Horší prognóza a vyšší úmrtnost u špatně kompenzovaných pacientů s diabetem v době pandemie COVID-19

Souhrn

Pacienti s diabetem jsou v době pandemie COVID-19 jednou z nejohroženějších skupin populace. Diabetes je druhou nejčastější komorbiditou zemřelých s onemocněním COVID-19.¹

Diabetici jsou obecně vystaveni zvýšenému riziku vážných infekcí, jejichž průběh mohou ovlivnit především vysoké, nebo naopak nízké hodnoty cukru (resp. glykovaného hemoglobinu HbA1c) v krvi a obezita.² „Během pandemie COVID-19 nenavštěvují mnozí diabetici ambulance diabetologů tak často jako obvykle, nemusí tak docházet k pravidelným úpravám léčby a léčebných opatření, mohou být vynechávána některá preventivní vyšetření a také nezbytná edukace,“ vysvětluje prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., FRCP (Edin), vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP, a dodává: „Kompenzace onemocnění tak u mnoha pacientů s diabetem nemusí být ideální, což následně zvyšuje riziko horšího průběhu onemocnění COVID-19.“

„Apelujeme proto na pacienty, aby nezanedbávali pravidelné lékařské kontroly, diskutovali s diabetology zlepšení jejich léčby a požádali je o vyšetření, na která mají nárok ze zdravotního pojištění, např. dlouhého cukru, očního pozadí. Dobře kompenzovaný diabetik má totiž v případě nákazy COVID-19 lepší prognózu,“ doplňuje Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, LL.M, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.

Diabetes je komplexní onemocnění, jehož riziko spočívá v komplikacích a komorbiditách, které jsou s ním spojeny. Komorbidity představují onemocnění, jež vznikají nejen v souvislosti s diabetem, ale i v souvislosti s dalšími složkami metabolického syndromu, tedy s hypertenzí, obezitou a dyslipidemií. Mohou nastat již i před manifestací diabetu či prediabetu. Jako komplikace diabetu jsou označovány stavy, které se akutně či chronicky vyskytují u diabetiků, jedná se zejména o diabetické onemocnění ledvin, diabetickou retinopatii (poruchy zraku), horší průběh infekcí a komplikace označované jako diabetická noha. Rostoucí výskyt komplikací a komorbidit DM souvisí se zvýšenou morbiditou a mortalitou diabetiků. Proto je důležitá časná diagnostika a účinná léčba. Správnou, včasnou a intenzivní léčbou diabetu lze rizika komplikací významně zmírnit. Léčebná opatření je potřeba průběžně upravovat tak, aby pacient dosahoval co nejlepšího možného stavu (tzv. kompenzace onemocnění) a dařilo se předcházet závažným chronickým komplikacím, které s onemocněním souvisí. Správná kompenzace vyžaduje kontinuální spolupráci pacienta a lékaře. Během pravidelných kontrol by mělo být průběžně vyhodnocováno, jak se daří pomocí léčiv a režimových opatření optimalizovat hodnoty hladiny cukru v krvi, krevního tlaku a lipidů, důležité je také udržovat optimální tělesnou hmotnost.

Diabetes jako rizikový faktor při onemocnění COVID-19

K vážným rizikům diabetu patří senzitivita ke všem infekcím, tedy i k onemocnění SARS- CoV-2. Dostupná data v ČR ukazují, že diabetes je druhou nejčastější komorbiditou u zemřelých s onemocněním COVID-19, diabetem trpěla téměř jedna třetina zemřelých pacientů.¹ Poslední data z Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS, ÚZIS) také ukazují meziroční skokový nárůst zemřelých pacientů s diabetem, a to téměř o 20 %.³ V předchozích letech se úmrtnost pohybovala mezi 35–37 tisíci pacienty ročně, v roce 2020 vzrostl počet úmrtí na 45 279.³

Údaje ze zahraničí jsou podobné jako v ČR. Z informací amerických Center pro kontrolu a prevenci nemocí vyplývá, že diabetes se pojí s vyšším rizikem úmrtí, a to zejména při horší kompenzaci.⁴

Vztah kontroly glykemie a rizika COVID-19

Dostupné zahraniční studie v odborných recenzovaných časopisech potvrzují, že pro pacienty s diabetem jsou v případě nákazy SARS-CoV-2 rizikovými faktory vysoké i nízké hodnoty glykemie. U pacientů s nedostatečně kontrolovanou glykemií byla navíc pozorována vyšší závažnost onemocnění a nárůst úmrtnosti.⁵

Výsledky retrospektivní populační studie (Population based historical cohort study)⁵ ukazují, že z 37 121 pacientů s pozitivním testem SARS-CoV-2 bylo u 707 definováno závažné onemocnění CO VID-19 (1,9 %). Rizikovými faktory závažného průběhu byly věk (OR: 1,1 za každý rok), mužské pohlaví (OR: 1,34) a BMI (OR: 1,02 pro zvýšení o 1 kg/m²).

Při sledování byla zjištěna souvislost mezi preinfekční glykemií nalačno a rizikem závažného onemocnění COVID-19 u pacientů s diagnózou diabetu i bez ní. U pacientů bez diabetu byl těžký průběh onemocnění COVID-19 spojen se zvýšenou glykemií nalačno v rozmezí, které je charakteristické pro prediabetes 5,9–6,94 mmol/l (OR: 1,55). U pacientů s diagnózou diabetu bylo zjištěno nejnižší riziko u pacientů s glykemií nalačno v rozmezí 5,9–6,94 mmol/l. Riziko se zvyšovalo s vyššími koncentracemi glukózy před infekcí, ale překvapivě také u pacientů s nízkou preinfekční glykemií nalačno < 5,6 mmol/l nebo s glykovaným hemoglobinem (HbA1c) pod 5,7 % (39 mmol/mol). U pacientů s diabetem jsou jak vysoké, tak nízké koncentrace glukózy před infekcí rizikovými faktory závažného průběhu COVID-19.

Ve dvou dostupných studiích (září 2020) byl sledován závažný průběh a úmrtnost na onemocnění COVID-19 u pacientů s diabetem stratifikovaným podle výše glykemie. Obě studie jednoznačně zjistily, že pacienti s nedostatečně kontrolovanou glykemií > 10 mmol/l mají významně vyšší přítomnost negativních prognostických markerů ve srovnání s diabetiky s glykemií < 10,0 mmol/l. Kromě toho byl v kohortách se špatně kontrolovanou glykemií z jakékoli příčiny (diabetes nebo stresová hyperglykemie) pozorován významný nárůst závažnosti a úmrtnosti ve srovnání s kohortami s dobře kontrolovanou glykemií.⁵

Glykemie a diabetes v době pandemie

Pandemie COVID-19 zkomplikovala péči o diabetiky. Omezila četnost a pravidelnost osobních návštěv v ordinacích, často nedochází k pravidelnému sledování glykemie, úpravám léčby ani doprovodným vyšetřením, která jsou u pa­cientů s diabetem nezbytná. Zejména v první vlně pandemie byla v ČR i celosvětově hlášena nedostatečná diagnostika diabetu a zhoršená kontrola glykemie u diabetiků 2. typu, což se odrazilo na zvýšené morbiditě i mortalitě.

Systematický přehled⁶ zkoumal dopad lockdownu v době pandemie COVID-19 na kontrolu glykemie u pacientů s diabetem 1. a 2. typu. V systematické metaanalýze studií z databází Cochrane Library (MEDLINE, PubMed, Web of Science Core Collection, EMBASE a CINAHL do dubna 2021) bylo hodnoceno 33 observačních studií, z nichž 25 zkoumalo pacienty s DM1 a DM2. Celkově bylo hodnoceno 2881 pacientů s DM1 a 1823 pacientů s DM2. Hodnoty glykemie u pa­cientů s DM1 se během lockdownu výrazně zlepšily, metaanalýza odhalila průměrný rozdíl v HbA1c −0,05 % (95% CI: −0,31 až 0,21), což může být důsledkem pozitivních změn v péči o sebe a monitoringu diabetu přes digitální aplikace.

U pacientů s DM2 lockdown způsobil krátkodobé zhoršení glykemických hodnot, čtyři publikace pozorovaly zhoršení kontroly glykemie. Metaanalýza prokázala průměrný rozdíl v HbA1c +0,14 (95% CI: −0,13 až 0,40). Kromě toho tři studie uváděly nevýznamné zvýšení tělesné hmotnosti.

Ekonomické důsledky nedostatečné kontroly glykemie

Diabetes znamená zátěž nejen pro pacienta a jeho okolí, ale také pro zdravotní rozpočet. V rámci studie Costs of CO VID  19 pandemics associated with diabetes in Europe a health cost model byl vyčíslen odhad nákladů na hospitalizaci během první vlny COVID-19 v Evropě. Ty se pohybovaly v rozmezí od 25 018 eur (tj.  635 000 Kč) u diabetiků 2.  typu s dobrou kontrolou glykemie, až do 57 244 eur (tj. téměř 1 500 000 Kč) u pacientů s diabetem 1. typu s nedostatečnou kontrolou glykemie. Přitom odpovídající náklady na hospitalizaci osoby bez diabetu byly odhadnuty na 16 993 eur (430 000 Kč). Vysoké částky odráží vyšší potřebu intenzivní péče, nutnost ventilační podpory a delší hospitalizace podle typu diabetu.

Celkové náklady na sekundární péči o pacienty s onemocněním COVID-19 v Evropě byly odhadnuty na 13,9 miliardy eur, tj. téměř 354 milionů korun. Zhruba 23,5 % z celkových nákladů připadalo na léčbu lidí s diabetem.⁷

Doporučení

Diabetes a prediabetes jsou významným zdravotním rizikem minimálně pro jednu desetinu české populace, přičemž prevalence DM2 je výrazně vyšší v se­niorské populaci. Komplikace a komorbidity diabetu znamenají snížení kvality života nemocných, ale také významnou zátěž společenskou a ekonomickou. Přitom z uvedených studií a analýz vyplývá, že včas diagnostikovaný a dobře léčený diabetes je spojen se snížením rizika komplikací a komorbidit, potažmo také nákladů na léčbu. K možným zdravotním komplikacím a komorbiditám se přidává i riziko závažného průběhu a úmrtí na COVID-19, je tedy namístě průběžně správně kompenzovat DM a udržovat glykemii na optimální úrovni, aby se dařilo předcházet závažným komplikacím.

Optimální výše glykemie je v České ­republice stanovena doporučenými postupy.^8,9,10 Cíle léčby mají být vždy stanoveny individuálně se zřetelem ke stavu pacienta a přítomnosti přidru­žených nemocí. Na základě výsledků studií je doporučeno rozlišovat pacienty s DM2 podle výše rizika (riziko hypogly­kemie a přítomnost dalších komplikací) a přizpůsobit podle ní cílové hodnoty.

Pacienty s nízkým rizikem je možné vést k těsnější kompenzaci glykovaného hemohlobinu HbA1c do 45 mmol/ mol, u pacientů se středním rizikem či dalšími komorbiditami se snažíme o kompenzaci do 53 mmol/mol včetně. Diabetici s vyšším rizikem mohou mít cílové hodnoty HbA1c v pásmu mezi 54 až 60 mmol/mol, u křehkých pacientů s diabetem se doporučují dokonce hodnoty HbA1c v pásmu kolem 70 mmol/ mol i vyšší.

„Snahou všech zainteresovaných, tedy lékařů, pacientů, pacientských sdružení, ale i institucí – Ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven i profesních sdružení – by měla být usilovná snaha o včasnou diagnózu prediabetu, diabetu a adekvátní léčbu podle současných vědeckých poznatků. Tím lze zajistit nejen lepší zdravotní stav, vyšší kvalitu života pacientů, ale i značné úspory na intenzivní léčbu komplikací, komorbidit i ­COVID-19,“ dodává závěrem Mgr. Dvořáček.