Docentka Alena Šmahelová: Zhoršení kompenzace jde velmi často na konto toho, že ji pacient psychicky a mentálně nezvládá

≤ Jak jste se dostala k medicíně a jak jste došla k interně a diabetologii?

Moje cesta k medicíně byla velmi přímočará, už od dětství jsem věděla, že chci být lékařkou. Měla jsem silnou motivaci, handicapovaného bratra. Ještě na gymnáziu jsem vyhrála celostátní kolo SVOČ (Studentská vědecká a odborná činnost) s prací o dětské mozkové obrně „Zlá nemoc“. A pak už jsem hladce se samými výbornými vystudovala medicínu na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové. V době, kdy jsem promovala, nebylo možné nastoupit po promoci přímo na kliniku ve fakultní nemocnici. Původně jsem měla velký zájem o neurologii, ale místo se pro mě nikde nenašlo, a tak jsem vlastně z nouze nastoupila na interním oddělení malé nemocnice v Novém Bydžově. Až po roce jsem byla přijata na I. interní kliniku Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Tehdy neexistovaly specializační obory interny, ty teprve postupně vznikaly, jako první kardiologie a nefrologie, později další. Šťastnou shodou náhod jsem po pár letech na nefrologii dostala jako krajský ordinář možnost založit a rozvinout obor diabetologie ve fakultní nemocnici a celém tehdejším Východočeském kraji. Od roku 1996 jsem z I. interny přešla k panu profesorovi Zadákovi na gerontologickou a metabolickou kliniku a plně se věnovala oboru diabetologie. Profesor Erben, profesor Skaunic a profesor Zadák jsou osobnosti, které byly mými obrovskými vzory a které mi umožnily obor diabetologie ve fakultní nemocnici rozvinout v plné šíři. Patří k nim i profesor Rybka, který založil a rozvíjel celostátní moderní českou diabetologii na světové úrovni. Měla jsem tu čest se jejího rozvoje aktivně účastnit a velmi rychle zavádět nové diagnostické i léčebné postupy. Díky oboru gerontologie na klinice profesora Zadáka jsem získala také zkušenosti i se staršími diabetiky.

≤ Převratem pro léčbu diabetu, a zejména pro život mnoha diabetiků bylo jistě zavedení inzulinových pump. Vy jste byla u toho, když se u nás objevily.

Už v roce 1986 mělo u nás několik pacientů inzulinové pumpy jako tehdy absolutní novinku. Ty první pumpy byly neforemné velké krabice, vůbec to nebylo pro pacienty komfortní. Přesto jsem tenkrát našla skupinu osmi lidí, kteří tuto pumpu měli a začínali s ní. Byli to mladí lidé, dodnes žijí a používají teď moderní systém inzulinových pump. Postupně si vývoj pump tady v republice našel cestu a v ČR je dnes už zhruba 5 % diabetiků 1.  typu (kolem 20 000) na moderních hybridních inzulinových pumpách s 24hodinovým monitorováním, kdy pumpa reaguje na okamžité hodnoty glykemií.

≤ Je mnoho diabetiků, kterým by objektivně inzulinová pumpa pomohla, ale brání se jejímu užívání. Jak k takovým přistupujete? Přesvědčujete je?

Ono se to nedá doporučit obecně a už vůbec ne nutit. U pacienta hodně záleží na osobním pocitu. Někdo se brání tomu, mít na sobě jakékoliv cizí těleso. I když jsou dnes ty pumpičky malé, se dvěma kanylkami a pacienti mají na kůži dva vpichy. Někomu to může zkrátka vadit. Nebo mají nepříjemný pocit z toho, že jsou odkázáni na nějaký technický systém. Je to tak individuální, že nechávám pacientům zhodnotit výhody a šanci na dobrou kompenzaci. Na druhou stranu to není tak, že si přišpendlíte kanylu a pumpu a ono to pracuje za vás. Vyžaduje to obsluhu, vyžaduje to péči, a ne každý se na to cítí. Ne každý má chytrý telefon, případně když ho má, tak neumí využívat všech jeho funkcí. Je mnoho konzervativních lidí, kteří pořád upřednostňují obyčejný tlačítkový telefon, stačí jim to, nechtějí nic jiného a inzulinovou léčbu si raději kontrolují sami. Ale to je postoj a pocit, který se může časem změnit. Například u pacientek může ten postoj změnit snaha o otěhotnění, u některých pacientů se nedaří diabetes mellitus (DM) dobře kompenzovat klasickým způsobem, a chtějí to zkusit.

≤ A mají pacienti možnost si život s pumpou vyzkoušet?

Ano, pumpa se dá vzít na zkoušku. Jenom se mi úplně nelíbí současná tendence zahajovat režim inzulinové pumpy ambulantně. Upřednostňuji vzít při přechodu na inzulinovou pumpu pacienta na několik dnů na lůžko. Hospitalizace nabízí několik výhod. Je čas v klidu to s pacientem probrat, pacient se soustředí jen na tento problém, vyzkouší si novou věc pod dohledem, vypiluje se to do detailu. Pak ještě necháváme pumpu na zkoušku na nějakou dobu ambulantně a potom se pacient rozhodne, jestli mu to v domácích podmínkách vyhovuje. Ambulantně se dá třeba převést na novější systém, pokud pumpu pacient vy­užívá už delší dobu. Ale nové zahajování inzulinových režimů při hospitalizaci pacienti ocení. Zabývám se tím skoro čtyřicet let, viděla jsem ten vývoj v celém průběhu a vím, že pacienti z toho vždycky profitovali.

≤ Specializujete se na péči o starší diabetiky. Jaká má ta péče specifika?

Mezi mladšími a staršími diabetiky jsou rozdíly v péči zásadní, už jen proto, že se u starších vyskytuje spousta komorbidit. A co je důležité, dnes už je mezinárodním paradigmatem individuální přístup a individuální cíl té léčby. Mezinárodně akceptované tabulky a čísla musí sloužit jen k nějaké orientaci, ale vždycky je tam ten jeden konkrétní člověk. A u něj nemusí to číslo, které je určené pro širší populaci, vyhovovat. U každého je potřeba individuálně posoudit, co bude přínosem. U těch starších hodně posuzujeme, jaká je prognóza tohoto pacienta, a vždycky musíme zachovat poměr benefitu a rizika.

Obecně je u starších pacientů hlavním rizikem hypoglykemie, takže se snažíme je léčit ne tak razantně jako mladší pacienty, máme pro ně tzv. měkčí cíle kompenzace cukrovky. Ti starší také hypoglykemii špatně rozpoznávají. Poruchy kognice u diabetiků je téma, které je v poslední době moje oblíbené, a doufám, že se dostane do popředí. U starších pacientů kognitivní poruchy narušují způsob a průběh léčby. Zhoršení kompenzace jde velmi často na konto toho, že ji ten pacient psychicky nebo mentálně nezvládá. Pak je potřeba upravit léčbu, změkčit cíl léčby, je třeba edukovat lidi, kteří o takového pacienta pečují a kteří jsou s ním v kontaktu. Také je nutné to řešit individuálně.

≤ Hodně se věnujete edukaci v oblasti diabetologie. Je podle vás dostatečná edukace laické veřejnosti a pacientů? Co by se v tomto směru dalo zlepšit?

O edukaci se stále hovoří, vytvářejí se nejrůznější schémata, právem se zdůrazňuje její význam. Ale bohužel její praktická realizace je stále nedostatečná. Situaci ještě komplikuje řada šumů, podporovaných sociálními sítěmi, a to vše je pro křehkou duši diabetika špatné. Na druhou stranu dnes už všichni chápou její zcela zásadní význam nejen pro samotné pacienty, ale i jejich bezprostřední okolí. Edukace laické veřejnosti má dnes své místo především v mediálním prostoru, i když s nostalgií vzpomínám na přednášky pro Červený kříž, kdy bylo možné při pravidelných přednáškách přímo provádět osobní osvětu u nejširší veřejnosti. Osobní kontakt je zkrátka pro člověka zatím nezastupitelný a ostatně to potvrzuje i současný unisono názor studentů medicíny na distanční výuku, které léta vyučuji.

≤ Mohou v té edukaci více dělat praktičtí lékaři? Například více preventivně působit na pacienty, kteří zatím cukrovku nemají?

Myslím, že to není práce lékaře, aby každého pacienta, který k němu přijde a nemá cukrovku, edukoval v diabetologii. Dneska jsou možnosti úplně jiné. Obrovskou sílu má mediální prostor – televize, časopisy, noviny, mediální sítě atd. Já pořád někam píšu a pořád někde mluvím a mám pocit, že ten prostor je naprosto otevřen. A také mám dojem, že třeba v listopadu, kdy je Mezinárodní den diabetu, je éter doslova naplněn. Tady bych třeba viděla cestu – rozšířit edukaci na celý rok, aby se o diabetu mluvilo pořád, nejenom v tom listopadu. Také se s tím pojí i edukace v oblasti rizikových faktorů. Myslím, že třeba kolegové z obezitologie a kardiologové to mají dobře ošetřené. Témata režimových úprav nebo úprav životního stylu jsou ale nevděčná a těžko uchopitelná, protože vždycky záleží z 99 % na tom kterém pacientovi, nakolik si je vezme k srdci. A opakovaná instruktáž a edukace nefungují. Až mě napadá, jestli někdy méně neznamená více. Že lidé už tu informaci, že nemají jíst ve velkém tuk a více se hýbat, berou jako šum a nechají to plynout.

≤ V několika státech Evropy zatím na základě dobrovolnosti existuje model pětibarevného semaforu na potravinách, který označuje potraviny z hlediska obsahu cukru, soli a tuků (Nutri-Score), hovoří se o varovných štítcích na nezdravých potravinách. Vítáte takovou aktivitu?

Česká diabetologická společnost se věnuje dlouhodobě nutriční problematice diabetiků a dlužno říci, že je to stále živě diskutované téma i v mezinárodním měřítku. Osobně si myslím, že jakákoliv srozumitelná informace pro veřejnost je výborná věc a posouvá nás nenásilným způsobem ke zdravému životnímu stylu. Platí to tedy i o Nutri-Score.

≤ Velmi diskutované téma je prediabetes. Občas bývá snaha řešit ho spíše na škodu, vzhledem např. ke stresu, vedlejším účinkům medikace. Měla byste nějaké doporučení, kdy prediabetes řešit a kdy ne?

Prediabetes je nezbytné aktivně stopovat a účinně včas řešit, kromě úpravy režimu u vhodných pacientů i medikamentózně léčit metforminem. Jedině tak lze zabránit zákeřnému vývoji diabetu 2. typu se všemi jeho známými důsledky nebo jej zpomalit. Rozhodně však je nutná opatrnost u seniorů.

≤ Jak hodnotíte přínos a potenciál diabetických center?

Diabetologická centra mají v současnosti stále svůj význam, i když současné paradigma s důrazem na individuální kontinuální přístup k pacientům s rozvíjející se personalizací medicíny, informatikou a možnostmi komunikace (sociální sítě, chytré telefony, e-mailová korespondence, distanční kontakt), spolu s novými antidiabetiky včetně nových typů inzulinů a s novými technologiemi (senzory pro kontinuální záznam glykemií, chytré inzulinové pumpy) umožňují stále více decentralizovat péči o diabetiky do široké ambulantní diabetologické obce.

≤ Nemůžeme se nezmínit o COVID-19. Ukázalo se, že právě diabetici jsou covidem nejvíce ohroženou skupinou. Měla jste možnost posoudit, do jaké míry mohla dobře kompenzovaná cukrovka předejít těžkým či fatálním průběhům covidu?

S pacienty s těžkým průběhem onemocnění COVID-19 mám již více než rok bohaté zkušenosti, neboť naše diabetologické oddělení se s přestávkami měnilo na akutní covidovou jednotku. Obecně u špatně kompenzovaného diabetu je vyšší riziko závažné infekce spojené s komplikacemi, případně úmrtím. Dobrá kompenzace diabetu je tedy pozitivním prognostickým faktorem. Velkou roli ale bohužel hrají ještě další nepříznivé rizikové faktory, které u diabetiků vidíme častěji. Obezita, vysoký tlak, obecně pak vyšší věk – většina diabetiků je dnes ve skupině 60+.

≤ Medicíně věnujete hodně času, ale předpokládám, že si najdete čas i na něco jiného. Jak ráda trávíte volný čas?

Medicína mě stále moc baví. I když to vypadá, že nemám prostor na nic jiného, není tomu tak. Bohužel už jsem musela pověsit na hřebík tenis, jelikož ani doktorovi se nevyhýbá únava pohybového aparátu. Ale mám ráda turistiku, i když dříve vysokohorskou dneska vystřídala už jen rekreační. Jsem častým návštěvníkem obrazáren, galerií, koncertů a oper a taky moc ráda cestuji.