Komentář k článku Pomáháme váhavým pacientům činit zdravá rozhodnutí o COVID-19

Souhrn

„Lidé jsou obecně lépe přesvědčováni důvody, které sami objevili, než těmi, které přišly na mysl druhým.“              

Blaise Pascal (1623–1662)

Američtí kolegové prezentují zkušenost a praxi rodinných lékařů s váhavým (v originále ambivalentním) přístupem svých pacientů k proticovidovým opatřením. Situace se seniorkou nejistou ohledně nošení roušky a celkově přístupu k pandemii je aktuálním příkladem užití principů tzv. motivačního rozhovoru.

Jedná se vlastně o komentář k ame­rickému článku o užití motivač-ního rozhovoru v lékařské praxi – v tomto konkrétním případě byl motivační ­rozhovor využit v souvislosti s onemocněním COVID-19.

Komunikace jako mocný nástroj

Propracovaný koncept motivačního rozhovoru, který se poprvé objevil ve vědecké literatuře na začátku 80. let 20.  století (Rollnick S, Miller WR, 1983), vycházel z více zdrojů, jmenovitě zejména z psychoterapie zaměřené na kli enta podle Carla Rogerse nebo modelu změny podle Prochasky a DiClementa. Pro metodu motivačních rozhovorů je typické zejména přenesení zodpovědnosti za změnu a udržení změny z lékaře na pacienta, práce s vnitřní motivací pacienta a nedirektivní směřování pacienta k žádoucím změnám v jeho chování a k zachování těchto změn. Výběrem článku trefila redakce časopisu do černého, pokud chtěla poukázat na propastné rozdíly v medicínském vzdělávání (a bohužel často i praxi) mezi Českou republikou a zeměmi, jako jsou USA, Velká Británie, Holandsko, Dánsko nebo ostatní skandinávské země. Ve všech těchto zemích je kladen velmi silný důraz na umění komunikace s pacientem, které může být mocným lékařským nástrojem. Rozličným komunikačním tématům se také věnuje mnoho výzkumníků a zrcadlí se to i ve vědecké literatuře. Pochopitelně také v doporučených postupech a všemožných manuálech. Rovněž mezinárodní konference nabízejí spousty workshopů zaměřených na komunikační témata. Když zadáte do internetového vyhledávače „Motivational interviewing“, nabídne se vám nepřeberné množství vědeckých článků, knih, manuálů, obrázků, diagramů a výukových videí. Když zadáte „Motivační rozhovor“, výsledek je o mnoho chudší. Není to jen tím, že čeština není tak používaná jako angličtina. Výuka komunikace a důvěra v její zásadní důležitost a moc v lékařské péči prostě v české kotlině za světem za­ostává.

Motivační rozhovor – ambivalence a hodnocení připravenosti ke změnám

„Kolik praktiků je potřeba ke změně rizikového chování pacienta? …

Motivační rozhovor (MR) je nástroj, který je od 80. let 20. století důkladně propracováván, mnoha studiemi odzkoušen a v psychoterapeutické, poradenské, a především v lékařské praxi velmi vy­užíván. Původně byl vyvinutý pro pomoc závislým na alkoholu, v posledních dvaceti let prošel renesančním rozvojem a nyní se uplatňuje všude, kde je z pohledu lékaře žádoucí změna v pacientově chování. V praktickém lékařství např. u kuřáků, obézních či diabetiků, aktuálně u odpůrců očkování.

Důležitým východiskem je právě ona ambivalence v nás, zmiňovaná v komentovaném článku. Slovo „váhavost“ tento pojem snad dobře vystihuje, pokud si naše rozhodování představíme jako staré váhy. Závaží, která rozhodnou, však musí vycházet z naší vnitřní motivace, ne z cizích argumentů, proti nimž jdeme často automaticky do odporu. Tvůrci konceptu motivačního rozhovoru Miller a Rollnick ve své knize s názvem Motivational Interviewing: Hel ping People Change (2013) uvedli: „Pokud někdo vysloví argument pro změnu, člověk má sklon argumentovat proti změně z druhé strany jeho ambivalence. Tím, že bude opakovaně vyslovovat argumenty proti změně, může si doslova sám změnu vymluvit. Podobně se člověk může sám ke změně přemluvit tím, že bude opakovaně vyslovovat argumenty pro změnu.“

… Jeden, ale pacient musí změnu chtít.“

Metoda MR používá tzv. „rulers“ (pravítka, měřítka, Obr. 1) pro posouzení míry pacientova rozhodnutí něco změnit a také k posouzení míry jeho důvěry v sebe, že to dokáže. Jako první se vždy zeptám na důležitost: „Na škále 0–10, jak důležité pro vás nyní je začít denně cvičit podle doporučení fyzioterapeuta, když 10 vyjadřuje zásadní důležitost?“ „Aha, a proč 7, a ne třeba 5?“ Už tím se dostávám k pacientovým vnitřním motivacím. Zároveň nám to ukáže, v jaké fázi změny dle Prochasky a DiClementa (transteoretický model behaviorálních změn, Prochaska a DiClemente, 1984, Obr. 2) se pacient právě nachází. Podle toho přizpůsobujeme naše strategie. Podrobnější doporučení výrazně přesahují rámec tohoto komentáře. Dále se ptáme: „Od 0 do 10, jak hodně si nyní důvěřujete, že změnu opravdu provedete?“ A opět s výsledkem pozitivně motivačně pracuji. Stále klademe důraz na pacientovu perspektivu a jeho (ne naše) vnitřní motivace.

Motivační rozhovor – principy

Motivační rozhovor se drží jistých principů a tzv. ducha („spirit“). Důležitý pojem je tzv. „righting reflex“ (snad nejlépe „napravovací reflex“). Jedná se o přirozenou tendenci snažit se vylepšit stav někoho druhého, když se nám něco nezdá optimální. „Měla bys zhubnout, Maruško.“ „Budou tě bolet oči a nebudeš spát, když budeš do noci koukat do počítače.“ Snažíme se druhému sdělit svůj názor a navrhnout mu své řešení, aniž bychom se vůbec zeptali, jestli o tom chce mluvit, natož nechat si podstrkovat naše řešení. Vzdalujeme se tak od partnerského akceptujícího přístupu, který respektuje autonomii pacienta, a vracíme se do pozice mocného experta. Přesvědčili jste už tímto způsobem nějakého anti­vaxera nebo kuřáka? V takovou chvíli je nutné se zastavit, reflektovat před pacientem svůj pokus o odbornou přednášku a začít se opět zajímat o jeho přesvědčení, postoje, myšlenky, obavy a očekávání.

Čtyři principy motivačního rozhovoru

Vyjádření empatie

Vybudování společného vztahu s klien­tem je nesmírně důležité. Naučit se, co znamená být empatický vůči svým klientům, může přinést zásadní rozdíl ve vaší úspěšnosti při motivování pa­cientů ke změně. Zjistěte, že empatie ve vztahu lékař–pacient není pocit, ale zjevné chování.

Vyhýbání se argumentaci

(akceptace odporu)

Při motivačních rozhovorech narazíte v různých fázích vždy na odpor pacienta. Lidé potřebují mít pocit, že mají kontrolu nad svými vlastními rozhodnutími. To může vytvářet odpor, když se lékař snaží pacienta motivovat ke změně chování. Řešením není překonávat tento odpor, ale naučit se, jak se přizpůsobit odporu odrážejícímu pacientovu ambivalenci. Ustoupit o krok zpět, pochopit pacientovy přesvědčení a emoce a zkusit to jinak nebo to celé odložit.

Rozvíjení rozporů

Lékař by měl pacientovi pomoci rozvíjet pozitivní i negativní dopady změny a lépe se orientovat v rozporech, které pacient vyjadřuje. „Toužíte zhubnout, ale nedokážete si představit večerní pohodu bez filmu s brambůrkama.“ Hodnoty a přesvědčení lékaře je třeba oddělit od vnitřního světa pacientů, klientů. Při konverzaci s pacienty bychom neměli vyjadřovat souhlas nebo nesouhlas.

Podpora vlastních schopností

Změna klientova „nemohu…“ na rozhodné „mohu se změnit…“ v motivačním rozhovoru přijde zevnitř klienta. Změna chování může být pro kohokoli skličující a zdrcující, a proto je důležité NEPOKOUŠET se poskytovat návrhy nebo řešení, ale poskytovat podporu.

Ve zkratce viz také tabulku 1 a celou strukturu motivačního rozhovoru na obrázku 3.

Čtyři procesy v motivačním rozhovoru

Napojení

Lékař navazuje s pacientem spojení a fungující vztah, terapeutickou alianci. Terapeutické napojení je předpokladem pro vše, co následuje.

Zaměření

Lékař a pacient rozvíjejí a udržují konkrétní směr v rozhovoru o změně. Cíle se obvykle objeví.

Vyvolání

Vyvolání vlastní motivace pacienta ke změně, která je jádrem MR. Objevuje se při zaměření na konkrétní změnu. Lékař využívá pacientovy vlastní pocity a nápady, proč a jak by mohl změnu udělat. Vyvolání znamená nechat pacienta vyslovit argumenty pro změnu.

Plánování

Zahrnuje jak potvrzení a rozvoj závazku ke změně, tak formulování konkrétního plánu akce. Je to rozhovor o akci, která může pokrýt řadu témat. Je potřeba vést pacienta k jeho vlastním řešením, podporovat jeho autonomii rozhodování a zároveň pokračovat ve vyvolávání dalších motivací a posilovat přesvědčení ke změně, jakmile se objeví plán.

Na obrázku 4 jsou pod mnemotechnickou zkratkou OARS znázorněny základní komunikační techniky, které velmi dobře pomohou při navazování terapeutické aliance a získávání důvěry pacienta, pomohou ke společnému porozumění potíží a překážek a také k vyvolání diskuse o změně a motivačních faktorech.

Další informace a možnosti vzdělávání

O motivačních rozhovorech by se dala napsat tlustá kniha a také spousta takových knih existuje, i když v češtině velmi pomálu. Jedna kvalitní vyšla v roce 2020 už ve druhém vydání v nakladatelství Portál: Motivační rozhovory v praxi od psychoterapeuta a supervizora PhDr. Jana Soukupa, PhD., který také vede výcviky této metody (http://www.motivacnirozhovory.cz/). Na internetu najdete také spousty ukázkových videí, jak vést motivační rozhovor. Kvalitní volně dostupné online vzdělávací materiály poskytuje např. BMJ Le arning. Odkazy jsou uvedeny v seznamu literatury.

MUDr. Martin Seifert
Kabinet praktického lékařství 3. LF UK
martin.seifert@lf3.cuni.cz