XXII. Nádory slinivky, jater a žlučových cest

XXII/ 128. Staging karcinomu pankreatu, kritéria hodnocení resekabilního, border line a lokálně pokročilého lokálního nálezu v praxi – pohled radiologa

Andrašina T.

Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

Výpočetní tomografie (CT) je v současné době zlatým standardem pro dia­gnostiku adenokarcinomu pankreatu, který umožňuje lokální i vzdálený staging. Senzitivita vyšetření se uvádí v rozmezí 89–97 %, ale u menších lézí do 1,5 cm pouze kolem 67 %. CT by mělo být prováděno na spirálním skeneru, nejlépe 64-slice, nebo na větším multidetektorovém skeneru, s tloušťkou rekonstruovaného řezu max. 3 mm a bez mezer. Při přípravě na CT vyšetření aplikujeme perorálně vodu, což vede k distenzi orálních úseků trávicího traktu. Při aplikaci pozitivní kontrastní látky s vysokou denzitou by mohlo dojít k artefaktům s omezeným hodnocením malých lézí. Při nativním vyšetření má zdravá tkáň pankreatu denzitu asi 40–50 HU, adenokarcinom má denzitu o něco vyšší. Pro dia­gnostiku i staging rutinně provádíme dvě postkontrastní fáze – pankreatickou (akvizice dat se provádí 25–30 s po aplikaci kontrastu) a portovenózní (65–70 s). Během pankreatické fáze je zdravý pankreatický parenchym nejvíce nasycen (110–130 HU), nádorová tkáň je pak hypodenzní vůči parenchymu, léze je často ohraničená, heterogenní a centrálně nekrotická. Pokud se tumor šíří infiltrativně do okolí, nemusíme na zobrazovacích metodách nalézat žádné změny, příp. může dojít pouze k nenápadnému zvětšení objemu žlázy. V 10 % případů mohou adenokarcinomy zůstat při CT vyšetření skryté, zejména u menších nádorů do 2 cm. K posouzení resekability onemocnění je nutné posoudit infiltrace cév probíhajících v okolí pankreatu, a to zejména truncus coeliacus, horní mezenterické tepny, portální a slezinné žíly. V případě, že infiltrát slinivky nezasahuje cévní stěnu a tukový proužek v okolí cévy je přítomen, je infiltrace cévy nepravděpodobná. Nalézáme-li infiltrát obkružující více než 180° obvodu cévy, je pravděpodobnost infiltrace téměř 100 %. Při menším kontaktu tumoru a cévy (0–180°) může být hodnocení falešně pozitivní z důvodu časté desmoplastické reakce v okolí tumoru. Při korelaci mezi předoperačními charakteristikami nádorů zjištěnými na CT, infiltrací jednotlivých resekčních okrajů potvrzenou patologem a přežitím pacientů s resekabilním duktálním adenokarcinomem hlavy pankreatu bylo zjištěno, že i kontakt s mezenterickou či portální žílou (do obvodu 180°) je nepříznivým faktorem přežití. CT vyšetření je tak široce akceptovanou modalitou pro dia­gnózu a staging PC z důvodu široké dostupnosti, rychlosti náběru dat a vysoké rozlišovací schopnosti. Metoda je excelentní k posouzení lokálního šíření a předpovědi resekability. Pozitivní prediktivní hodnota je 73–91 % pro resekabilitu a 95–100 % pro neresekabilitu.

XXII/ 129. Může EUS přispět ke zpřesnění lokálního stagingu v době sofistikovaných zobrazovacích metod? Pohled gastroenterologa

Urban O.

2. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Přínos EUS pro nemocné s karcinomem pankreatu (CP) spočívá: 1) v depistáži; 2) v dia­gnostice; 3) v paliativní terapii. Ad 1. Screening u osob s průměrným rizikem vzniku CP není indikován, US Preventive Task Force [1] vydala doporučení proti screeningu (grade D, not helpful, potential for significant harm). Depistáž u osob ve vysokém riziku je doporučena (ASGE guidelines, 2022). Ve studii autorů Canto et al [2] bylo sledováno 354 osob metodou EUS nebo MRCP 1× ročně. CP nebo high-grade prekurzor byly dia­gnostikovány v 7 % v průběhu 5 let, 9 z 10 nemocných bylo asymptomatických, všechny asymptomatické CP byly resekabilní. Stadium I CP bylo dia­gnostikováno pouze metodou EUS (nikoliv MRCP). Došlo k signifikantnímu prodloužení dožití sledovaných osob. Ad 2. Přínos EUS v dia­gnostice CP resekabilních na základě nálezu na CT je diskutabilní, v případě up-front surgery přístupu marginální. V případech lokalizace CP v těle a kaudě je při FNA/ B přítomno (velmi nízké) riziko seedingu maligních buněk v punkčním kanále. EUS je nejpřesnější metodou pro dia­gnostiku CP velikosti do 20 mm. Negativní EUS nález prakticky vylučuje CP. Zásadní je role EUS s FNB v případech CP: a) izodenzních; b) borderline resekabilních před neoadjuvantní léčbou; c) pokročilých před paliativní léčbou. Za izodenzní považujeme CP, který není přímo zobrazen na CT, mohou být přítomny nepřímé známky tumoru. Psár et al [3] zjistili, že izodenzní CP se vyskytuje ve 12 %, medián velikosti je 19,5 mm, je častěji resekabilní (86 vs. 45 %) a má delší medián přežití (30 vs. 15 měsíců). Ad 3. V paliativní terapii CP se uplatňují EUS navigované metody, zejména EUS choledocho-duodeno-anastomóza, EUS hepatiko-gastro-anastomóza a EUS gastro-entero-anastomóza.

Literatura: [1] Pancreatic cancer: screening. [online]. Available from: https:/ / www.uspreventiveservicestaskforce.org/ uspstf/ recommendation/ pancreatic-cancer-screening. [2] Canto MI, Almario JE, Schulick RD et al. Risk of neoplastic progression in individuals at high risk for pancreatic cancer undergoing long-term surveillance. Gastroenterology 2018; 155(3): 740–751. doi: 10.1053/ j.gastro.2018.05.035. [3] Psar R, Urban O, Cerna M et al. Improvement of the dia­gnosis of isoattenuating pancreatic carcinomas by defining their characteristics on contrast enhanced computed tomography and endosonography with fine-needle aspiration (EUS-FNA). Dia­gnostics 2021; 11(5): 776. doi: 10.3390/ dia­gnostics11050776.

XXII/ 131. Neoadjuvantní chemoradioterapie u pacientů s lokalizovaným karcinomem pankreatu

Cvek J.

LF OU a FN Ostrava Frýdek-Místek

Úloha neoadjuvantní chemoradioterapie u adenokarcinomu pankreatu je stále předmětem diskuzí, protože v porovnání s jinými nádory trávicího traktu (např. karcinomy jícnu) chybí spolehlivá data. Vzhledem k velkému množství údajů prokazujících přínos chemoterapie pro přežití v neoadjuvanci i adjuvanci ve srovnání s léčbou bez chemoterapie je zřejmé, že chemoterapie, ať už před operací, nebo po ní, je zásadní součástí komplexní léčby karcinomu pankreatu. Výsledky studie ESPAC-1, která prokázala významný přínos pro přežití při adjuvantní chemoterapii, ale negativní efekt při adjuvantní chemoradioterapii, vedly evropská centra k minimalizaci používání radioterapie. Zde je však potřeba připomenout, že radioterapie byla velmi sporně definována (20 Gy na oblast tumoru v adjuvantním podání?!) a ve Spojených státech amerických se neoadjuvantní radioterapie nadále běžně používá. S ohledem na topograficko-anatomické poměry a zejména významný pohyb s respirací i peristaltikou je potřeba využívat k zajištění účinnosti a minimalizace dávky na radiosenzitivní tkáně v oblasti břicha moderní techniky, vč. stereotaktické radioterapie a radioterapie s modulovanou intenzitou a řízením obrazem. Dvě časné randomizované kontrolované studie fáze II srovnávající neoadjuvantní chemoradioterapii na bázi gemcitabinu s chirurgickým zákrokem u primárně resekabilního karcinomu shledaly tento režim jako bezpečný, proveditelný a účinný, ale byly předčasně ukončeny kvůli pomalému náboru pacientů a kvůli nedostatečné síle nezískaly statisticky významné výsledky. Okano et al [1] studovali účinek perorálního derivátu fluoropyrimidinu plus ozařování u 57 pacientů a zjistili 2leté přežití u 83 % pacientů. A konečně Versteijne et al [2] prezentovali předběžné výsledky nizozemské studie fáze III PREOPANC-1 srovnávající předoperační chemoradioterapii založenou na gemcitabinu vs. okamžitou operaci u resekabilního a hraničně resekabilního adenokarcinomu pankreatu. I když nebyla provedena stratifikace podle primárně resekabilního vs. hraničně resekabilního onemocnění, mezi hlavní zjištění patřil delší interval bez známek onemocnění (9,9 vs. 7,9 měsíce) a vyšší medián celkového přežití ve skupině s předoperační léčbou, zejména u pacientů, u nichž byl nádor úspěšně odstraněn (42,1 měsíce s předoperační léčbou vs. 16,8 měsíce s okamžitou operací). Ačkoli je FOLFIRINOX v současné době nejčastěji používaným neoadjuvantním režimem, úvahy, zda by měla být zařazena i radioterapie, stále probíhají. U (hraničně) resekabilních karcinomů data naznačují, že totální neoadjuvance zvyšuje pravděpodobnost negativních okrajů.

Literatura: [1] Okano K, Suto H, Oshima M et al. A prospective phase II trial of neoadjuvant S-1 with concurrent hypofractionated radiotherapy in patients with resectable and borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2017; 24(9): 2777–2784. doi: 10.1245/ s10434-017-5921-4. [2] Versteijne E, Suker M, Groothuis K et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer: results of the Dutch randomized phase III PREOPANC trial. J Clin Oncol 2020; 38(16): 1763. doi: 10.1200/ JCO.19.02274.

XXII/ 132. Neoadjuvantní chemoterapie u pacientů s lokalizovaným karcinomem pankreatu

Němeček R.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Karcinom pankreatu (KP) představuje prognosticky nepříznivé nádorové onemocnění rezistentní k léčbě, jehož incidence i mortalita neustále narůstají a průměrné 5leté přežití se pohybuje mezi 6– 0 %. V současné době představuje třetí nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor ve vyspělých zemích a dle predikcí se v nadcházejících letech předpokládá posun na místo druhé. Nepříznivá prognóza souvisí mimo jiné i s pozdní dia­gnostikou. Lokalizované (primárně resekabilní nebo hraničně resekabilní) onemocnění je dia­gnostikováno jen u cca 10–25 % pacientů, u cca 25–30 % pacientů je onemocnění lokálně pokročilé (iniciálně inoperabilní) a u cca 50–60 % pacientů je již v době dia­gnózy potvrzena vzdálená diseminace onemocnění. Jedinou potenciálně kurativní metodou léčby lokalizovaného KP je radikální R0 resekce, která je však možná jen u cca 10–15 % pacientů s iniciálně resekabilním onemocněním. I když došlo ke zlepšení stagingových metod, chirurgických postupů a pooperační péče, dlouhodobé výsledky jsou stále neuspokojivé. I po správně provedené R0 resekci dochází k relapsu onemocnění u > 80 % nemocných, a to většinou již do 2 let od operace. Po 3 letech od dia­gnózy zůstává bez relapsu onemocnění < 40 % pacientů a 5leté přežití resekovaných pacientů se uvádí v rozmezí 15–30 %. Medián doby do relapsu onemocnění (mDFS) činí bez systémové léčby cca 6–7 měsíců, při podání adjuvantní chemoterapie (CHT) se zdvojnásobuje až ztrojnásobuje (na 13–21 měsíců). Adjuvantní chemoterapie (ideálně režimem mFOLFIRINOX) je indikována u všech pacientů, kteří jsou této léčby po operačním zákroku schopni. U hraničně resekabilních pacientů (cca 10 %) se odborná veřejnost jednoznačně kloní k podání neoadjuvantní chemoterapie (samotné nebo v kombinaci s radioterapií) jakožto alternativy primární operace. Cílem neoadjuvantní léčby (NAT) je kromě prodloužení mOS zejména dosažení downstagingu a zvýšení pravděpodobnosti R0 resekce, časná léčba mikrometastáz, identifikace pacientů s rychlou progresí onemocnění (kteří by z následné operace neprofitovali) a vyšší compliance pacientů k systémové chemoterapii před operací než po ní. Metaanalýza šesti prospektivních randomizovaných klinických studií zahrnujících 850 pacientů s resekabilním nebo hraničně resekabilním KP potvrdila prodloužení mediánu i přežití (mOS) při podání neoadjuvantní CHT nebo chemoradioterapie (CHRT) oproti primární operaci. Cílem tohoto sdělení je shrnout aktuální možnosti neoadjuvantní CHT, příp. CHRT u pacientů s lokalizovaným karcinomem  pankreatu.

XXII/ 136. Efektivita léčby založené na platinovém derivátu u pacienta s diseminovaným adenokarcinomem pankreatu nesoucím hypomorfní variantu v genu BRCA2

Rusinko M.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Východiska: V současnosti patří karcinom pankreatu suverénně na poslední příčky v průměrném přežívání. Přestože se hledají možnosti preventivního vyšetření, standardní primární prevence neexistuje. Pacienti s metastatickým onemocněním mohou profitovat z cílené terapie. Popis případu: Předkládaná kazuistika demonstruje význam aktuálně dostupných genetických metod, které přímo předpovídají léčebnou odpověď na zvolená léčiva. V červenci 2021 byl mladému 49letému muži dia­gnostikován adenokarcinom kaudy pankreatu s vícečetnými jaterními metastázami. Pacient zahájil aktuálně nejúčinnější dostupnou léčbu v režimu FOLFIRINOX, zvolenou i s ohledem na možnost výskytu BRCA mutace u tak mladého pacienta. Tolerance léčby byla dobrá, ovšem s postupným rozvojem parestezií byla dávka oxaliplatiny postupně redukována. Pro poruchu jemné motoriky bylo od 11. série rozhodnuto o deeskalaci na režim FOLFIRI. Kontrolní CT vyšetření (po 3 měsících léčby) prokázalo stacionární primární tumor a významnou regresi jaterních metastáz – až o 50 %, které po dalších 3 měsících vymizely kompletně. Vzhledem ke kompletní regresi jaterních metastáz a perzistujícímu primárnímu tumoru byla naplánována chemoradioterapie k lokální kontrole onemocnění. Pro úpornou nauzeu a zvracení byla ale již po 6 dnech ukončena konkomitantní chemoterapie s kapecitabinem a pacient absolvoval samotnou radioterapii. Na základě genetického testování, které odhalilo heterozygotní mutaci v genu NBN a současně hypomorfní variantu v genu BRCA2 (klasifikována jako varianta nejasného klinického významu), pacient pravděpodobně bude profitovat z terapie platinovými deriváty. Vzhledem k přesvědčivé restituci periferních nervů a genetickému nálezu bylo rozhodnuto o reindukci oxaliplatiny v režimu FOLFOX s její 40% redukcí. Pacient léčbu toleruje dobře a dle kontrolního CT trvá léčebná odpověď s kompletní regresí jaterních metastáz. Na základě studie POLO dokládající efektivitu PARPi u BRCA mutovaného karcinomu pankreatu bylo zažádáno o úhradu přípravku Lynparza. Závěr: V recentní studii byl jednoznačně prokázán benefit pacientů s BRCA1/ 2 mutací podstupujících léčbu platinovým derivátem – rozdíl OS 22,9 proti 9,0 měsícům ve skupině bez platinového derivátu. Výsledek dokládá význam rutinního genetického testování pacientů s diseminovaným karcinomem pankreatu. Jak je vidět na příkladu našeho pacienta, kromě obecně známých a běžně sledovaných mutací je nutno myslet i na ostatní mutace v DNA damage response (DDR) genech a zohlednit je při volbě léčebného postupu.

XXII/ 164. Karcinomy pankreatobiliárního traktu – pohled do budoucnosti

Petruželka L.1, Vočka M.2, Křížová L.2, Špaček J.2

1 Onkologická klinika 1. LF UK, VFN a ÚVN Praha, 2 Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Ve všech klinických stadiích ve srovnání s ostatními typy zhoubných nádorů patří doba přežití nemocných s karcinomy pankreatobiliárního traktu mezi nejkratší. Inovace systémové léčby je klinickou urgencí. Existují cesty k okamžitému zlepšení při stagnaci léčebných výsledků? Ano: časná dia­gnostika, inovace léčebných postupů a koncentrace léčby do specializovaných center. U karcinomů slinivky břišní lze při molekulární analýze u více než 25 % nádorů odhalit řídicí „targetabilní“ aberace. Precizní onkologie je jediná správná cesta k zlepšení výsledků systémové léčby. Urgentní je potřeba širšího využití genomického testování (NGS) před zahájením léčby. Zastaralý algoritmus léčby založený pouze na chemoterapii vyžaduje inovaci. Karcinomy biliárního traktu jsou velmi heterogenní onemocnění, stále léčené podle starého konceptu „one-size-fits-all“. V 1. linii systémového metastazujícího onemocnění je upřednostňován kombinovaný režim. Gemcitabin plus cisplatina prodlužují OS ve srovnání s monoterapií gemcitabinem (studie ABC-02). Při kombinaci FOLFOX ve 2. linii lze dosáhnout ORR ≈ 5 % a jen mírného prodloužení OS ve srovnání s BSC (studie ABC-06). Účinnost kombinace fluoropyrimidinů s lipozomálním irinotekanem je ověřována v probíhající klinické studii. Biliární karcinomy nelze v budoucnosti považovat za jedinou klinickoanatomickou entitu. U pokročilých nádorů je pro precizní výběr léčby jako minimum indikováno stanovení IDH1 statusu, přítomnosti FGFR fúze, HER2 mutace a MSI. Budoucnost je ve stanovení kompletního molekulárního profilu u všech nemocných s karcinomem biliárního traktu před zahájením léčebné intervence. Tumor agnostická indikace je cestou k zařazení inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce do inovovaného léčebného armamentaria karcinomů pankreatobiliárního traktu. Genová terapie je stále klinickou iluzí. Autoři představí vlastní léčebný algoritmus pro karcinomy pankreatobiliárního traktu na bázi molekulárních bio­markerů.

XXII/ 165. Význam stanovení mutace genů BRCA 1 a 2 u pacientů s adenokarcinomem pankreatu

Němeček R.1, Eid M.2, Berkovcová J.3, Macháčková E.4

1 Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, 2 Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, 3 Oddělení onkologické patologie, MOÚ Brno, 4 Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, MOÚ Brno

Karcinom pankreatu (KP) je nádorové onemocnění s velmi špatnou prognózou, které představuje třetí nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor ve vyspělých zemích a jehož incidence a mortalita dle predikcí nadále porostou. Téměř 80 % pacientů je dia­gnostikováno s pokročilým neresekabilním onemocněním, a je tudíž odkázáno na systémovou paliativní chemoterapii (CHT) se stále ještě limitovanou účinností. I v této populaci se však podařilo na základě molekulárního profilování identifikovat několik podskupin pacientů, kteří profitují z cílené léčby. Největší skupinu tvoří pacienti s mutací v nádorově supresorovém genu BRCA 1/ 2. U 5–7 % všech pacientů s KP je detekována germinální mutace BRCA 1/ 2, která je predisponuje ke vzniku karcinomu prsu, ovaria a pankreatu. U cca 17 % pacientů s KP je přítomna somatická mutace BRCA 1/ 2. U této skupiny nemocných se obecně popisuje výrazně vyšší citlivost na CHT platinovými deriváty, delší přežití než u pacientů s klasickým KP a efektivita specifické skupiny cílených léčiv zvaných PARP inhibitory. U pacientů s germinální mutací BRCA 1 nebo 2, u kterých nedošlo k progresi na prvoliniové CHT na bázi platiny (typicky režim FOLFIRINOX, případně FOLFOX nebo cisplatina/ gemcitabin), bylo při použití udržovací terapie PARP inhibitorem olaparibem ve studii POLO dosaženo zdvojnásobení času do progrese onemocnění (z 3,8 na 7,4 měsíce) a nesignifikantního prodloužení mediánu přežití (mOS z 18,1 na 18,9 měsíce). Kromě využití olaparibu je však u této skupiny pacientů z klinického hlediska naprosto zásadní především léčba právě platinovými deriváty (typicky oxaliplatinou v rámci režimu FOLFIRINOX), a to i v případě somatických mutací v ně­kte­rém z dalších tzv. DDR genů (DNA damage response and repair – kromě BRCA 1/ 2 i geny PALB2, CHEK, ATM a další), které jsou detekovatelné až u 17 % všech KP. Bylo totiž prokázáno, že mOS pacientů s pokročilým KP s DDR mutací je při léčbě platinovými deriváty dramaticky vyšší než při léčbě neplatinovými cytostatiky – typicky gemcitabinem s nab-paklitaxelem (2,37 vs. 0,76 roku). Přitom právě léčba gemcitabinem v kombinaci s nab-paklitaxelem je v západních zemích preferovanou variantou CHT 1. linie metastatického KP a udává se, že až 50 % pacientů s KP je léčeno „neplatinovými“ CHT režimy. Cílem tohoto sdělení je souhrn publikované literatury demonstrující zásadní klinický význam časného stanovení mutace BRCA 1/ 2, příp. dalších DDR genů s následnou demonstrací naprosto odlišné prognózy a odpovědi na léčbu platinovými deriváty na několika kazuistikách pacientů s KP léčených v MOÚ.

XXII/ 173. Prognostická kritéria individualizované léčby HCC

Kysela P.1, Kala Z.1, Zatloukal M.1, Raudenská M.2, Brančíková D.3

1 Chirurgická klinika LF MU a FN Brno, 2 Fyziologický ústav, LF MU Brno, 3 Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Hepatocelulární karcinom je celosvětově 6. nečastějším solidním nádorem u dospělých a 3. nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný novotvar s narůstající incidencí. Jednoduchý screening transabdominálním UZ u dobře definované rizikové populace s cirhózou je základem dia­gnostiky. I díky delšímu přežívání pacientů s cirhózou incidence HCC narůstá. Mimo BCLC stagingový systém se v indikaci léčebných modalit uplatňují také další prognostická kritéria. Jejich význam narůstá i díky rozvoji možností systémové léčby od roku 2017. Materiál a metodika: Byl proveden rozbor dostupné literatury ve vztahu k etiologii, epidemiologii, dia­gnostice a individualizované léčbě hepatocelulárního karcinomu spolu s analýzou vlastního souboru 22 pacientů operovaných pro HCC ve FN Brno v letech 2017–2020 vč. vyšetření exprese izoforem cytochromu P-450. Výsledky: Základní prognostické parametry jsou zahrnuty v BCLC kritériích – velikost a počet ložisek. AFP je využíván jako pomocný negativní parametr při zvažování chirurgické léčby s různým cut off. Vysoký AFP je prediktorem dobré účinnosti regorafenibu. Dalšími bez makrobio­psie nezjistitelnými parametry jsou diferenciace nádoru a perineurální a mikrovaskulární invaze. Milánská kritéria velmi dobře korelují s jejich přítomností. Dalšími parametry v rámci tekutých bio­psií před chirurgickou léčbou jsou poměr neutrofily/ lymfocyty nebo poměr destičky/ lymfocyty. Lze využít absolutního počtu destiček s překvapivě lepším výsledkem chirurgie při jejich počtu pod 75 × 10⁹/ l. Pozitivním prediktorem dobrého výsledku chirurgické léčby je také downsizing po systémové léčbě. Negativním pak detekce cfDNA nebo RNA či miRNA. Zvýšená exprese MET a AXL v makrobio­psii je negativním prognostickým faktorem především ve vztahu k anti-VEGF léčbě. Na vlastním souboru pacientů jsme prokázali souvislost exprese izoforem cytochromu P-450 v nádorové tkáni se stupněm dediferenciace nádoru, který souvisí s velikostí a počtem ložisek. U malých molekul v léčbě HCC (typicky tyrozinkinázové inhibitory) by měla být tato léčba tím účinnější, čím je nádor méně diferencovaný. Tekuté bio­psie s detekcí ctDNA, abnormální metylace specifických domén ctDNA (např. APC, RASF1A atd.) jsou HCC vysoce specifické. Senzitivita ale obvykle nepřesahuje 30 %. Lze je využít k dia­gnostice HCC především u necirhotických jater, příp. k odlišení HCC a CCC. Léčba na základě BCLC stagingového systému dává nejlepší léčebné výsledky. V tomto systému ale nejsou zahrnuty sérové a tkáňové prediktivní parametry. Vzhledem k rizikům a omezením FNAB se při multimodální léčbě otevírá široké pole pro tekuté bio­psie.

XXII/ 211. Virové hepatitidy ve vztahu k hepatocelulárnímu karcinomu – přehled a kazuistiky

Husa P.

Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno

Úvod a etiologie: Asociace hepatocelulárního karcinomu (HCC) s chronickými virovými hepatitidami B a C je dobře prokázána. Světová zdravotnická organizace (WHO) řadí viry hepatitidy B (HBV) a hepatitidy C (HCV) mezi karcinogeny. Epidemiologie: HCC je pátým nejčastějším zhoubným nádorem a čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na něj. Incidence vykazuje významné geografické rozdíly s maximem v subsaharské Africe a Asii. V ČR je incidence 0,8/ 100 000 obyvatel. Patogeneze: Přesná patogeneze není známa. Zjednodušeně řečeno, zásadní je přítomnost chronického zánětu jater (hepatitidy), který vede k fibrotické přestavbě jater a zvýšenému riziku rozvoje dysplazie. Zásadní je rozvoj cirhózy jater, neboť HCC se v 95 % vyskytuje v cirhoticky změněných játrech. Roční incidence HCC u pacientů s infekcí HBV a HCV se odhaduje na 3–8 %. Rizikovější je infekce HBV než HCV. Klinické projevy: V drtivé většině je HCC klinicky němý. Dominují příznaky vycházející z cirhózy jater. Pomocí kazuistik budou prezentovány tři případy pacientů s HCC: 1) pacient s HBV infekcí akvírovanou před mnoha desetiletími a dia­gnostikovanou až v rámci došetřování cirhózy jater s HCC; 2) pacient se sebedestruktivním stylem života s cirhózou jater na podkladě HCV infekce a alkoholového poškození jater s četnými komorbiditami; 3) pacient s abscedovaným HCC a opožděným stanovením dia­gnózy. Dia­gnostika: Pacienti s pokročilou fibrózou a cirhózou jater by měli podstupovat pravidelný ultrazvukový screening HCC. Stanovení hladiny alfa-fetoproteinu (AFP) má pouze doplňkovou roli, protože jeho hladina je v normě u 30–40 % HCC. K upřesnění ultrazvukového nálezu se používá CT či MR. Biopsie ložiska je indikována pouze při nejasných nálezech na zobrazovacích metodách a při normální hladině AFP. Ke stanovení prognózy je nutné určit pokročilost cirhózy pomocí skórovacích systémů Child-Pugh a MELD. Staging a léčba: V Evropě nejčastěji používáme tzv. BCLC skóre (Barcelona Clinic Liver Cancer), které umožňuje stanovit optimální léčebný postup pro každého pacienta. Dle pokročilosti HCC a cirhózy s přihlédnutím k celkovému stavu pacienta se volí: resekce části jater, transplantace jater, lokální eliminační metody (zejména radiofrekvenční ablace a transarteriální chemoembolizace), příp. systémová chemoterapie a nověji bio­logická léčba. Prognóza: Resekce, transplantace a radiofrekvenční ablace malých ložisek jsou potenciálně kurabilní metody. Ostatní metody pouze umožňují prodloužit život o měsíce až jednotky let.

XXII/ 244. Pancreatic cancer – multimodal approach for long-term survival

Dufek D.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Pancreatic cancer, with still increasing incidence and mortality in Europe, represents a big challenge for clinicians. The late onset of its symptoms seems to be the main peril for most clinicians. However, new dia­gnostic and therapeutic procedures show constant improvement in overall survival in these patients. We present a case of an otherwise healthy 64 years old patient after distal pancreatectomy for poorly differentiated pancreatic adenocarcinoma (pT3 pN1 M0, L1, V1). After the recovery from surgery, adjuvant systemic treatment with capecitabine and gemcitabine was proposed for the patient, according to the ESPAC4 study. The patient underwent six cycles of treatment with good tolerance. A restaging CT scan described a solitary pathological lymph node in the retroperitoneum close to the superior mesenteric artery and incipient liver metastasis – surgically concluded as inoperable. The suspicion of liver metastasis was afterwards rejected by an expert ultrasonographic examination. As the extent of the disease was favourable, the multidisciplinary tumour board recommended palliative radiotherapy for the tumour location, draining lymph nodes and pathological lymphadenopathy of the retroperitoneum. Concurrent chemoradiotherapy was performed with capecitabine (dose 825 mg/ m² twice a day). Three months after the end of treatment, a CT scan confirmed progressive disease with new mediastinal and supraclavicular lymphadenopathy and small lung metastases. As the overall condition of the patient was excellent, the first line of systemic treatment with the mFOLFIRINOX regimen has been proposed. Between November 2018 and July 2019, the patient underwent seventeen cycles of this treatment with good tolerance and support of G-CSF restating CT scans confirmed partial regression of the lesions. Due to the worsening of hematological and GIT toxicity, the reduction of oxaliplatin and irinotecan took place after the eleventh cycle. In July 2019, further partial regression of the disease was confirmed again by CT and the systemic treatment has been interrupted after the discussion with the patient. The last follow-up CT has been performed in June 2022 with the finding of a stabilized disease. The patient has resumed his work and reached an improving quality of life after long-term remission. In this case, a multimodal approach and use of the combination of systemic treatment and local radiotherapy has led to more than a four-year survival with poorly differentiated pancreatic adenocarcinoma and also with a good quality of life thanks to the right dose reduction timing and adequate cessation of the first line treatment.