Používání přípravku Saxenda je u pacientů s tyreopatií bezpečné

Souhrn

V souladu s platným SPC je zvláště u pacientů s dříve existujícím onemocněním štítné žlázy doporučeno přípravek Saxenda používat s opatrností.¹ Jak to ale interpretovat v klinické praxi?

Víme, že hormony štítné žlázy jsou syntetizovány ve folikulární tkáni štítné žlázy.² Zároveň bylo zjištěno, že exprese receptoru pro GLP-1 je omezena pouze na C-buňky štítné žlázy a ve folikulární tkáni se žádné receptory pro GLP-1 nenacházejí.³ Ve dvouletých studiích karcinogenity u myší a potkanů nebyly v této části štítné žlázy pozorovány žádné histopatologické nálezy potenciálně související s podáváním lira­glutidu.¹ Z fyziologického hlediska by proto použití přípravku Saxenda nemělo ovlivnit sekreci nebo regulaci hormonů štítné žlázy, a tedy u pacientů s hyperfunkcí či hypo­funkcí štítné žlázy není podávání lira­glutidu kontraindikováno.^{1, 3}

Liraglutid a nádory štítné žlázy

V souvislosti s C-buňkami štítné žlázy byla na preklinické úrovni experimenty u hlodavců (myš, potkan) zaznamenána možná souvislost mezi podáváním liraglutidu a nádorem štítné žlázy vycházejícím z C-buněk, a to v závislosti na ­velikosti zvolené dávky a délce podávání.¹

Logicky tak vyvstala otázka o relevanci tohoto pozorování pro člověka, tj. zdali užívání liraglutidu ve schválených indikacích může jakkoliv ovlivňovat pravděpodobnost rozvoje nádorů štítné žlázy, včetně medulárního karcinomu. Třebaže data z preklinických experimentů nelze jednoduše extrapolovat na lidské pa­cienty, je liraglutid kontraindikován u pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou medulárního karcinomu štítné žlázy (MTC) a u pacientů se syndromem mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2 (MEN-2).

Medulární karcinom štítné žlázy je neuroendokrinní nádor vycházející z parafolikulárních nebo C-buněk štítné žlázy. Například ve Spojených státech amerických MTC představuje přibližně 1 až 2 % všech karcinomů štítné žlázy. Charakteristickým laboratorním nálezem tohoto nádoru je zvýšená produkce kalcitoninu. Většina medulárních karcinomů štítné žlázy je sporadická. Přibližně 25 % je však familiárních jakožto součást MEN-2.

Program SCALE

Program klinického vývoje liraglutidu označovaný jako SCALE (Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence in Non-diabetic and Diabetic people) sestával ze studie fáze II pro zjištění dávky a celkem sedmi placebem kontrolovaných klinických studií fáze III, včetně tříleté studie SCALE Obesity and Prediabetes.^4–11

U pacientů léčených liraglutidem nebyly v žádné z uvedených studií hlášeny případy MTC, které by souvisely s léčbou.^4–11 Zaznamenán byl pouze jediný případ u 53leté ženy, a to velmi záhy po randomizaci, tedy s velmi nízkou pravděpodobností kauzality k aplikované léčbě.⁴

Jakkoliv výpovědní hodnota zjištěné hladiny kalcitoninu je přinejmenším diskutabilní, je právě tento biologický marker užíván pro stanovení rizika MTC, a byl proto i průběžně monitorován během celého klinického vývoje. Podíl pacientů s kalcitoninem vyšším nebo rovným dvojnásobku horní referenční hodnoty byl zaznamenán u 1,2 %  pacientů léčených liraglutidem a u 0,6 % osob užívajících placebo. Hodnoty kalcitoninu vyšší než 20 ng/l se vyskytly u 0,5 % osob ve skupině lira­glutidu a u 0,2 % ve skupině placeba. Průměrná hladina kalcitoninu zůstala v průběhu času stabilní a pod horní referenční mezí pro obě pohlaví ve fázi  II a u většiny studií fáze IIIa. Nezdá se tak, že by existoval jasný vliv dávky liraglutidu či délky jeho expozice na hladinu kalcitoninu. Analogická zjištění se týkají i studií fáze IIIb,^{9, 11} což plně odpovídá dřívějším hodnotícím zprávám evropské (EMA) i americké (FDA) regulační autority.

Závěr

Z výše uvedených poznatků tedy shrňme, že přípravek Saxenda je kontraindikován pouze u pacientů s osobní anebo rodinnou anamnézou MTC či MEN-2. Přípravek tak může být podáván nemocným s jinými preexistujícími onemocněními štítné žlázy, včetně hypo­tyreózy, hypertyreózy, uzlů štítné žlázy, multinodulární strumy a tyreoid­ektomie v anamnéze za předpokladu, že osobní i rodinná anamnéza jsou na MTC nebo MEN-2 negativní, protože zde potenciální riziko nemůže být zcela vyloučeno.

doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D.

Interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha