XXV. Nádory hrudníku, plic, průdušek a pleury

XXV/ 1. Časná dia­gnóza plicní malignity ve spojení s časnou pneumochirurgií představují vysoce účinnou léčbu

Horváth T.1, Špelda S.2, Prášek M.3, Kališ V.4, Macková D.2, Čapák I.5, Kocák I.2, Kocáková I.2, Nenutil R.6, Horváthová M.7

1 Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, 2 Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, 3 Radiodia­gnostické oddělení, MOÚ Brno, 4 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF MU a FN Brno, 5 Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno, 6 Oddělení onkologické patologie LF MU a MOÚ Brno, 7 Časná dia­gnostika, CBC Vznik s.r.o., Brno

Východiska: Dlouhodobé sledování (1997–2021) různorodé rizikové skupiny 973 osob (F 536, M 437) s kumulativní inhalační radiační zátěží ²²²Rn v prostředí uranových dolů (208), kuřáků (137), chirurgicky léčených pacientů a pacientek s primárními a sekundárními solidními malignitami plic (391), s nádory mléčné žlázy (53), gastrointestinálního traktu (78), s gynekologickými malignitami (19), nádory uropoetického aparátu (44), kůže (28) a nemocných s hemoptýzou (15), vč. jejich kombinací. Hlavními použitými nástroji jsou klinické a laboratorní vyšetření, endoskopie (vč. autofluorescenční), výpočetní a/ anebo pozitronová emisní tomografie, anatomická sublobární nebo lobární resekce ve spojení s lalokově specifickou lymfadenektomií, a to klasickou otevřenou nebo videoasistovanou (vč. její nonintubační varianty), zřídka klínovitou resekcí – to vše v interdisciplinární souhře klinické a chirurgické onkologie s funkční pneumologií a v úzké meziústavní spolupráci specializovaných institucí, dalšími nástroji jsou pak databáze Greyfox a program Microsoft Excel. Cíl: Primárním cílem této sondy je odpověď na otázku účinnosti časné dia­gnózy plicní malignity ve spojení s časnou chirurgickou léčbou na základě rozboru dlouhodobých výsledků původního souboru z ČR. Z celkem 49 detekovaných nádorů plic v rizikovém souboru 973 osob byla chirurgická léčba u devíti nemocných kontraindikována, 40 nálezů bylo operabilních, z nichž 34 lézí ≤ 2 cm bylo časných, což představuje 3,5 %. Pětileté přežití operovaných pacientů s časným záchytem nemoci představuje 84 %, vč. sedmi osob s onkologickou multiplicitou. Jedním z přínosů dlouhodobého podrobného sledování tohoto souboru je zjištění, že nikoliv každá infiltrace jevící se v zobrazovacím vyšetření jako maligní takovou skutečně je. Závěr: Časná dia­gnóza plicní malignity ve spojení s onkochirurgií představují vysoce účinnou léčbu.

XXV/ 2. Prognostický význam periferního imunogramu u pacientů s metastatickým karcinomem plic léčených blokátory kontrolních bodů

Křížová L., Vočka M., Špaček J., Zemanová P., Petruželka L.

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Východiska: Imunoterapie představuje relativně novou a velmi dynamicky se rozvíjející možnost onkologické léčby. V průběhu několika let prokázala účinnost u celé řady nádorových onemocnění a v současné době není nádorové onemocnění, u kterého by v určité fázi terapie nebyla zvažována imunoterapie nebo neběžela klinická studie. Znalost prognostických a prediktivních markerů je jedním z pilířů precizní individualizované onkologie. Navzdory úsilí věnovanému zkoumání mechanizmů protinádorové imunity a vzniku nebo přítomnosti rezistence na terapii zůstává většina otázek nezodpovězená. Cíl: Onkologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze se dlouhodobě zabývají zkoumáním mechanizmů protinádorové imunity a hledáním prognostických a prediktivních markerů. V rámci probíhajícího výzkumného projektu je u pacientů na imunoterapii odebírán periferní imunogram, konkrétně jsou sledovány hladiny ně­kte­rých buněčných populací (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD19+, CD3−CD16,56+, CD3+CD16,56+, CD5+CD19+, T_reg), hladiny protilátek (IgG, IgA, IgM, IgE), přítomnost autoprotilátek (RF, ANA, ANAb, SMAb, anti-ENA, anti-ds-DNA, anti-nukleozomy), složky komplementu (C3, C4) a intracelulární cytokiny (IFNg, TNF-alfa, IL-4, IL-2, IL-10, IL-12, IL-17). Tato data jsou porovnávána s klinicko-patologickými charakteristikami nemocných, průběhem léčby a výsledky celkového přežití. Součástí prezentace budou data souboru 60 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, kterým byl imunogram odebrán před zahájením terapie inhibitory kontrolních bodů. V rámci dalšího studia jsou prováděny opakované odběry imunogramu v průběhu terapie a u části pacientů je analyzováno i složení fekálního mikrobio­mu. Závěr: Vstupní imunologický screening má za cíl odhalit pacienty se zatím latentním autoimunitním onemocněním, u nichž je vysoké riziko rozvoje imunitně zprostředkovaných komplikací po zahájení terapie. Zároveň je součástí hledání prognostických a prediktivních markerů účinnosti imunoterapie a v neposlední řadě je součásti snahy o komplexnější pochopení změn probíhajících při odpovědi na terapii a následnému rozvoji rezistence na tento typ terapie. Cílem výše uvedeného je zlepšení léčebných výsledků a skutečná precizní medicína.

Práce byla realizována za podpory grantové agentury MZ ČR pod grantovým číslem VES NV19-03-0017 programu Cooperatio (Oncology and Haematology) a RVO-VFN64165.

XXV/ 3. Registr TULUNG – historie nákladné léčby pokročilého NSCLC v České republice

Skřičková J.1, Hurdálková K.2, Bařinová M.2, Rouhová R.2, Bortlíček Z.2, Pešek M.3, Kolek V.4, Bratová M.1, Fišer O.4, Koubková L.5, Černovská M.6, Roubec J.7, Hrnčiarik M.8, Zemanová M.9, Krejčí J.10, Čoupková H.11

1 Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, 2 Institut bio­statistiky a analýz, Brno, 3 Plicní klinika LF v Plzni UK a FN Plzeň, 4 Klinika plicních nemocí, LF UP a FN Olomouc, 5 Plicní klinika 2. LF UK a FN Motol, 6 Pneumologická klinika 1. LF UK a FTN Praha, 7 Plicní klinika LF OU a FN Ostrava, 8 Plicní klinika LF v Hradci Králové UK a FN Hradec Králové, 9 Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, ¹0 Klinika pneumologie 1. LF UK a FN Bulovka Praha, ¹1 Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Východiska: TULUNG je národní multicentrická prospektivní observační studie, jejímž cílem bylo vyhodnocení nákladné léčby pokročilého NSCLC. Byly sledovány vstupní parametry pacienta, dia­gnostika primárního nádoru, dia­gnostika pokročilého onemocnění, typy a výsledky molekulárně genetického vyšetření, léčba (cílená/ nákladná, radioterapie, chirurgická léčba), současný stav pacienta a nežádoucí příhody. Soubor pacientů a metody: Data byla sbírána od 1. 1. 2011 do 28. 2. 2022 pomocí elektronických formulářů systému CLADE-IS, elektronickým systémem na IBA s.r.o. pro sběr dat v rámci klinických studií (EDC systém). Validních pacientů bylo 8 667. Pro analýzu byli vybráni nemocní, kteří mají korektně vyplněny tyto parametry: pohlaví, datum narození, kouření, TNM klasifikaci a stadium primárního nádoru, histologický a/ nebo cytologický typ primárního nádoru, PS v době zahájení léčby, datum zahájení léčby, stadium onemocnění v době zahájení léčby a linii léčby, ve které je nákladná léčba podána. Výsledky: Při ukončení registru bylo sledováno celkem 20 různých cílených a/ nebo nákladných léčivých přípravků (Alecensa, Alimta, Alunbrig, Avastin, Giotrif, Imfinzi, Iressa, Keytruda, Lorviqua, Mekinist, Opdivo, Rozlytrek, Tafinlar, Tagrisso, Tarceva, Tecentriq, Vargatef, Xalkori, Yervoy, Zykadia). Ně­kte­ré léčivé přípravky byly v registru od samého počátku (Alimta, Avastin, Iressa, Tarceva), ostatní byly do registru přidány v průběhu času (např. Alunbrig, Rozlytrek a Yervoy až ke konci roku 2021). Výsledky léčby, sekvence léčby, to vše je obsahem našeho sdělení. Nejvíce úplných záznamů je v registru o nemocných s NSCLC léčených Tarcevou – 4 435. Druhým nejčetněji nasazovaným preparátem je Alimta (3 859). Celkem 699 pacientů má záznam o léčbě Opdivem, léčených Avastinem je 676, Iressou 468, Keytrudou 441, Giotrifem 295 a Xalkori 142. Tagrisso bylo podáno 124 nemocným, Tecentriq 110 nemocným, Alecensa 104 nemocným. V registru jsou záznamy i o léčbě dalšími preparáty. Průměrný věk pacientů byl 64 let, 60 % bylo mužů, 80 % kuřáků nebo bývalých kuřáků. Adenokarcinom mělo 67 % pacientů, 64 % mělo klinické stadium IV. Sledované prediktivní markery byly: EGFR mutace, EGFR amplifikace, ALK translokace, C-MET amplifikace, KRAS mutace, ROS1 mutace, membránová pozitivita PD-L1 a BRAF mutace. V našem sdělení budou dále rozebrány výsledky léčby jednotlivými preparáty a sekvence léčby. Závěr: Registr TULUNG podal informace o vývoji nákladné léčby pokročilého NSCLC v ČR. Umožnil srovnání výsledků léčby v reálné klinické praxi s registračními studiemi.

XXV/ 4. Může modifikovaný LIPI (lung immune prognostic index) rozdělit NSCLC pacienty před léčbou imunoterapií na skupinu s dobrou a špatnou prognózou? Data nivolumabu u předléčených NSCLC pacientů z reálné české klinické praxe v registru TuLUNG

Jakubíková L.1, Bratová M.1, Svatoň M.2, Kultan J.3, Hurdálková K.4, Šťastný M.2, Hrnčiarik M.5, Krejčí J.6, Koubková L.7, Havel L.8

1 Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno, 2 Klinika pneumologie a ftizeologie LF v Plzni UK a FN Plzeň, 3 Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, LF UP a FN Olomouc, 4 Institut bio­statistiky a analýz, MU Brno, 5 Plicní klinika LF v Hradci Králové UK a FN Hradec Králové, 6 Klinika pneumologie 3. LF UK a FN Bulovka Praha, 7 Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha, 8 Pneumologická klinika, 1. LF UK a FTN Praha

Východiska: Moderní imunoterapeutická léčba výrazně posunula míru přežití pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC). Ukazuje se však, že ne všichni pacienti z anti-PD1 či anti-PD-L1 léčby profitují. Proto existuje velká potřeba prospektivně detekovat možné bio­markery odpovědi na léčbu checkpoint inhibitory. Modifikovaný lung immune prognostic index (LIPI) představuje jednoduchý a relativně nový index kombinující hodnoty poměru neutrofilů k lymfocytům (tzv. neutrophil-to-lymphocyte ratio) s hodnotami sérové laktát dehydrogenázy (LDH). Kombinací těchto dvou rutinně měřených parametrů lze rozdělit NSCLC pacienty na tři skupiny: pacienti bez zvýšené hodnoty NTL či LDH, pacienti s jednou zvýšenou hodnotou (vyšší NTL, nebo LDH) a s oběma zvýšenými parametry (vyšší NTL + LDH). Cílem této retrospektivní analýzy bylo porovnat přežití předléčených NSCLC pacientů po terapii nivolumabem podle hodnot NTL, LDH a podle modifikovaného LIPI (NTL ≤ 4 a NTL > 4, normální LDH a vysoké LDH > 4,2 μkat/ l). Soubor pacientů a metody: Klinická data 662 NSCLC pacientů léčených anti-PD1 (nivolumab) byla retrospektivně analyzována z registru TULUNG včetně hodnot NTL a LDH (IBA institut). Byly vytvořeny tři skupiny pacientů podle LIPI na základě hladin NTL a LDH (low risk, moderate risk a high risk LIPI). Byl analyzován vztah mezi hodnotami NTL, LDH a LIPI a přežitím pacientů. Výsledky: Medián přežití pacientů s NTL poměrem ≤ 4 byl výrazně vyšší než u pacientů s NTL > 4 (16,8 vs. 12,0 měsíce, p = 0,002). Podobný trend platil pro pacienty s normální hodnotou LDH vs. pro pacienty s vysokou hladinou LDH (medián OS 17,7 vs. 9,3 měsíce; p < 0,001). Pokud se zkombinují tyto dva parametry do LIPI indexu, pak se nám oddělí skupiny s velmi dobrou prognózou (medián OS pro low risk LIPI 20,0 měsíce), dobrou prognózou (moderate risk LIPI s mediánem OS 13,1 měsíce) a pacienty s LIPI vysokého rizika, kde je benefit imunoterapie limitovaný (medián OS 6,1 měsíce; p < 0,001). Závěr: Retrospektivní analýza dat pacientů podle LIPI indexu ukázala na skupinu pacientů s velmi dobrou (low risk LIPI) a dobrou prognózou (moderate risk LIPI) po léčbě anti-PD1 terapií. Na druhou stranu z této analýzy vzešla skupina 8 % pacientů s high risk LIPI (vysoká hladina NTL i LDH), jejíž prospěch z léčby monoterapií se zdá být limitovaný. Je možné, že tato skupina by více profitovala z „agresivnější“ terapie. Prospektivní využití ně­kte­rých rutinně odebíraných markerů by mohlo v budoucnu vést k více individualizovanému přístupu v kombinaci s expresí PD-L1.

XXV/ 9. Novinky v léčbě malobuněčného karcinomu plic

Pešek M.

Klinika pneumologie a ftizeologie LF v Plzni UK a FN Plzeň

Malobuněčný karcinom plic (SCLC) představuje asi 15 % všech typů plicních karcinomů. Dia­gnostikován je hlavně v pokročilých stadiích. I když patří mezi nádory převážně chemosenzitivní, mívá tendence v krátkém časovém intervalu recidivovat, a to i po dosažení léčebné odpovědi. Jde převážně o nádor kuřáků, v době zjištění dia­gnózy má aktivní kuřáckou anamnézu 72 % nemocných, až 97,5 % nemocných tímto nádorem jsou současní či bývalí kuřáci. K dalším rizikovým faktorům patří pasivní kuřáctví, expozice radonu, azbestu, ozařování plic, znečištěné ovzduší a osobní nebo rodinná anamnéza plicního nádoru. Malobuněčný karcinom plic může rovněž vzniknout histologickou transformací EGFR řízeného nemalobuněčného karcinomu plic, obvykle adenokarcinomu. Původcem onemocnění jsou kmenové nádorové buňky, které vznikají transformací kmenových buněk respiračního epitelu, jež jsou naprogramovány k neuroendokrinní diferenciaci. V prezentaci uvádíme podrobněji histologické, histochemické, molekulární a bio­logické charakteristiky nádoru a dále i přehledy léčebných modalit užívaných v 1. linii limitovaného i extenzivního onemocnění. Zlepšení výsledků extenzivních forem SCLC přinesly v poslední době kombinace chemoterapie a imunoonkologické léčby, jak dokládají výsledky studií fáze III IMpower 133 a CASPIAN s použitím atezolizumabu či durvalumabu. Po selhání předchozích modalit se v léčbě 2. linie v poslední době objevují nové nadějné preparáty, uvádíme zde výsledky klinických studií. S ohledem na vysokou frekvenci recidiv se u malobuněčných karcinomů hledají způsoby, jak recidivám předejít či jak vzniklou recidivu účinně léčit. V léčbě udržovací se zatím neosvědčila imunoonkologická léčba, zlepšení PFS bylo v jedné studii dosaženo sunitinibem (3,7 vs. 2,1 měsíce). V současné době se objevily naděje na možnou efektivní změnu paradigmatu léčby relapsů SCLC ve 2. linii a v dalších léčebných liniích. Převážně jde však o studie fáze II, jen studie s lurbinectedinem uvádějí výsledky fáze III. Jako nadějné se zde jeví kombinace talazoparibu s temozolomidem s ORR 39,3 %, veliparibu s temozolomidem, kde u podskupiny pacientů SLFN 11 IHC pozitivních je významně lepší PFS a mOS (9,2 a 12,2 měsíce), kombinace olaparibu s temozolomidem (mOS 8,5 měsíce), kombinace sintilimabu s anti PD-1 preparátem a anlotinibu s multikinázovým inhibitorem s mediánem celkového přežití 16 měsíců. Lepší účinnost než standardně podávaný topotekan má i lurbinectedin, samotný či v kombinaci s doxorubicinem (mOS 9,3 vs. 8,6 měsíce). Závěr: V léčbě SCLC vyšších linií lze reálně očekávat přínos PARP inhibitorů v kombinacích s temozolomidem a lurbinectedinem.

XXV/97. Program časného záchytu karcinomu plic v rizikových skupinách

Skřičková J.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

Rozhodování o léčbě nemocného s karcinomem plic se odvíjí od klinického stadia onemocnění, morfologické diagnózy, vyšetření prediktivních markerů, celkového klinického stavu a přihlížet se musí i k přání dobře informovaného pacienta. Přesně provedená diagnostika má zásadní význam pro další osud nemocného s karcinomem plic. Diagnostika se opírá o anamnézu, objektivní vyšetření, vyšetření zaměřená na určení rozsahu nádoru (skiagram hrudníku, CT, PET/CT, MR, scintigrafi e skeletu, sonografi e, atd.), vyšetření zaměřená stanovení přesné morfologické diagnózy, kam patří bronchoskopie (nejrůznější modality), punkce, pleuroskopie, chirurgická diagnostika. Nedílnou součástí diagnostiky je i vyšetření prediktivních markerů (molekulárně genetické vyšetření, vyšetření exprese PD-L1). Na základě výsledků výše uvedených vyšetření pak rozhodujeme o modalitě onkologické léčby, kam patří chirurgická léčba, lokální léčba – bronchoskopické výkony, zákroky v pohrudniční dutině, radioterapie, chemoterapie – v kombinaci či samostatně, cílená (terčová) biologická léčba – na základě vyšetření prediktivních markerů, imunoterapie. Epidemiologie karcinomu plic souvisí se spotřebou cigaret. Riziko onemocnění se zvyšuje s množstvím vykouřených cigaret. Relativní riziko u kuřáků je 22,4, u velmi silných kuřáků s náloží větší než 25 balíčkoroků může dosahovat až 50. V současné době se většina případů karcinomu plic zachytí ve fázi pokročilého onemocnění, kdy již není možná operace a někdy ani jiné aktivní způsoby léčby. Zásadní význam pro snížení úmrtnosti na karcinom plic má vyhledávání karcinomu plic v rizikových skupinách, což vede k záchytu tohoto onemocnění v nízkém stadiu, kdy je nádor operabilní. Tento program, který byl spuštěn 1. 1. 2022, se týká kuřáků a bývalých kuřáků ve věku 55–75 let, kteří vykouřili za svůj život takový počet cigaret, jenž odpovídá tomu, že kouří nebo kouřili 20 let 20 cigaret denně. V našem sdělení se budeme věnovat přínosu nových diagnostických a terapeutických postupů v léčbě rakoviny plic, se kterými by měl být obeznámen nejen pneumolog, ale i praktický lékař.