MUDr. Lenka Klimešová: Multioborová vizita může být klíčem k efektivnější perioperační léčbě chronické bolesti

Můžete shrnout hlavní principy vycházející ze současných guidelines pro perioperační analgezii?

Léčba pooperační bolesti je jedním ze základních práv pacienta a musí být zaměřena především na včasnou, účinnou a bezpečnou kontrolu bolesti. Zásadní je individuální přístup, časné zahájení multimodální analgezie s následnou kontrolou její účinnosti a prevence či terapie nežádoucích účinků. Důležitou roli má komplexní předoperační zhodnocení pacienta s nastavením plánu péče (preemptivní analgezie, psychologická podpora, farmakoterapie, možnost intervenčních algeziologických postupů) s přihlédnutím k předpokládané bolestivosti samotného operačního výkonu. Samozřejmostí je zohlednit osobní preference nemocného k plánovanému způsobu perioperační analgezie (shared decision making).

Liší se přístup k pacientovi s chronickou bolestí, který podstupuje plánovaný výkon, od běžného perioperačního managementu bolesti?

Přístup k nemocnému s chronickou bolestí má svá specifika. V rámci předoperačního vyšetření klademe důraz na anamnézu chronické bolesti (charakter, intenzita, trvání, faktory ovlivňující bolest – například existence úlevových poloh), dlouhodobou analgetickou terapii (typy léků, dávkování, účinnost, vedlejší efekty) a psychosociální faktory (úzkost, deprese, kognitivní a emoční aspekty bolesti). Je nutné zvážit možnost pokračování léčby, úpravy dávkování, případně jejího dočasného vysazení.

Specifický přístup vyžadují zejména nemocní s dlouhodobou léčbou silnými opioidy (opioid-tolerantní), kde musíme zohlednit toleranci a fyzickou závislost na opioidech a zajistit kontinuitu v jejich podávání. Zvláštní pozornost si zaslouží pacienti s intervenčními metodami léčby bolesti, mezi něž patří míšní stimulace (SCS), periferní neuromodulace nebo implantované infuzní pumpy.

Jaký význam má u pacientů s chronickou bolestí preemptivní analgezie?

Cílem preemptivní analgezie je snížení intenzity pooperační bolesti a prevence chronických bolestivých stavů. Jde o multimodální přístup, který kombinuje především různé modality farmakoterapie a intervenční postupy.

Jakou roli může hrát v předoperační přípravě pacienta s chronickou bolestí metamizol? V čem spočívají jeho výhody oproti jiným analgetikům v této fázi?

Metamizol je neopioidní analgetikum s vysokým potenciálem využití rovněž právě u nemocných s chronickou bolestí. Je součástí doporučení pro preemptivní analgezii i pro terapii akutních bolestí spojených s chirurgickým výkonem. Přesný mechanismus jeho působení není znám, ale předpokládá se blokáda enzymové aktivity cyklooxygenázy (COX), převážně typu 2, ale také COX-3 a stimulace kanabinoidních a pravděpodobně i opioidních receptorů. Metamizol má oproti ostatním analgetikům rovněž antipyretický a spasmolytický efekt, oproti opioidům nezpůsobuje útlum dýchání ani sedaci. Velkou výhodou je absence rizika zvýšené krvácivosti během chirurgického výkonu. Je dostupný v perorální i intravenózní formě. Z pohledu krátkodobého užití v perioperačním období je vnímán jako bezpečná alternativa ostatních analgetik.

Co je třeba u pacienta s chronickou bolestí zvažovat v analgetické terapii po operaci? Mění se přístup podle typu výkonu a charakteru chronické bolesti?

Pacient s chronickou bolestí vyžaduje obvykle náročnější péči i frekventnější monitorování účinnosti pooperační analgezie a výskytu nežádoucích účinků. Důležitou roli hraje rovněž psychologická podpora.

Plán pooperační analgezie by měl být nastaven ještě před samotným výkonem s přihlédnutím k jeho předpokládané bolestivosti. Pozornost si zaslouží především nemocní na dlouhodobé terapii silným opioidem. U opioid-tolerantního pacienta ponecháváme bazální dávku systémového opioidu, kombinujeme nefarmakologické postupy a intervenční analgetické postupy s farmakoterapií především neopioidní řady (ketamin, lidokain, antidepresiva, anxiolytika, gabapentinoidy a podobně). V případě nutnosti přidáváme další opioidy intravenózně, optimálně v režimu pacientem kontrolované léčby bolesti (PCA). Bazální dávku systémového opioidu ponecháváme i v případě regionální analgezie (při razantní redukci denní dávky opioidu nebo při jeho úplném vysazení hrozí rozvoj abstinenčního syndromu). Pokud následkem chirurgického výkonu indikace chronické opioidní terapie pominula, doporučuje se v pooperační terapii opioidy pokračovat o něco déle a dávku redukovat každé 2−3 dny přibližně o 25 %.

Jak zacházet s titracemi a kombinacemi analgetik u těchto pacientů? Které lékové interakce či specifická rizika je třeba zvážit?

Ve farmakoterapii akutní pooperační bolesti používáme zcela běžné kombinace neopioidních, opioidních a adjuvantních analgetik. Dávkování se přizpůsobuje individuálním potřebám každého pacienta. Z kontraindikací bych vyzdvihla podávání agonistů-antagonistů (butorfanol, nalbufin, pentazocin), parciálního agonisty (buprenorfin) či antagonistů opioidů (naloxon, naltrexon) u pacientů na dlouhodobé terapii silnými opioidy z důvodu vysokého rizika vzniku syndromu z odnětí.

Jak lze optimalizovat pooperační analgetickou léčbu u pacienta, který byl dlouhodobě na opioidech nebo jiných specifických analgetikách?

Obecně lze říct, že cestou k optimalizaci pooperační analgetické léčby u každého nemocného s chronickou bolestí je multimodální přístup a citlivá psychologická podpora. Kombinace nefarmakologických postupů, preemptivní analgezie a zapojení intervenčních technik ve formě periferních či centrálních nervových blokád vede ke snížení potřeby systémové farmakoterapie a snížení dávek jak neopioidních, tak zvláště opioidních analgetik. U opioid-tolerantních nemocných počítáme s vyšší spotřebou analgetik díky paradoxně sníženému prahu bolesti (OIH – opioidy indukovaná hyperalgezie).

Co uvádějí doporučení pro využití metamizolu v pooperačním období u pacientů s chronickou bolestí? Jaké jsou jeho výhody oproti nesteroidním protizánětlivým léčivům (NSAIDs) nebo opioidům v této indikaci?

Metamizol je v managementu pooperační bolesti doporučovaným analgetikem. Jeho aplikaci lze zahájit na konci výkonu v dávce 1–2,5 g v intravenózní infuzi a dále pokračovat i po operaci do maximální celkové dávky 5 g/24 hodin podávané intravenózně. Jeho velkou výhodou je minimální výskyt nežádoucích účinků a velmi dobrá kombinovatelnost i s ostatními analgetiky. Spolu s paracetamolem je preferovaným analgetikem oproti NSAIDs, neboť neovlivňuje funkci krevních destiček a hemokoagulaci. Na rozdíl od NSAIDs zde není riziko gastrointestinálních komplikací a oproti opioidům nezpůsobuje silnou pooperační nauzeu a zvracení, útlum dýchání, sedaci ani závislost.

Co patří mezi nejčastější chyby při řízení perioperační bolesti u pacientů s chronickým bolestivým syndromem? A jak jim lze efektivně předcházet?

Celý management léčby perioperační bolesti u pacientů s chronickým algickým syndromem je časově i odborně náročný proces, který vyžaduje multidisciplinární spolupráci a pečlivé plánování. Jedněmi z chyb při řízení perioperační bolesti bývají nedostatečný předoperační screening preexistující chronické bolesti a nejasnosti v dávkování a podávání chronické farmakoterapie. Často také chybí prostor pro dostatečnou edukaci nemocného. Další chybou bývá obava lékařů z podávání vyšších dávek analgetik (zejména opioidů) a tím nedostatečná kontrola akutní bolesti. U pacienta s chronickou bolestí je třeba zohlednit úzkost, depresivní ladění, katastrofizaci myšlenek a do procesu perioperační péče zapojit psychologa.

Kde vidíte v české reálné praxi výzvy a prostor pro zlepšení perioperačního managementu chronické bolesti?

Dle mého názoru by bylo vhodné zavést do běžné praxe multioborovou vizitu (algeziolog, psycholog, anesteziolog, operatér, klinický farmakolog, perioperační sestra...), která ještě před výkonem nastaví plán perioperačního managementu chronické i akutní bolesti. V součinnosti s nemocničním týmem APS (acute pain service) by pak vznikl efektivní a komplexní přístup, který zahrnuje těsnou individualizaci péče a plánování analgetických postupů šitých na míru podle potřeb každého pacienta.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz