svolení praktickému lékaři určuje míru sledování. Následná opatření by měla nastat brzy po akčním plánu, protože akční plán není cílem sám o sobě, ale malým krokem na cestě k cíli pacienta. Následná kontrola může být provedena prostřednictvím osobních setkání, telefonních hovorů a video konzultací a může být provedena kterýmkoli členem týmu, kterého pacient zná a kterému důvěřuje.⁶

Pohled pacienta

Pacienti chodí ke svým lékařům pro pomoc, ne proto, aby je poučovali. Nepříjemná zkušenost může způsobit, že pacienti odmítnou radu nebo se dokonce zcela vyhnou ordinaci lékaře.

Je také pravda, že lidé, kteří čelí obtížným změnám životního stylu, mohou toužit po změně kvůli ostatním více než kvůli sobě. Rizikové chování, jako je odmítnutí nosit roušku, je druhou stránkou téhož problému: lidé nevnímají něco jako riskantní, pokud to dělá jejich okolí, a jestliže to vnímají jako riskantní, nechávají si to pro sebe. K veřejnému postoji, jako je nošení roušky v určitých komunitách, je potřeba odvaha kvůli emocionálně a politicky nabité symbolice roušek v současnosti. Citlivá diskuse mezi pacientem a lékařem by pomohla překonat tento nejistý terén a definovat zdůvodnění pro změnu chování, které by pacient mohl také dobře prezentovat ostatním.

Postup motivačního rozhovoru doporučuje naslouchat lidem a zkoumat důvody jejich přesvědčení. Pandemie CO VID-19 představuje v tomto ohledu jedinečnou výzvu. Když jednotlivci najdou sebekázeň, aby provedli změnu, která zlepší jejich zdraví, obvykle se to setká se souhlasem jejich okolí. Nošením roušky během pandemie by však změna akce mohla znamenat přijetí postoje, který by člověka vystavil výsměchu, znevažování nebo dokonce odmítnutí ze strany komunity.

Ačkoli není vhodné přímo zpochybňovat nebo zlehčovat silně zastávané přesvědčení, důkazy musí být součástí konverzace. Pokud jde o nošení roušek, protichůdné zprávy pocházejí z široké škály zdrojů, přemýšlení o nich se zintenzivnilo a stalo se předmětem veřejné debaty. Dobrým výchozím bodem pro rozhovor by bylo získání pacientových postojů a porozumění jim prostřednictvím konkrétních otázek. Jaký je názor pacienta na účinnost roušky při ochraně nositele a ostatních? Do jaké míry se pacient stará o zdraví svého partnera, tchyně a vnučky? Jak důležité je zdraví pacienta pro něj samotného? Ví pacient o někom, kdo vážně onemocněl kvůli COVID-19? Jaká by byla podle pacienta reakce přátel, kdyby nosil roušku?

Skeptický pacient může více důvěřovat lékařskému názoru, pokud je podpořen pozorováními lékaře a motivován lékařovým zájmem o bezpečnost pacienta a pacientovy rodiny. Je také třeba vzít v úvahu snadnost jakékoli navrhované změny – i když se nošení roušky nezdá být tak obtížné, poskytnutí „startovací“ zásoby pohodlných roušek pro pacienta a rodinu to výrazně usnadní. Mohou existovat také jasné výhody nošení roušky, které by korespondovaly s hodnotami pacienta. Chce pacient vzít svou vnučku na místa, kde vyžadují roušky? Mohlo by pacienta bavit nošení roušky, kdyby dostal roušku s logem oblíbeného sportovního týmu nebo oblíbené kreslené postavičky vnučky?

Řešení případu

Úkolem klinického lékaře bylo naslouchat obavám této pacientky a identifikovat cíle. Pacientka se cítila respektována, bylo jí nasloucháno; proto se cítila bezpečně, když odhalila nelibost vůči omezením veřejného zdraví a uvedla, že nezná nikoho, kdo měl pozitivní test na COVID-19 nebo se u něj rozvinuly příznaky COVID-19 (pozn. red.: jedná se o situaci z počátku pandemie). Pacientka také uvedla, že se bojí o zdraví své rodiny více než o své vlastní. Na otázku, jak důležité je chránit svou rodinu před vážným onemocněním, pacientka hodnotila důležitost jako 7 z 10. Poté, co lékař požádal pacienta o svolení ke sdělení informací, a potom diskutoval o důkazech, že nošení roušek snižuje riziko přenosu viru,^{7, 8} pacientka navrhla akční plán: „Až budu příště nakupovat v železářství, budu nosit roušku, protože je obvykle přeplněné lidmi.“ Když o několik týdnů později zavolal pacientce pro kontrolu lékařský asistent, pacientka oznámila, že nyní nosí roušku na všechny aktivity mimo domov, kde přichází do úzkého kontaktu s ostatními.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician. 2021;103(6):334–336.

Překlad: J. Moravcová

Původní článek byl vydán v rubrice Lown Right Care

Lown Institute Right Care Alliance je místní koalice lékařů, pacientů a členů komunity, kteří se organizují proto, aby se zdravotnická zařízení zodpovídala komunitám a aby se do centra zdravotní péče stavěli pacienti, nikoli zisky.

Publikováno se souhlasem AAFP.

Chráněno autorským právem.

Alan Glaseroff, MD

Stanford Clinical Excellence Research Center,

Stanford, California

Ann Lindsay, MD

Stanford University School of Medicine,

Stanford, California

Pohled pacienta od

Helen Haskell a John James