VII. Onkochirurgie, rekonstrukční chirurgie

VII/ 99. Příprava pacienta k náročným onkochirurgickým výkonům

Dvorský J.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení, MOÚ Brno

V důsledku prudkého rozvoje možností onkologické a onkochirurgické léčby se dnes stávají terapeuticky ovlivnitelné stavy dříve považované za chirurgicky neřešitelné. Ruku v ruce s narůstající obtížností těchto výkonů však signifikantně narůstá i náročnost přípravy na ně. Ukazuje se, že standardní předoperační příprava je u velmi náročných výkonů typu ezofagektomie, pankreatektomie, cystektomie apod. nedostatečná a je nutno ji přísně individualizovat, rozvíjí se koncepty ERAS (enhanced recovery after surgery) a prehabilitace. Je nutná harmonizace spolupráce mnoha odborností (anesteziologů, kardiologů, pneumologů, rehabilitace, nutričních specialistů apod.), což akcentuje výjimečnost postavení praktického lékaře v přípravě pacientů na takto náročné onkochirurgické výkony.

VII/ 170. Evaluation of the results of ipsilateral and contralateral submental flaps  from the oncological and reconstructive point of view

Pink R.1, Dvořák Z.2, Heinz P.1

1 Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP a FN Olomouc, 2 Klinika plastické a estetické chirurgie LF MU a FN u sv. Anny Brno

Introduction: The submental flap can be used as fasciocutaneous, musculocutaneous or osseocutaneous to reconstruct facial, intraoral and oropharyngeal defects. The possibility of transferring potential metastatic lymph nodes to the defect represents its disadvantage. Its reach is also very good and therefore it can be removed from the contralateral side of the tumor and thus enable a complete block neck dissection. The aim of this work is to compare the risk of nodal metastases of oral and oropharyngeal spinalioma in patients with submental flap on the contralateral vs. ipsilateral side of the tumor and also to evaluate the reach of this flap. Methodology: In our study, there were included 28 patients treated in the period 2014–2019 at the department of Maxillofacial Surgery at the University Hospital in Olomouc. All patients were primarily treated for squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx. According to CT, we indicated harvesting of the submental flap from either the contralateral or ipsilateral side of the tumor. The flaps of the ipsilateral side of the tumor were extended into the oral cavity by its own defect; at the contralateral side, the flaps were extended by the space between the anterior belly of the digastric muscle and the mylohyoid muscle. Results: A total of 5 patients had a complication after harvesting of the flap. In one patient, the flap necrotized almost completely on the 3^rd day after the surgery. In two patients, there was partial flap necrosis (both in the ipsilateral group). In the two flaps (ipsilateral and contralateral), venostasis occurred on the 2^nd day of surgery. The total number of nodal metastases in the IB region was found in five ipsilateral flaps and in one contralateral flap. Six patients had a relapse of their own tumor because of the close margins, one patient had regional tumor duplication and one patient died of lung metastases. Conclusion: Submental flap represent thin, pliable, versatile and easy to dissect flaps with good cosmetic and functional results as well as a possibility of one-stage reconstruction with minimal morbidity of donor site. With regards to the localization of the pedicle, it is better to use a contralateral submental flap with a minimal risk of recurrence from the lymphatic metastasis. Ipsilateral submental flap can be usually used only in T1 tumors of the oral cavity without the positivity of regional lymph nodes.

VII/ 171. Radikální resekce hrudní stěny a její rekonstrukce

Peštál A.1, Dvořák Z.2, Chovanec Z.1, Prudius V.1, Hanslík T.1, Penka I.1

1 I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno, 2 Klinika plastické a estetické chirurgie LF MU a FN u sv. Anny Brno

Důvodem resekce hrudní stěny jsou nádorové procesy, rozsáhlé nekrózy v rámci postradiačního postižení či devastační poranění komplikované infekcí. Nádory hrudní stěny dělíme na nádory povrchové a hluboké vrstvy stěny hrudní, dále na benigní a maligní, primární i sekundární. Klinicky závažné primární nádory povrchové vrstvy hrudní prezentuje předně objemný hemangiom a maligní melanom. Primární nádory hluboké vrstvy hrudní zahrnují mezenchymální tumory (chondrosarkom, osteosarkom, kulatobuněčný Ewingův sarkom, rabdomyosarkom, MFH, neurofibrosarkom atd.) s rozličnou senzitivitou na chemoterapii i radioterapii. Součástí multimodalitní léčby při vyloučení generalizace malignity těchto tumorů je radikální chirurgický výkon. V rámci onkologické radikality chirurgické resekce jsou stanovena jasná pravidla a standardy. Rekonstrukce hrudní stěny se dělí na rekonstrukci hrudního koše a rekonstrukci tzv. měkkých částí. Rekonstrukce hrudního koše spočívá v náhradě defektu síťkou či síťkami, dle místa a plochy resekce s výztuhou či bez, a následně v rekonstrukci muskulárním či muskulokutánním lalokem. Operační tým je tvořen hrudním a plastickým chirurgem, dle okolností je příp. přítomen i spinální chirurg. Autoři prezentují základní pravidla a techniky resekce a rekonstrukce. Pacienti indikovaní k rozsáhlým resekcím jsou vždy rekrutováni multioborovou indikační komisí. Sdělení obsahuje vlastní mnohaleté klinické zkušenosti.

VII/ 175. Lymfadenektomie u karcinomu kardie

Chovanec Z., Peštál A., Prudius V., Hanslík T., Dáňa P., Penka I.

I. chirurgická klinika LF MU a FN U sv. Anny Brno

Východiska: Nejenom klasifikace, ale i typ operace a rozsah provedené lymfadenektomie u nádorů gastroezofageální junkce (GEJ) je diskutabilní. Jako odrazový můstek k posouzení typu operace je všeobecně přijímána Siewertova klasifikace. U karcinomů Siewert I a II postupujeme jako u nádorů jícnu a u Siewert III jako u nádorů žaludku. Optimální kurabilní možností léčby je odstranění tumoru, a to buď endoskopicky (Tis, T1a) nebo chirurgicky

ezofagektomií s částečnou resekcí žaludku, nebo gastrektomií s torakotomií nebo bez ní (obr. 1) a adekvátně provedenou lymfadenektomií. Operační přístupy se tedy liší vzhledem k lokalizaci tumoru a tomu odpovídající lymfatické drenáži, nesmíme opomenout tzv. skip metastázy a musíme vzít v úvahu limity a možné komplikace jednotlivých operačních přístupů [1]. Cíl: Obecně platí, že karcinomy Siewert I častěji postihují lymfatické uzliny v horním mediastinu (proto nejsou vhodné pro čistě transabdominální přístup). Standardním chirurgickým přístupem je transtorakální „en bloc“ ezofagektomie kombinovaná s resekcí horní části žaludku a provedením lymfadenektomie ze dvou polí (mediastinální a horní abdominální). Na druhou stranu u karcinomů II. a III. typu jsou metastaticky častěji postiženy uzliny v dolním mediastinu a v okolí kmene truncus celiacus. Optimální léčba typu II je kontroverzní. Někteří chirurgové doporučují ezofagektomii s resekcí žaludku, která umožňuje disekci břišních i mediastinálních uzlin, jiní obhajují gastrektomii s rozšířenou lymfadenektomii skrz transhiatální přístup do zadního media­stina. U karcinomů typu III je standardním chirurgickým přístupem transhiatálně rozšířená gastrektomie s distální resekcí jícnu a lymfadenektomií uzlin drénují žaludek. Závěr: Bez ohledu na přístup je nutná kompletní (R0) resekce, 4 cm (distální) okraj žaludku, 5 cm okraj jícnu a resekce alespoň 15 uzlin v povodí odpovídající lokalizaci primárního tumoru. Optimální rozsah lymfadenektomie je diskutabilní. Přestože je operační terapie brána jako primárně kurativní, nejsou i při R0 resekci dlouhodobé výsledky léčby optimální, což vede k opětovnému zhodnocení významu neoadjuvantní a adjuvantní terapie [2].

Literatura: [1] Společnost pro gastrointestinální onkologii. Zhoubná onemocnění foregutu. 6.3.2. Taktika a technika chirurgické léčby. [online]. Dostupné z: https:/ / www.sgo-cls.cz/ onkologie-horni-casti-traviciho-traktu/ jicen/ lecba/ chirurgicka-lecba/ taktika-a-technika-chirurgicke-lecby/ . [2] Surgical management of resectable esophageal and esophagogastric junction cancers. [online]. Available from: https:/ / www.uptodate.com/ contents/ search?search=surgical-management-of-resectable-esophageal-and-esophagogastric-junction cancers.&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_ INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=1&autoComplete=false&language=&max=0&index=&autoCompleteTerm=&raw Sentence=

VII/ 177. Chirurgie karcinomu žaludku s oligometastatickým postižením

Klos D.1, Neoral Č.2, Melichar B.3

1 I. chirurgická klinika LF UP a Olomouc, 2 I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, 3 Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

Východiska: Karcinom žaludku (GC) je často dia­gnostikován v pokročilém stadiu. Metastázy bývají zachyceny v různém počtu a v různé lokalizaci. Metastatické postižení bylo dříve synonymem velmi špatné prognózy a pouze paliativního či symptomatického přístupu. Část nemocných s tímto onemocněním s limitovaným oligometastatickým postižením může profitovat z intenzivní multimodální léčby, která je výzvou jak pro onkologa, tak pro chirurga. Limitované metastatické postižení definujeme jako přítomnost retroperitoneálních zvětšených lymfatických uzlin a/ nebo metastázu do jednoho orgánu: ≤ 5 ložisek v případě postižení jater, unilaterální nebo potenciálně resekabilní metastázy plic. Extenzivní metastatické postižení charakterizuje difuzní peritoneální karcinomatóza a uni- či bilaterální Krukenbergův tumor, lokalizované postižení kostí v jednom radiačním poli, uni- či bilaterální metastatické postižení nadledvin a lokalizovaná peritoneální karcinomatóza; extra-abdominální metastáza lymfatických uzlin je definována jako oligometastatické postižení. Kombinace chemoterapie, imunoterapie a cílené léčby může oligometastatické postižení změnit v postižení resekabilní, nebo může zmenšit velikost metastáz do možnosti docílit R0 chirurgickou resekcí. Onkochirurgický přístup u této formy postižení může u vybrané skupiny osob vést k prodloužení celkového přežití. Cíl: Protože doposud nejsou k dispozici výsledky randomizovaných studií srovnávajících výhody a nevýhody chirurgického přístupu u oligometastatického postižení v případě GC (očekávají se výsledky studie RENAISSANCE), vycházíme zatím jen retrospektivních analýz a sérií případů. Cílem přednášky je evaluace jejich výsledků. Závěr: Zatím nejpodstatnější změnou přístupu u oligometastatického postižení u GC bylo zavedení režimu FLOT, které zvýšilo počet kompletních patologických odpovědí a zlepšilo výsledky následných chirurgických resekcí ve srovnání s ECF režimem v neoadjuvanci. Léčba pacientů s oligometastatickým GC vyžaduje multidisciplinární přístup. V souladu s předchozími studiemi představuje chemoterapie v 1. linii hlavní milník v léčbě oligometastatického GC. Chirurgický zákrok s kurativním záměrem by měl být zvažován u vysoce selektovaných nemocných s dobrým výkonnostním stavem, příznivou odpovědí nádoru na chemoterapii a snadno dostupnými lézemi. Velkou pozornost si však zaslouží cíl zachovat kvalitu života, proto by pacienti s chemorefrakterním onemocněním, relevantními komorbiditami nebo omezenými šancemi na kurativní resekci neměli být  operováni.

VII/ 179. Laparoskopická a robotická chirurgie karcinomu žaludku. Kde jsme v roce 2022?

Pohnán R., Turzová A., Hadač J., Pažin J., Svoboda P.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

Gastrektomie s lymfadenektomií je principiální léčebnou metodou v řešení nemetastazujícího karcinomu žaludku (≥ T1b). Resekce žaludku patří k technicky náročným operačním výkonům. Mimo vlastní resekci postiženého orgánu je nedílnou součástí operace i precizní disekce perigastrických a retroperitoneálních lymfatických polí následovaná rekonstrukční fází obnovující kontinuitu trávicí trubice. Zatímco kompletní resekce (R0) je všeobecně považována za standardizovanou metodu léčby, typ resekce a rozsah lymfadenektomie zůstává předmětem diskuzí. Od své první prezentace v roce 1991 se laparoskopická gastrektomie (LG) postupně celosvětově rozšířila a s vývojem nových chirurgických instrumentů a spolu s technologickými inovacemi se LG stala rutinní miniinvazivní chirurgickou technikou k léčbě žaludečního karcinomu. Jednou z bariér, která brání většímu rozšíření LG, je technická náročnost této komplexní procedury s delší dobou učení (learning curve) a s nepodkročitelnými nároky na onkologickou radikalitu a kvalitu D2 lymfadenektomie. Přes jednoznačné benefity laparoskopické operace dané nižší mírou operační zátěže trvalo téměř 20 let, než byly získány dostatečné důkazy (dle konceptu EBM) o onkologické efektivitě LG. Novou technologií v oblasti miniinvazivních výkonů jsou roboticky asistované operace. Roboticky asistovaná gastrektomie (RG) je evolucí laparoskopických výkonů, kdy kombinuje prvky z otevřených operačních technik s výhodami miniinvazivního přístupu. RG má oproti LG kratší dobu učení. Řeší také technologické limity vyplývající z konstrukce lineárních laparoskopických nástrojů a jejich omezené manipulovatelnosti v operačním poli. Robotický systém zároveň eliminuje nežádoucí třes a pohyby nástrojů a eliminuje vynucené neergonomické polohy operatéra i asistentů. Nevýhodou robotické chirurgie je cena robotického chirurgického systému a vyšší ekonomická náročnost jednotlivých procedur. Technologický rozvoj přispívá k podpoře a facilitaci miniinvazivních operací a k dalšímu snížení operační zátěže při zachování všech kritérií onkochirurgické radikality. Implementace LG a RG vyžaduje centralizaci nemocných do onkochirurgických high-volume center, která jim mohou zajistit veškerý profit z miniinvazivní operace. Miniinvazivní operační postupy v léčbě karcinomu žaludku prokázaly chirurgickou i onkologickou bezpečnost a zároveň je jejich využití možné i v případech lokoregionálně pokročilého onemocnění v rámci systému multimodální léčby.

Práce byla podpořena projektem Institucionální podpory MO1012.