Komentář k článku Diagnóza prediabetu: prospěšná, nebo problematická?

Souhrn

Zajímavý článek amerických autorů o prediabetu vychází v době, kdy Společnost všeobecného lékařství vydává aktualizovaný doporučený postup Prediabetes.¹ Článek a doporučený postup se v pohledu na diagnózu mírně liší.

Američtí autoři se snaží nestrašit a nestresovat pacienta relativně novou diagnózou a zdůrazňují, že prediabetes nepřináší velké riziko přechodu do diabetu 2. typu a kardiovaskulární riziko přináší jen malé, vázané zejména na komorbidity a metabolický syndrom – tedy mizící při korekci na přítomné komorbidity. Uvedená kazuistika se týká pacienta vyššího věku a skutečně platí, že riziko přechodu do diabetu 2. typu je v této věkové kategorii malé. Zcela jistě je nesmysl frekventní monitorování glykemií u pre­dia-betika.

Rovněž časné podání metforminu je chybné. I v našich doporučených postupech uvádíme stejná fakta: „U všech pacientů s prediabetem do 60 let věku a s obezitou je podání metforminu silně doporučeno. U pacientů s prediabetem nad 70 let postupujeme individuálně a rizika podávání metforminu zvažujeme vůči případnému prospěchu plynoucímu z oddálení rozvoje diabetu nebo jeho prevence. Starší pacienti z léčby prediabetu zpravidla pomocí metforminu profitují méně.“

Existuje několik dalších léků, u nichž je prokázáno ve studiích, že podání prediabetikům snižuje riziko diabetu 2. typu (akarbóza, orlistat, glitazony, liraglutid). Jejich podání však u prediabetiků není uváděno v žádném SPC ani doporučeném postupu. Některé můžeme výhodně využít v léčbě obezity prediabetiků (liraglutid, orlistat) a redukce rizika diabetu je jejich dalším efektem.

Podcenění rizik

Zde uvedený překladový článek amerických autorů rozhodně podceňuje kardiovaskulární riziko prediabetu a toto riziko nelze svádět na komorbidity. Existují práce o tzv. premetabolickém syndromu zahrnujícím prediabetes, prehypertenzi, mírnou dyslipidemii a nadváhu. Z těchto čtyř nemocí přináší nejvyšší kardiovaskulární riziko právě prediabetes (podrobně v 2 a 3). Připomeňme starší řadou studií doložené tvrzení, že každý nově zjištěný diabetik 2. typu má latentní aterosklerózu a jeho kardiovaskulární riziko je stejné jako kardiovaskulární riziko nediabetika po infarktu myokardu. Pokud vezmeme v úvahu, že každý nově zjištěný diabetik 2. typu musel prožít značnou část života jako prediabetik, pak i to dokládá kardiovaskulární riziko prediabetika. Další studie ukazují, že i onkologické riziko prediabetika je mírně zvýšené (podrobně v 2 a 4).

Shrnutí pro praxi

Celkem lze tedy shrnout, že je skutečně nesmysl monitorovat glykemie u prediabetu více než jednou za půl roku a že jiný přístup by měl být věnován starším pacientům s prediabetem, kde jsou rizika malá. O to větší pozornost by měla být věnována pacientům s prediabetem mladším 70, a zejména 60 let. Lze doložit, že u prediabetiků je typicky nedostatečná fyzická aktivita a jsou přítomny velké chyby v dietě – mnoho výrobků z masa a málo ovoce a zeleniny.[5]

Nutná je tedy vždy dietní edukace, kterou zde komentovaný článek málo zdůrazňuje. Pacienti obvykle spojují vznik prediabetu se zvýšeným příjmem cukrů, což nebylo nikdy epidemiologicky prokázáno, spíše se jedná o efekt nadměrného energetického příjmu při nízkém energetickém výdeji.

Dietní postupy

Dietní postupy (podrobně v 1) snižující výskyt prediabetu a přechod do diabetu 2. typu jsou:

* Omezení příjmu energie – zabránění vzniku nadváhy a obezity, resp. redukce hmotnosti alespoň o 5 % při zjištění u pacientů s nadváhou nebo obezitou a následně trvalé udržení snížené hmotnosti.

* Snížení příjmu zejména druhotně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky, mleté maso, fastfood apod.).

* Snížení příjmu živočišného tuku (vepřové maso, sádlo, máslo, tučné sýry) a přepalovaného tuku (smažené potraviny).

* Zvýšení příjmu polynenasycených mastných kyselin (rostlinné oleje a ryby).

* Zvýšený příjem kávy a ořechů (každý šálek kávy v denním průměru snižuje riziko – optimální jsou 3–4 šálky kávy denně).

* Zvýšený příjem listové zeleniny (měla by být zastoupena nejméně v jednom jídle denně).

* Zvýšený příjem potravin s nižším glykemickým indexem a preference potravin s obsahem vlákniny (ovoce, zelenina, luštěniny, rýže apod.).

Dále platí, že významně nižší přechod do diabetu 2. typu je i při léčbě hypertenze pomocí inhibitorů ACE (pokles o třetinu nových případů diabetu) a blokátorů AT1 (pokles o čtvrtinu případů). To je velmi důležité, protože hypertenze předchází obvykle vznik diabetu 2. typu o 5–10 let a právě hypertonici mají často i diagnózu prediabetu (podrobně v 4).