XX. Nádory jícnu a žaludku

XX/ 133. Kazuistika: Mladá pacientka s oligometastatickým karcinomem žaludku –  snaha o potenciálně kurativní postup

Cwik M.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Východiska: Ačkoliv je metastatický karcinom žaludku nadále považován za inkurabilní malignitu, existuje malá podskupina pacientů s oligometastatickým onemocněním, u kterých pečlivé zvážení všech terapeutických možností může přinést benefit. V této kazuistice prezentujeme komplexní terapeutický postup a interdisciplinární přístup od oligometastatického stadia až po systémovou imunochemoterapii. Popis případu: V srpnu 2021 byl u 31leté pacientky dia­gnostikován oligometastatický karcinom žaludku, histologicky difuzní subtyp s bilaterálními ovariálními metastázami (Krukenbergrův tumor). Genetické vyšetření odhalilo potenciálně významnou variantu v genu CDH1, ta může být příčinou vzniku hereditárního difuzního karcinomu žaludku. Pro výborný stav byla v souladu s doporučením multidisciplinárního týmu (MDT) zahájena potenciálně neoadjuvantní chemoterapie FLOT za účelem maximální léčebné odpovědi. V rámci přešetření pacientka podstoupila i dia­gnostickou laparoskopii s nálezem metastaticky infiltrovaných ovarií a suspektního prorůstání tumoru žaludku na serózu, peritoneum bylo bez známek karcinomatózy. Po pečlivém zhodnocení MDT rozhodl o provedení totální gastrektomie s D2 lymfadenektomií a bilaterální adnexektomie + HIPEC. Během operační revize i přes maximální snahu o kurativní přístup nebylo možné dosáhnout R0 resekce, proto byla provedena pouze bilaterální adnexektomie. Pooperační CT zachytilo krupicovitou diseminaci na peritoneu. V rozhodovacím procesu o co nejlepší paliativní systémovou léčbu bylo doplněno komplexní genomické profilování (Illumina TruSight Oncology 500), ale bez průkazu léčebně ovlivnitelné mutace. V nádoru byla ale prokázána vyšší PD-L1 exprese – CPS skóre 10. Proto na základě výsledků studie CheckMate 649 byla od března 2022 zahájená terapie nivolumabem v kombinaci s cDDP/ 5FU. Léčba je dosud velmi dobře tolerována, dle výsledku posledního přešetření v květnu 2022 trvá stacionární obraz difuzního tumoru těla žaludku, bez známek MTS v CT obraze (regrese peritoneálních metastáz). Závěr: Léčba oligometastatického karcinomu žaludku otvírá řadu otázek, jako je samotná definice tohoto stadia a benefit chirurgické resekce nejen z hlediska celkového přežití, ale i kvality života pacienta. Proto u pacientů s tímto onemocněním v dobrém výkonnostním stavu je třeba vždy postupovat striktně multidisciplinárně, s cílem stanovení optimálního terapeutického postupu. V budoucnu výsledky studie RENAISSANCE srovnávající chemoterapii s kombinovanou léčbou (chemoterapii a chirurgický zákrok) pro oligometastatické onemocnění pravděpodobně změní léčbu karcinomu žaludku.

XX/ 125. Role komplexní perioperační péče o pacienta s gastroezofageálními nádory

Dvorský J.

Anesteziologicko-resuscitační oddělní, MOÚ Brno

Chirurgická léčba pacientů s gastroezofageálními nádory je historicky asociována s nejvyššími hodnotami morbidity a mortality ze všech onkologických výkonů s 30denní mortalitou > 5 % a 90denní mortalitou až 13 %. Vážné pooperační komplikace se objevují až u 20–80 % pacientů podstupujících ezofagektomii, zdaleka nejčastější jsou komplikace plicní (16–67 %), a to zejména pneumonie (22 %), respirační selhání (6 %) a rozvoj ARDS (1,5 %). Mezi další četné a velmi obávané komplikace patří leak v anastomóze (12,9 %), renální selhání (2 %), infarkt myokardu (1,1–3,8 %) a paréza n. laryngeus reccurens (2 %). Snaha o dosažení lepších výsledků vedla historicky nejprve k formulování programu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) pro ezofagektomie (publikován 2019), který však již obsahuje i ně­kte­ré komponenty týkající se i předoperačního období, čímž dochází k překryvu s dnes nově vznikajícím a ověřovaným konceptem prehabilitace cílícím primárně na předoperační období. Vzniká tak postupně komplexní program pokrývající celé perioperační období, vyžadující multidisciplinární spolupráci a představující významnou zátěž pro zdravotnický systém.

XX/ 127. Úloha HIPEC a PIPAC v léčbě karcinomu GEJ a žaludku

Hoskovec D., Dytrych P., Vočka M.2, Krška Z.1

1 1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN Praha, 2 Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Východiska: Peritoneální metastázy karcinomu žaludku a GEJ představují obtížný terapeutický problém. V prevenci a terapii se v poslední době prosazuje kombinace konvenční chemoterapie s intraperitoneálním podáním cytostatik metodou HIPEC a PIPAC. Cíl: Přehled současných indikací a možností intraperitoneální chemoterapie metodou HIPEC a PIPAC. HIPEC: Profylaktická aplikace – u pacientů s vysokým rizikem vzniku peritoneální recidivy (T3, 4, N+); terapeutická aplikace – u pacientů s limitovaným peritoneálním postižením PCI ≤ cca 10; paliativní a neoadjuvantní – u nemocných s extenzivnějším peritoneálním postižením s cílem zmírnění obtíží (především tvorby maligního ascitu), případně redukce peritoneálního postižení s možností následného „radikálního“ výkonu. V těchto indikacích lze použít i PIPAC. PIPAC: Paliativní a neoadjuvantní indikace, jde o miniinvazivní výkon, který lze ve 4–8 týdnech opakovat. Obvykle je kombinován se standardní chemoterapií. V současné době VFN v Praze participuje na mezinárodní multicentrické studii PERISCOPE II (cT3, 4 karcinom žaludku a limitovaná peritoneální karcinomatóza, event. pozitivní peritoneální cytologie), randomizace do dvou větví – chirurgický výkon + HIPEC vs. paliativní chemoterapie. Závěr: Intraperitoneální aplikace chemoterapie metodami HIPEC a PIPAC mají potenciál ovlivnit intraperitoneální šíření nádorů nejen žaludku. Jejich efekt je stále ověřován probíhajícími studiemi.

Podpořeno MZ ČR DRO-VFN 64165.

XX/ 174. Chirurgické přístupy k III. Siewertově typu karcinomu GEJ

Jedlička V.

Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Dle většiny současných doporučení je standardním preferovaným operačním přístupem u karcinomu žaludeční kardie III. typu Siewertovy klasifikace totální gastrektomie s D2 lymfadenektomií. Tento přístup však dle současných trendů může mít různé modifikace, jak v rozsahu resekčního výkonu a lymfadenektomie, tak v technice operace či typu rekonstrukce. Volby operačního výkonu závisí na velikosti nádoru a postižení uzlin, na celkovém stavu a habitu pacienta, a nepochybně i na zkušenosti a preferenci operatéra.

XX/ 178. Resekční linie u gastrektomie pro karcinom žaludku

Jedlička V.

Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Vzdálenost doporučovaného okraje resekce od makroskopicky patrného karcinomu žaludku se liší v doporučeních různých celosvětově respektovaných organizací (NCCN, ESMO, JGCA), nicméně evidence svědčící pro benefit radikálnějších postupů chybí. Na základě literárních údajů se zdá, že rozhodujícím rizikovým faktorem pro pozitivní linii resekce je velikost primárního nádoru; velmi důležitou se jeví role peroperační kryobio­psie. V populaci našich pacientů je vysoká incidence proximálních nádorů s difuzním charakterem růstu, optimální chirurgický přístup je nejasný.

XX/ 249. ERA1 – predictive role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in early response evaluation of esophago-gastric junction cancer during neoadjuvant standard chemotherapy

Kobitzsch B.

University Cancer Center Leipzig, Germany

Background: Neoadjuvant therapy is part of the established combination therapy in advanced adenocarcinomas of the esophago-gastric junction (EGJ). Tumor regression after surgery is a positive prognostic marker, but not all tumors respond well to neoadjuvant treatment. Non-responding patients should be identified early to guide treatment decisions. Aim: To evaluate the predictive value of apparent diffusion coefficient (ADC) changes on tumor regression in advanced EGJ adenocarcinoma. Study type and population: ERA1 is a single-center non-interventional dia­gnostic study where we assess tumor response by diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI). Patients with locally advanced adenocarcinoma of the EGJ (all types according to Siewert’s classification) can participate in the study. Method: ADC is a parameter of diffused-weighted MRI that has been shown to increase in different types of cancer responding to therapy. The patients are treated with standard of care chemotherapy and ADC measurements will be acquired before the first and second cycles of treatment and after completion. The primary endpoint of the study is a histopathological response.

XX/ 180. Kontroverze léčby karcinomu žaludku – shrnutí

Němec L.

Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno

Přes existenci léčebných standardů narážíme v chirurgické léčbě karcinomu žaludku a gastroezofageální junkce stále na řadu sporných otázek – ně­kte­ré z nich diskutujeme v dnešním edukačním panelu: 1) Pozornost si zasluhuje stanovení adekvátního resekčního okraje u jednotlivých histopatologických typů karcinomu žaludku a karcinomů gastroezofageální junkce, s čímž s ohledem na lokalizaci nádoru souvisí i volba optimálního chirurgického přístupu a vlastního resekčního výkonu. 2) Zmínku si i nadále zasluhuje rozsah perigastrické lymfadenektomie, který byl donedávna předmětem diskuzí chirurgické obce napříč světadíly. 3) Nově se do onkochirurgie foregutu stále více prosazuje miniinvazivní operativa. 4) Chirurgickou výzvou jsou radikální resekční výkony u infiltrativních nádorů typu „linitis plastica“ a dále resekční výkony spojené s metastazektomiemi, ať už se jedná o limitované metastatické postižení jaterní, či peritoneální. Zvažuje se vhodnost intraperitoneální chemoterapie, a to nejen v indikaci terapeutické, ale i profylaktické. 5) Pro všechny hraniční nebo nestandardizované operační metody má zcela zásadní význam pečlivý výběr vhodných pacientů, kteří mohou z daného operačního postupu profitovat.

XX/ 124. Chirurgie – pilíř v komplexní léčbě lokálně pokročilého karcinomu GEJ a žaludku

Pohnán R., Svoboda P., Hadač J., Turzová A., Schütz Š., Pažin J., Kalvach J.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

Dlouhodobým trendem zůstává, že více než dvě třetiny pacientů s nádorem gastroezofageální junkce (GEJ) a karcinomem žaludku jsou dia­gnostikovány v neoperabilním stavu a klinické stadium I (≤ T1, N0, M0) je zastoupeno u < 15 % nemocných. I v systému multimodální léčby pokročilého adenokarcinomu GEJ a žaludku zůstává radikální R0 resekce základní léčebnou modalitou. Samostatný chirurgický výkon u lokálně pokročilého karcinomu žaludku a GEJ nevede k dlouhodobému přežití. Zavedení konceptu perioperační chemoterapie významnou měrou zlepšilo chirurgické i onkologické výsledky a v současné době je standardem léčby u lokoregionálně pokročilých nádorů (> T1, ≥ N0) bez systémových metastáz (M0). Základem chirurgické léčby nemetastazujícího karcinomu žaludku a GEJ je radikální resekční výkon se systematickým odstraněním spádových lymfatických uzlin. Gastrektomie s D2 lymfadenektomií je standardní chirurgickou léčbou u karcinomu žaludku (≥ T1b). V případě adenokarcinomu GEJ je ve většině center v euroatlantickém prostoru k plánování léčby využívána Siewertova klasifikace. U nádorů typu Siewert I a II je operační metodou s kurativním záměrem transtorakální resekce jícnu doplněná systematickou disekcí spádových lymfatických polí. U nádorů typu Siewert III je principiální léčebnou metodou totální gastrektomie s D2 lymfadenektomií. Limitujícím faktorem chirurgické léčby jsou komorbidity a celkový stav pacienta s jeho schopností snést vysokou operační zátěž těchto náročných operací. V důsledku zpřesnění indikací, zavedení metod prehabitace a s nasazením miniinvazivních operačních technik dosahují v dnešní době specializovaná centra < 3 %, resp. 5% letality. Stále častěji jsou k řešení nádorů GEJ a žaludku využívány chirurgické miniinvazivní postupy: laparoskopické a nyní i roboticky asistované operace. Miniinvazivní operační postupy v oblasti foregut prokázaly chirurgickou bezpečnost i onkologickou efektivitu a zároveň je jejich využití možné i v případech lokoregionálně pokročilého onemocnění v rámci systému multimodální léčby. Volba léčebného postupu by měla být založena na rozsahu a lokalizaci nádoru a na komplexním zhodnocení erudovaným multioborovým indikačním týmem. Nesporná je nutnost centralizace pacientů s nádory GEJ a žaludku do center poskytujících komplexní multimodální péči.

Práce byla podpořena projektem Institucionální podpory MO1012.

XX/ 126.  „2022“ – nový standard a blízká budoucnost v léčbě karcinomu jícnu a žaludku

Obermannová R.

MOÚ Brno

Kurativní léčba lokálně pokročilého karcinomu jícnu dosud zahrnovala neoadjuvantní chemoradioterapii následovanou operací či definitivní konkomitantní chemoradioterapii s případným záchranným chirurgickým výkonem, u adenokarcinomu pak byla variantou neoadjuvantní chemoradioterapie s operací či perioperační chemoterapie. Studie CHECKMATE 577 ověřovala hypotézu, zda adjuvantní imunoterapie prodlouží dobu bez progrese u pacientů, kteří nedosáhli patologické kompletní odpovědi neoadjuvantní chemoradioterapií. Studie zařadila 794 pacientů v poměru 2 : 1 pro experimentální rameno. Při mediánu follow-up 24,4 měsíce studie ukázala významný rozdíl mezi léčebnými rameny, a to ve prospěch adjuvantního nivolumabu, tj. 22,4 vs. 11,0 měsíce (HR 0,69). Ačkoliv se u adjuvantní studie nejedná o dostatečně dlouhou dobu k definitivnímu hodnocení, výsledek je natolik významný, že změnil léčebný standard a adjuvantní terapie nivolumabem se stala léčebným standardem u pacientů se špatnou prognózou. Imunoterapie je standardní možností v 2. linii metastatického skvamózního karcinomu. Recentně publikované studie KEYNOTE 590 a CHECKMATE 648 etablují použití imunoterapie v kombinaci s chemoterapií také v 1. linii léčby pokročilého onemocnění. Na základě těchto studií bude léčebnou alternativou pembrolizumab v kombinaci s chemoterapií u pacientů s CPS ≥ 10 nebo nivolumab v kombinaci s chemoterapií, příp. pouze kombinace imunoterapie nivolumabu a ipilimumabu u hodnoty CPS ≥ 1. Podobně prokázala benefit kombinace chemoterapie s nivolumabem u pacientů s metastatickým karcinomem žaludku léčených 1. linií – došlo k prodloužení celkového přežití mOS 14,4 vs. 11,1 měsíce s HR 0,71 u nádorů, které vykazují pozitivní expresi CPS ≥ 5. Všechny shora uvedené indikace jsou schváleny EMA. U HER2 pozitivního karcinomu žaludku první data ze studie KEYNOTE 811 ukazují přínos kombinace pembrolizumabu s trastuzumabem a chemoterapií u všech pacientů bez ohledu na expresi PD-L. Dle předem plánované interim analýzy bylo dosaženo statisticky signifikantního 22,7% zlepšení v objektivní odpovědi v rameni s pembrolizumabem (95% CI 11,2–33,7; p = 0,00006). U HER2 pozitivního karcinomu žaludku dle dat ze studie fáze II Destiny GASTRIC 01 prokázal trastuzumab deruxtekan prodloužení přežití 12,5 vs. 8,4 měsíce (95% CI 6,9–10,7) proti rameni s irinotekanem nebo paklitaxelem, ve 2. linii léčby po progresi na trastuzumabu (HR 0,59; 95% CI 0,39–0,88; p = 0,0097). Z dalších alterací se u metastatického adenokarcinomu žaludku jeví nadějnou FGFR2 fúze a Claudin 18,2.

XX/ 243. 74-year old woman with locally advanced gastric cancer and high microsatellite instability – a case report

Thierfelder L.

Universitätsklinikum Leipzig, Germany

The prognosis for patients with gastric cancer is still poor and the cancer-specific overall mortality is high at 70%. The recommended standard of care in locally advanced stages includes perioperative chemotherapy with FLOT (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, docetaxel). However, the benefit in the molecular subpopulation with high microsatellite instability (MSI-H) is uncertain. A 74-year old woman presented at our emergency room in June 2022 complaining dyspnea, abdominal pain and weight loss. A computed tomography of the thorax and abdomen revealed a urinary congestion on the left side as well as suspect paraaortic and paragastrical lymph nodes. On ultrasound, nothing concrete was detected. For further dia­gnosis, the patient underwent esophagogastroduodenoscopy, showing a tumor in the antrum ventriculi with signs of bleeding (Forrest IB). Pathological examination of forceps bio­psy specimens from the suspect region revealed a poorly differentiated adenocarcinoma (G3) staining negative for HER2 and positive for PD-L1 with a combined positive score (CPS) of 3. Further, immunohistochemistry for DNA mismatch repair enzymes revealed a deficiency of the DNA repair protein PMS-2, thus leading to an inactivation of MLH-1 with secondary microsatellite instability. This finding corresponds to MSI-H. Our patient was hospitalized for several times because of abdominal pain. Further, the tumor bleeding led to transfusion-dependent anemia. The origin of the urinary congestion remained unclear and was interpreted as a potential sign for peritoneal carcinomatosis. Eventually, a dia­gnostic laparoscopy showed no macroscopic peritoneal metastases. No malignant cells were found in peritoneal washings and forceps bio­psy specimens from the falciform ligament. In consideration of her reduced general health condition, we decided to initiate pre-operative neoadjuvant treatment according to ESMO recommendations, omitting docetaxel, with the option to potentially escalate to a complete but 75%-reduced FLOT regime for the second course if the tolerance was good. Looking ahead, in case of later progression or development of distant metastases, further palliative treatment needs to be discussed. Recent extension of the European Medicines Agency (EMA) label for pembrolizumab for second-line therapy of MSI-H gastric cancer based on updated results from Keynote-158 would favor this option. As of now, the further response to the therapy remains to be seen – we will give an update at the meeting. Knowing that patients with localized MSI gastric cancer in general have better overall survival outcomes compared to MSS gastric cancer patients, the role of perioperative chemotherapy is debatable while immunotherapy for patients with stage II–III gastric cancer needs to be further explored.

XX/ 264. Premaligní a maligní léze jícnu – endoskopická dia­gnostika a léčba

Suchánek Š.1,2

1 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, 2 Ústav gastrointestinální onkologie, ÚVN Praha

Karcinom jícnu je dle databáze GLOBOCAN 2020 celosvětově 8. nejčastějším nádorem a 6. nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění. V ČR incidence i mortalita kontinuálně stoupá od 70. let minulého století, v posledních letech se situace stabilizuje. V roce 2020 bylo dia­gnostikováno 656 pacientů a 577 jich zemřelo. Endoskopie (gastroskopie, ezofagogastroduodenoskopie) hraje zásadní roli v dia­gnostice premaligních (zejména Barrettův jícen) i maligních lézí, a to jak v případě spinocelulárního karcinomu, tak i adenokarcinomu. Základem je kvalitní endoskopie bílým světlem s vysokým rozlišením (high-resolution white light endoscopy – HD-WLE). V posledních letech se rozšířila také metoda chromoendoskopie, a to jak klasické (aplikace barviv na sliznici), tak i virtuální (použití speciálních filtrů), díky které lze podrobněji predikovat bio­logické vlastnosti vyšetřovaných lézí. Nezastupitelnou roli má i nadále klasická bio­psie pomocí kleští, příp. kličky. Endoskopická ultrasonografie je vhodná pro zpřesnění dia­gnózy (vč. bio­psie mediastinálních uzlin), předoperační staging karcinomu a vyšetření submukózních lézí. V oblasti terapeutické endoskopie také došlo k významnému rozvoji, zejména v metodách endoskopické resekce, a to vč. časných karcinomů. Mimo standardní metodu endoskopické mukozální resekce (EMR) se ve specializovaných centrech stává endoskopická submukózní disekce (ESD). Pomocí metody EMR-L (využití ligačních kroužků) lze docílit kompletní resekce až v 92 %. Metoda ESD je spojena s vysokými procenty en-bloc, kurativní a R0 resekce, a to i u lézí větších rozměrů (> 20 mm).