XIII. Paliativní péče a symptomatická léčba

XIII/ 196. Sdělování závažných zpráv a rozhovory o cílech péče – evidence-based doporučení  pro praxi

Loučka M.1, Houska A.2

1 Oddělení lékařské psychologie, Centrum paliativní péče, FN Královské Vinohrady, 3. LF UK Praha, 2 Podpůrný a paliativní tým, Centrum paliativní péče, FN Královské Vinohrady Praha

Východiska: Sdělování závažných zpráv patří v onkologii mezi nejtěžší úkoly. Přes pokroky v kurativní terapii je sdělení dia­gnózy nebo špatné prognózy onkologického onemocnění velmi náročným momentem pro pacienta, rodinu i lékaře, kteří se vedle samotných závažných informací musí vyrovnat také s velkými emocemi. Lékaři se často obávají, že pacient po sdělení závažné zprávy upadne do deprese nebo ztratí naději. Snaha nalézt rovnováhu mezi upřímností a citlivostí vůči pacientovým potřebám může v ně­kte­rých případech komplikovat porozumění cílům péče a například v situaci přechodu na paliativní terapii hrozí, že si pacient vytvoří nerealistická očekávání. Cíl: Tento workshop sleduje několik cílů: 1) představit aktuální evidenci o komunikačních preferencích a potřebách pacientů s onkologickým onemocněním a jejich blízkých; 2) představit doporučenou strukturu a konkrétní techniky pro sdělování závažné zprávy; 3) představit nově vytvořenou českou verzi nástroje pro vedení rozhovoru o cílech péče, který vychází z projektu Serious Illness Care Programme (SICP), realizovaného na Dana Farber Cancer Institute /  Harvard Medical School v Bostonu. Workshop bude obsahovat stručné přehledové sdělení, rozbor modelové situace a práci s protokolem SICP pro vedení rozhovoru o cílech péče. Závěr: Účastníci se seznámí s konkrétními technikami, které mohou využít při komunikaci závažných zpráv pacientům a jejich rodinám. Budou si také vědomi spektra potřeb, které mohou pacienti s pokročilým onemocněním mít, a budou znát způsoby, jak tyto potřeby identifikovat. Vedle prezentace a odkazů na literaturu obdrží každý účastník také českou verzi protokolu SICP pro vedení rozhovoru o cílech péče.

Workshop je součástí projektu Kontinuální vzdělávání mladých onkologů a navazuje na regionální semináře, které se konaly v jednotlivých krajích během jara 2022.

XIII/ 267. Lůžkový hospic – přirozená součást moderní medicíny

Světláková L.

Ambulance paliativní medicíny MOÚ Brno

V současnosti je hospic vnímán jako zdravotnické zařízení, které poskytuje komplexní zdravotně-sociální péči pacientům v terminální fázi onemocnění. Předpokládaná doba péče zpravidla nepřesahuje 3 měsíce. Aktuálně doporučený stav zajištění dostupnosti lůžkové hospicové péče (Doporučení Evropské asociace pro paliativní péči, EAPC) je 5 lůžek na 100 000 obyvatel. Hospicová péče je realizována prostřednictvím multidisciplinárního přístupu lékařů (vedoucí lékař se specializací paliativní medicína), zdravotních sester, pracovníků v přímé péči, sociálních pracovnic, duchovních (kaplan, pastorační asistent, kněz), psychologů či psychoterapeutů. K přijetí do hospice jsou indikováni dospělí i dětští pacienti v terminální fázi onkologického i neonkologického onemocnění. Rozhodnutí o přijetí pacienta do hospice představuje v celém procesu paliativní péče zcela zásadní moment. Vždy je třeba posoudit celkový stav pacienta, jeho prognózu a samozřejmě věk. Kromě znalostí a klinické zkušenosti lékaře vyžaduje tento proces také schopnost lékaře otevřeně, jasně a včas komunikovat o stavu a jeho vývoji s pacientem a jeho rodinou. Nutnou podmínkou je také odvaha lékaře včas rozhodnout a moudrost nestát v cestě přirozenému procesu umírání. Strach, že vezmeme pacientům naději v objektivně beznadějné situaci, lze přerámovat tak, že včasná paliativní péče a navazující hospicová péče dávají pacientům a jejich rodinám šanci na dobré umírání.

XIII/ 268. Mobilní hospic

Svoboda P.

Diecézní charita Brno, Třebíč

Paliativní medicína a paliativní péče se v posledních letech u nás výrazně rozvíjí. Nejinak je tomu i u paliativy poskytované mobilními hospici, a to zcela v souladu s jedním z důležitých cílů paliativy – aby měl pacient zajištěnou kvalitní paliativní péči v každém prostředí, kde se rozhodne strávit závěr svého života. Od roku 2015, kdy byl zahájen pilotní provoz Mobilní specializované paliativní péče (MSPP) u cca 10 organizací v ČR, došlo k výraznému rozšíření takto zajištěné péče. MSPP nabízí nepřetržitou dostupnost nejen zdravotní sestry, ale i lékaře – i k akutnímu výjezdu k pacientovi, pokud je potřeba, a to již na většině území ČR. Základní myšlenkou je poskytnout klinicky a symptomaticky nestabilním pacientům v domácím prostředí kvalitu nejen zdravotní péče srovnatelnou s péči poskytovanou v lůžkových hospicech nebo nemocnicích. K tomu je potřeba kvalifikovaný personál. Odborným garantem služby (resp. její zdravotní části) je lékař s atestací z paliativní medicíny. Klíčový pro kvalitní péči v domácím prostředí je i pečující, tj. osoba pacientovi blízká (příbuzný, kamarád), který je u pacienta trvale přítomný. Bez jeho přítomnosti bychom nebyli schopni zajistit, aby pacient bez zbytečného utrpení a rizik dožil v klidu doma. I proto je důležité tuto osobu dostatečně edukovat – blízcí pacienta běžně zvládají podávat i pohotovostní injekční medikaci při zhoršení stavu. Samozřejmostí je polohování apod. I proto je důležitá psychická podpora nejenom pacienta, ale i pečujících. Samozřejmostí je poskytnutí nejenom zdravotní, ale i sociální, psychologické a spirituální podpory. Proto je nutné mít za členy týmu nejenom zdravotníky. Ve zdravotní části nejde dnes již jenom o zajištění léků (včetně injekčních, silných opioidů apod.) a dalších potřebných materiálů a pomůcek. V poslední době má čím dále více domácích hospiců k dispozici i přenosné ultrazvuky, tudíž jsou schopni dělat punkce ascitu či fluidothoraxu bezpečněji v domácím prostředí, než bylo před cca 15 lety běžné v nemocnicích. Zároveň jsou schopni i další orientační dia­gnostiky, jako je např. vysoká hluboká žilní trombóza, dilatace žlučovodů či odvodného systému ledvin, tj. jsou schopni dia­gnostikovat i potenciálně řešitelné příčiny zhoršení stavu a indikovat jejich řešení za krátké hospitalizace (pokud je vzhledem k funkčnímu stavu pacienta a prognóze ještě relevantní). Novou možností je i podávání transfuzních přípravků v domácím prostředí. Jak je vidět, paliativní péče se rozvíjí i v domácím prostředí.

XIII/ 269. Ambulance paliativní medicíny

Sláma O., Šedo J., Pochop L.

Centrum paliativní péče, MOÚ Brno

Ambulance paliativní medicíny (APM) je specializovanou ambulancí odbornosti 720 – paliativní medicína. Odbornost je zajištěna lékařem s atestací z nástavbového oboru paliativní medicína nebo dřívější atestací z oboru paliativní medicína a léčba bolesti. Na péči se podílí také ostatní členové paliativního týmu: sestra, sociální pracovník, psycholog, kaplan. Cílová skupina pacientů: Pokročilá a konečná stadia onkologických i neonkologických onemocnění (obvyklá prognóza přežití jsou jednotky měsíců, týdny, výjimečně roky). Z ambulance paliativní medicíny jsou pacienti obvykle předáváni do péče domácích nebo lůžkových hospiců. Základní činnosti: Management bolesti a dalších symptomů vč. drobných výkonů (např. punkce výpotků, převazy, infuze, transfuze), podpůrná komunikace s pacientem a jeho rodinou (porozumění aktuální situaci, prognóza, plánování péče), sociální poradenství, práce s rodinou pacienta, organizační zajištění podpůrných služeb (např. pečovatelská a odlehčovací péče), nabídka a zajištění hospicové péče. V ně­kte­rých zdravotnických zařízeních zajišťuje APM také paliativní konzilia pro hospitalizované pacienty. Specifickou formu APM představuje ambulance v rámci mobilní specializované paliativní péče (MSPP – domácí hospic). Jejím účelem je ambulantní sledování v domácím prostředí (návštěvy lékaře v domácím prostředí) u pacientů, kteří ještě nevyžadují péči v intenzitě MSPP a současně nejsou schopni dojíždět na ambulantní kontroly do zdravotnického zařízení. Dostupnost: V ČR je v současné době (červen 2022) 27 APM v rámci nemocnice nebo jiného zdravotnického zařízení a 17 APM v rámci MSPP. Aktuální výzvy: 1) Vybudovat dostatečnou síť APM k zajištění obecné dostupnosti této služby v ČR (je potřeba jedna ambulance paliativní medicíny na 100 000 obyvatel). 2) V rámci ambulantní péče jsou vykazovány výkony, které jsou v mnoha ohledech analogické výkonům ostatních ambulantních specialistů. Časová dotace pro jednotlivé výkony je nedostatečná pro specializovanou péči o pacienty s potřebou komplexní paliativní péče. V rámci ambulance jsou navíc vykazovány pouze lékařské výkony. Nelze vykázat odbornou a časově náročnou práci ostatních členů multidisciplinárního týmu, především sestry a sociálního pracovníka. V současné době probíhá jednání s MZ ČR o vytvoření nových výkonů pro činnost APM, které by multidisciplinární charakter jejího působení adekvátně zohledňovaly.

XIII/ 270. Nemocniční konziliární tým paliativní péče

Kouba M.

Klinika paliativní medicíny, 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: V ČR narůstá společenský zájem o paliativní péči zároveň s jejím rychlým rozvojem v různých zařízeních a kontextech. Nemocniční paliativní péče byla podpořena jak velkými privátními dárci, jako je Nadační fond Abakus (dříve NF Avast), tak ministerstvem zdravotnictví (MZ ČR). Pilotní projekt MZ ČR (2019–2021) podpořil fungování konziliárních týmů paliativní péče (KTPP) v 7 nemocnicích, umožnil kvalitní sběr dat, která jednoznačně potvrzují pozitivní vliv KTPP na trajektorii vážně nemocných pacientů ve zdravotním systému, vytvořil standardy péče [1]. V osvědčeném modelu pokračuje > 20 nemocnic. V onkologii lze navíc stavět na jasné evidenci o prospěšnosti paliativní péče pro onkologické pacienty. Složení KTPP: Standardům odpovídá složení: atestovaný paliatr, sestra, zdravotně-sociální pracovník, psycholog. Často bývá přítomen také kaplan. Uplatnění KTPP: V nemocnici je paliativní péče poskytována jak časně v průběhu nemoci, tak na konci života. V pilotním projektu MZ ČR využilo 43 % pacientů služby KTPP časně. V časné paliativní péči jsou významné 4 domény: 1) coping a podpora; 2) symptomy; 3) rozhodovací mechanizmy; 4) plánování do budoucna. Nejčastější intervence vyžadují přiměřený čas, důraz na odborně vedenou autentickou komunikaci a znalost symptomové léčby: 1) ověření porozumění onemocnění, prognóze a alternativám léčebného postupu, práce s emocemi, podpora copingových mechanizmů, komunikace závažných témat, formulace hodnot, stanovení cíle a plánu péče, mediace konfliktů, komunikace etických dilemat; 2) léčba symptomů; 3) pomoc v psychických a spirituálních strádáních; 4) organizační, sociální a koordinační potřeby v kontextu závěru života. Osobní zkušenost ze dvou pražských nemocnic (Všeobecná fakultní nemocnice a Ústav hematologie a krevní transfuze): 1) vývoj od nepochopení, nespolupráce a frustrace k vzájemnému respektu a integraci mezi KTPP a primárním (onkologickým) týmem; 2) KTPP přináší pacientovi a rodině časový prostor, multidisciplinární asistenci, podporu nezatíženou přímou zodpovědností za léčebné kroky; 3) pacient komunikuje jiná témata a jiným způsobem onkologovi a KTPP, což umožňuje kvalitnější screening potřeb a jim přiměřenou péči. Závěr: Konziliární paliativní týmy se v ČR stávají respektovanou součástí nemocnic, pozitivně ovlivňují trajektorii pacienta zdravotnickým systémem. Spolupráce paliatrů a onkologů stojí na vzájemném respektu, dodržování konziliární etiky ze strany KTPP a ochotě primárního onkologického týmu využít službu multidisciplinárního KTPP.

Literatura: [1] https:/ / www.mzcr.cz/ vestnik/ vestnik c 1 2022).