Diagnóza prediabetu: prospěšná, nebo problematická?

Souhrn

Za článkem následuje komentář

Scénář případu

74letý muž s hypertenzí, hyperlipidemií a indexem tělesné hmotnosti 35 kg/m² přišel na lékařskou prohlídku. Jeho praktický lékař naordinoval vyšetření základního metabolického profilu. Laboratorní zpráva ukázala, že hladina glukózy v krvi byla 105 mg/dl (5,83 mmol/l), což je vysoká hodnota.

Pacientova dcera mu na základě konzultace na internetu sdělila, že by mohl mít stav nazývaný prediabetes. Domluvila schůzku s endokrinologem, který pa­cientovi řekl, aby si dvakrát týdně kontroloval hladinu glukózy pomocí domácího glukometru a objednal měření HbA1c, které bylo 5,9 % (41 mmol/l). Endokrinolog potvrdil diagnózu prediabetu a řekl pacientovi, že je vystaven vysokému riziku vzniku diabetes mellitus a jeho komplikací, pokud nesníží hladinu glukózy.

Po několik příštích měsíců si pacient kontroloval hladinu glukózy třikrát denně a někdy výsledky zakresloval do grafu, jedl méně sladkostí a snažil se více chodit. Když se jeho glykemie nelepšila, endokrinolog mu předepsal metformin, který mu ale způsoboval průjem. Frustrovaný a vystresovaný pacient se vrátil ke svému praktickému lékaři pro radu.

Klinický komentář

Původ a výskyt

Hyperglykemie pod prahem diabetu nebyla považována za významné onemocnění až do roku 2004, kdy ji Americká asociace pro diabetes (ADA) označila za prediabetes, aby zvýšila povědomí o tomto onemocnění a vyzvala lékaře, aby jednali. Prediabetes byl původně definován jako hladina glukózy v krvi na lačno mezi 110 a 125 mg/dl (6,11 a 6,94 mmol/l) nebo HbA1c 6 až 6,4 %. V roce 2010 ADA snížila tyto prahové hodnoty na 100 až 125 mg/dl (5,55 až 6,94 mmol/l) nebo 5,7– 6,4 %. Diagnóza prediabetu vedla ke zvýšenému testování, návštěvám lékaře a léčbě. V roce 2012 činily náklady na léčbu prediabetu 44 miliard dolarů, což je 1,6 % všech nákladů na zdravotní péči.¹ V roce 2017 mělo prediabetes odhadem 352 milionů dospělých, což představuje 7,3 % světové dospělé populace.² Prevalence je ve Spojených státech ještě vyšší u starších lidí.³

Progrese k diabetu

ADA a další organizace odhadly míru konverze prediabetu na diabetes na 5–10 % během jednoho roku, 25 % do pěti let a 70 % kdykoli po diagnóze prediabetu.⁴ Ve skutečnosti tu jsou ovšem jemnější nuance. V závislosti na definici prediabetu může být míra konverze mnohem nižší, zvláště pokud jsou bráni v úvahu pouze lidé s hladinou glukózy v krvi nalačno mezi 100 a 110 mg/dl (5,55–6,11 mmol/l).⁵

Starší dospělí mají také mnohem nižší míru progrese diabetu. Ve švédské studii z roku 2019 u dospělých starších 70 let, kteří byli sledováni po dobu 12 let po diagnóze prediabetu, 13 % pokročilo k diabetu a 22 % se stalo normoglykemickými.² V americké studii z roku 2021 u dospělých ve věku 71 až 90 let splňovalo 73 % alespoň jedno diagnostické kritérium pro prediabetes. Po šesti letech 9 % progredovalo k diabetu a 13 % bylo normoglykemických.⁶ V obou studiích nebyl zjištěn žádný rozdíl v mortalitě mezi pacienty s prediabetem a pa­cienty s normální hladinou glukózy v krvi.

Prognóza

Dalším problémem prediabetu jsou důsledky inzulinové rezistence, které mohou vést k mikrovaskulárním a makrovaskulárním komplikacím. Neexistují žádné důkazy o zvýšené kardiovaskulární incidenci nebo mortalitě u lidí s prediabetem, pokud je eliminován vliv dalších rizikových faktorů.⁷ Studie, které naznačují nárůst mikrovaskulárních komplikací, používají zástupné parametry, jako je albuminurie pro onemocnění ledvin, retinální fundoskopické změny pro oftalmologická onemocnění a parametry stimulace vagového nervu pro neuropatická onemocnění. Jediným parametrem orientovaným na pacienta, který dosahuje statistické významnosti, je symptomatická retinopatie, a její výskyt je obtížné určit.⁵

Není jasné, zda se u lidí s prediabetem, kteří progredují k diabetu, vyvinou komplikace nebo závažná onemocnění (tj. hladina HbA1c vyšší než 9 %). V roce 1998 ADA změnila prahovou hodnotu pro diagnostiku diabetu z hladiny glukózy v krvi nalačno ze 140 mg/dl (7,77 mmol/l) na 126 mg/dl (6,99 mmol/l). Po 10 letech většina lidí s hladinami glukózy vyššími než 126 mg/ dl a nižšími než 140 mg/dl neprogreduje k vyšším hladinám glukózy ani se u nich nevyvinou klinické projevy diabetu a léčba těchto pacientů neovlivňuje vaskulární komplikace.⁸ Jiné studie neprokázaly žádný jasný důkaz mikro- a makrovaskulárního onemocnění v rozmezí HbA1c 6,5–7 %.⁷ Pokud se u lidí s mírným diabetem nevyvinou komplikace, je ještě méně pravděpodobné, že k nim dojde u lidí s prediabetem.

Léčba

Jedna přehledová studie ukazuje, že by se muselo sedm lidí zúčastnit intenzivního programu pro úpravu životního stylu a hubnutí, aby se zabránilo tomu, že se jeden případ prediabetu během tří let vyvine do diabetu.⁹ Náklady a proveditelnost dlouhodobého vedení cíleného hubnutí jsou však sporné.^7,10 Národní program prevence diabetu Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) uvádí, že „…lidé s prediabetem, kteří se účastní strukturovaného programu změny životního stylu, mohou snížit riziko vzniku diabetu 2. typu o 58 % (71 % u lidí starších 60 let).“¹¹ Poradenství pacientům o zdravé výživě a fyzické aktivitě by však pravděpodobně mělo být uplatňováno univerzálněji a přínosy uváděné CDC jsou méně použitelné pro starší lidi s prediabetem.

Užívání metforminu pro prediabetes snižuje konverzi na diabetes během tří let (NNT – počet potřebný k léčbě = 14).¹² Žádné studie však neprokázaly přínos užívání metforminu nebo jiných léků k prevenci krátkodobých nebo dlouhodobých komplikací u lidí s prediabetem. Problémem jsou také náklady na příležitostné léčení prediabetu.¹³

Problémy s diagnózou prediabetu

Diagnóza pochybného klinického významu by mohla způsobit psychické potíže a vést k dalšímu testování, nadměrné léčbě, častějším návštěvám lékaře a finančním potížím.^1,8 Pacient se může natolik soustředit na diagnostiku prediabetu, že zanedbává jiné, důležitější oblasti týkající se zdraví a životního stylu.^7,10 Diagnóza prediabetu tak může vést k léčbě, jejíž přínosy nemusí převážit nad případnými újmami.¹⁴

Shrnutí

Prediabetes je široce definovaný stav, který postihuje velkou část populace. Paradoxně je častý u starších lidí, z nichž většina do diabetu neprogreduje. Neexistují žádné důkazy o tom, že léčba prediabetu léky snižuje úmrtnost, makrovaskulární komplikace nebo významné mikrovaskulární komplikace. Poradenství pacientům o zdravé výživě, fyzické aktivitě a hubnutí se u lidí s nad­váhou vyplatí bez ohledu na to, zda je u pacienta diagnostikován prediabetes či nikoli.

Pohled pacienta

V některých ohledech se zdá, že prediabetes je ukázkovým příkladem nadměrné léčby. Intervence pro tento stav přinášejí pacientovi malý nebo žádný přínos, zvyšují riziko nežádoucích účinků, zvyšují zátěž zdravotní péče, přeplňují zdravotnický systém a vytvářejí zbytečné výdaje. Lidé se bojí diabetu a stres z pocitu, že jsou na hranici nebezpečného stavu, může mít negativní důsledky.

Ujištění tohoto pacienta, že studie naznačují, že prediabetes v jeho věku pravděpodobně nepostoupí, by mohlo pomoci tyto obavy rozptýlit. Někteří pa­cienti mohou také ocenit poučení o vývoji konceptu prediabetu a historickém kontextu rozšířených prahových hodnot onemocnění.¹⁵

Zajímavým aspektem tohoto scénáře je, že obavy z prediabetu pochází od pacienta, respektive v tomto případě člena rodiny, který hledá informace na internetu. Nezávislé zjišťování informací je pro pacienty důležitým edukačním nástrojem a neměli bychom od něj odrazovat. U diagnózy prediabetu je namístě trocha skepse, pokud informace pocházejí z online prostředí. Nejoblíbenější webové stránky se řídí pokyny CDC o úpravě životního stylu a doporučují fitness centra, která nabízejí programy změny životního stylu, na které se vztahuje zdravotní pojištění Medicare Part B. Ačkoli jsou tyto programy pro některé pacienty přínosné, nejsou pro každého, zvláště pokud má pacient omezený přístup k dopravě nebo má obavy z pobytu se skupinami lidí ve vnitřních prostorách. Toto je situace, ve které je posouzení hodnot a preferencí pacienta problematické.

Pacient naznačil svou nespokojenost s nežádoucími účinky léků, ale má trvalé obavy z onemocnění souvisejícího s hmotností. To představuje příležitost pro praktického lékaře, aby s ním spolupracoval na návrhu plánu, který pacient považuje za proveditelný. Při plánování diety může pomoci také konzultace s odborníkem na výživu. Víme, že pacient má dceru, která se o něj stará a pravděpodobně podpoří doporučení pro snížení stresu, lepší výživu, fyzickou aktivitu a hubnutí. Na rozhodování o péči o otce by se měla podílet společně s ním a jeho praktickým lékařem. Společně mohou spolupracovat na změnách životního stylu, které zapadají do reality jeho každodenního života. Kromě snížení hladiny glukózy mají tyto změny také potenciál zlepšit jeho hypertenzi a hyperlipidemii.

Řešení případu

Při další návštěvě pacient přiznal, že byl více stresovaný, myslel na hladinu glukózy ve dne v noci a bylo mu nepříjemné brát další léky. Od diagnózy přibral 7 liber (pozn. red.: zhruba 3,2 kg), což přičítal stresu při stravování. Jeho lékař s ním hovořil o vynikající prognóze prediabetu u pacientů v jeho věku a o tom, že při dobré stravě a fyzické aktivitě se u něj cukrovka pravděpodobně nevyvine a on bude celkově zdravější. Diskutovali o dietním plánu, s nímž se pacient cítil dobře, a souhlasili s  tím, že nebudou kontrolovat HbA1c nebo hladinu glukózy v krvi po dobu jednoho roku.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2021;104(6):649–651.

Překlad: J. Moravcová

Původní článek byl vydán v rubrice Lown Right Care

Lown Institute Right Care Alliance je místní koalice lékařů, pacientů a členů komunity, kteří se organizují proto, aby se zdravotnická zařízení zodpovídala komunitám a aby se do centra zdravotní péče stavěli pacienti, nikoli zisky.

Publikováno se souhlasem AAFP.

Chráněno autorským právem.

Andy Lazris, MD, CMD

Personal Physician Care, Columbia, Maryland

Alan R. Roth, DO, FAAFP, FAAHPM

Jamaica Hospital Medical Center, Jamaica, New York

Pohled pacienta od

Helen Haskell a John James