Hybridní systémy v léčbě a kontrole diabetu v období pandemie

Souhrn

S trochou nadsázky bychom mohli napsat, že sté výročí objevu inzulinu a jeho prvního úspěšného klinického použití oslavují diabetologové u pacientů s diabetem 1. typu zaváděním systémů umělé slinivky do široké klinické praxe. Systémy pro automatické dávkování inzulinu bylo možné vytvořit zejména díky významným pokrokům ve vývoji senzorů pro kontinuální monitoraci glukózy a rychle působících inzulinových analog a úspěchům ve vývoji softwarového nástroje (algoritmu) pro precizní dávkování inzulinu na základě hodnot glukózy měřených kontinuálním senzorem. Tyto tři komponenty dnes tvoří uzavřené okruhy pro automatické dávkování inzulinu.

Komerčně dostupné uzavřené okruhy jsou zatím hybridní, protože stále vyžadují od pacientů zadávání množství sacharidů před jídlem. I tak však pro pacienty představují významný pokrok, kromě zlepšení kompenzace diabetu bez rizika nárůstu hypo­glykemie jim usnadňují každodenní zvládání diabetu a umožňují jim vykonávat více běžných denních činností s menší stresovou zátěží.

Hybridní uzavřený okruh: jak funguje?

Hybridní systémy s uzavřeným okruhem pro dávkování inzulinu jsou založeny na softwarovém algoritmu, který ovládá inzulinovou pumpu pro automatizované podávání inzulinu na základě koncentrace glukózy měřené kontinuálním senzorem (Obr. 1). Nezbytným úkolem pacienta je oznámení množství sacharidů ve stravě před jídlem. Nejedná se tedy o plně automatické dávkování inzulinu, ale o hybridní systém automatického uzavřeného okruhu a manuálních bolusů inzulinu k jídlu. Příklad fungování automatického systému s úpravami rychlosti podávání inzulinu pacientovi podle aktuálního trendu vývoje koncentrace glukózy je v detailním pohledu uveden na obrázku 2.

Při správném použití tyto systémy podávání inzulinu nabízejí lepší kompenzaci diabetu, snižují riziko hypoglykemie a představují nejpokročilejší formu podávání inzulinu dostupnou pro pacienty s diabetem. U pacientů s diabetem 1. ty­pu, kteří jsou zcela závislí na přesném a optimálně časovaném dávkování inzulinu, odstraňuje algoritmus velkou část zátěže kladené na pacienta při samostatném rozhodování o správném dávkování a časování inzulinu a významně zlepšuje kvalitu jejich životů.

 Nové parametry kompenzace diabetu

Hybridní uzavřené okruhy významně zlepšují kompenzaci diabetu. Jedním ze základních měřítek úspěšnosti léčby diabetu je hodnota glykemie jako jednoduše měřitelný parametr krátkodobé kompenzace a glykovaný hemoglobin A1c (HbA_1c) jako parametr dlouhodobé kompenzace diabetu. V souvislosti s kontinuální monitorací glukózy (CGM) se však zavádí zcela nové parametry, jako jsou čas strávený v cílovém rozmezí (time in range, TIR), v hypoglykemii (time below range, TBR) a v hyperglykemii (time above range, TAR), přičemž jsou definována pásma hypoglykemie a hyperglykemie 1. a 2. stupně podle závažnosti odchylky od normy (Obr. 3). Velké množství glykemických dat umožňuje i výpočet odhadované dlouhodobé kompenzace diabetu podle parametru GMI (Glucose Management Indicator), což je vypočítaná hodnota glykovaného hemoglobinu odpovídající za ideálních podmínek průměrné glykemie pacienta. Nové glykemické parametry mají jasně definované terapeutické cíle a díky tomu, že popisují míru normoglykemie a riziko nejen hyperglykemie, ale i hypoglykemie, mohou sloužit jako komplexní indikátor kvality léčby u pacientů s diabetem.

Úspěšnost hybridních uzavřených okruhů při dosahování glykemických cílů

Již během prvních studií zvýšily hybridní uzavřené okruhy čas strávený v cílovém rozmezí glukózy 3,9–10 mmol/l až na 76 % a zároveň snížily riziko hypo­glykemie. V klinické praxi se tyto výborné výsledky potvrzují. Při použití automatických systémů po více než 85 % celkového času je u většiny pacientů cílem dosáhnout 70 % času stráveného v cílovém rozmezí glukózy 3,9–10,0 mmol/l a současně maximálně 5 % času v hypoglykemii, z toho maximálně 1 % času s hodnotou glukózy pod 3,0 mmol/l. Dosažení těchto cílů je potom spojené s hodnotou glykovaného hemoglobinu HbA_1c pod 53 mmol/mol, což označujeme jako uspokojivou kompenzaci diabetu, řada pacientů však může dosáhnout i hodnot HbA_1c pod 44–46 mmol/mol, což je bezesporu výborná kompenzace diabetu představující prakticky dosažení normo­glykemie.

Hybridní uzavřené okruhy a pandemie

Pandemie COVID-19 urychlila některé již dlouho dobu debatované procesy ve zdravotnictví, například telemedicínu. Vzhledem k zavedeným ochranným opatřením došlo po určitou dobu k vynucenému přechodu do prakticky výhradního vzdáleného poskytování běžné zdravotní péče. V běžné lékařské praxi byl nejčastějším prostředkem te lemedicíny zejména v období lockdownů telefon nebo e-mail a e-recept, u pa­cientů s diabetem využívajících glukózové senzory a hybridní uzavřené okruhy však byly možnosti vzdálené lékařské péče podstatně širší. Rozhodující roli při usnadnění distanční konzultace má přístupnost elektronických dat týkajících se glukózy a dávkování inzulinu. Jako efektivní a snadné se dnes jeví jejich zpracování v cloudových systémech, do kterých jsou přenášeny z „chytrých“ mobilních telefonů (smartphonů) pa­cientů.

Prakticky všechny systémy, jejichž součástí je kontinuální monitorace glukózy, dnes prostřednictvím smartphonů a vzdálených úložišť dat v cloudech umožňují široké sdílení pacientských dat. Cloudové systémy umožňují rychlé zpracování dat a vyhodnocení dat za definovaný časový úsek, výpočet průměrů glykemie, jejich variability (směrodatná odchylka, SD, nebo variační koeficient, CV), TIR, TBR, TAR a souhrnný pohled na denní glykemické křivky – tzv. modální den nebo nověji AGP – Ambulatory Glucose Profile (Obr. 4). Z dostatečného množství dat je možno hodnotit GMI a compliance pacienta (čas, po který používá příslušnou technologii, a způsob, jakým s ní pracuje). Vzdáleně lze hodnotit nastavení inzulinové pumpy, bolusového kalkulátoru, ale i riziko hypoglykemie. Jednorázovým propojením záznamů pacientů s klinickým pracovištěm je možné trvale sledovat v reálném čase pacientská data a poskytovat pacientům konzultace podle potřeby bez nutnosti jejich návštěvy v ordinaci.

Závěr

Podle aktuálních doporučení by měl každý pacient s diabetem 1. typu trvale používat k monitoraci glukózy kontinuální glukózové senzory, preferenčně takové, jež umožňují monitoraci glukózy v reálném čase. U pacientů, kteří jsou ochotni používat inzulinové pumpy, jsou doporučovány moderní inzulinové pumpy s automatickými funkcemi. Hybridní uzavřené okruhy pro automatické dávkování inzulinu dnes představují nejpokročilejší systém managementu glykemie u pacienta s diabetem 1. typu. Významně zlepšují kompenzaci diabetu, snižují riziko hypoglykemie a podstatně zvyšují kvalitu života pacientů. Zároveň díky snadnému přístupu zdravotnického týmu k pacientským datům (glykemické parametry a dávkování inzulinu) usnadňují v diabetologii reálnou telemedicínu, která může být užitečná nejen za pandemie.