8 – Udržovací léčba CD – biologická léčba (BL)

1. K udržení remise CD u dětí je v současné době oficiálně schváleno použití IFX. K dlouhodobé udržovací terapii IFX přistupujeme pouze v případě pozitivní odpovědi na indukční terapii.

2. Udržovací terapie spočívá v intravenózním podávání IFX v dávce 5 mg/kg v intervalu 8 týdnů. Pravidelná udržovací terapie v 4–8týdenních intervalech je upřednostňována před léčbou epizodickou z důvodu vyšší účinnosti.

3. Stanovení hladin a protilátek proti IFX může být přínosné při rozhodování o další léčbě v případě sekundární ztráty odpovědi.

4. V případě sekundární ztráty odpovědi a nemožnosti farmakokinetického monitorování je indikována intenzifikace terapie, a to buď zkrácením intervalu na 6 až 4 týdny a/nebo navýšením dávky na 10 mg/kg. Další možností je převedení na jiný anti-TNF preparát (ADA).

5. Použití ADA zůstává zatím „off-label“, přestože jeho účinnost v terapii CD u dětí již byla prokázána. Jeho použití je indikováno v případě ztráty odpovědi na IFX nebo intoleranci IFX.

6. Recentní studie dokládají přínos konkomitantní imunosupresivní terapie při léčbě IFX.

7. Pacient je v průběhu BL trvale monitorován; je sledovaná efektivita a bezpečnost biologické léčby (pravidelné kontroly laboratorních parametrů, klinického stavu a endoskopického nálezu). Je doporučována pečlivá monitorace oportunních infekcí.

8. Aplikace BL je spjata s některými nežádoucími účinky. K nejčastějším patří kožní projevy a tvorba autoprotilátek.

9. Těžká alergická reakce je důvodem k ukončení terapie IFX a převedení na terapii ADA.

10. BL – pokud je efektivní – u dětí s CD nevysazujeme před ukončením růstu a puberty, a to z důvodu udržení optimálního růstu a vývoje. Ukončení terapie lze následně zvážit, pokud je pacient v dlouhodobé hluboké remisi.

Infliximab

IFX je v ČR povolen pro léčbu pacientů s vysoce aktivní formou CD (byla-li předchozí terapie imunosupresivy neúčinná nebo spojena s významnými nežádoucími účinky), a to od 6 let věku, přestože jsou již zkušenosti s podáváním IFX i pacientům mladším 6 let. BL je možno podávat pouze v centru biologické léčby. V případě pozitivní odpovědi na indukční terapii (zhodnoceno v 10. týdnu terapie) je doporučeno pokračovat v dlouhodobé udržovací terapii v dávce 5 mg/kg v intervalu 8 týdnů. U 42–56 % dětí léčených IFX byl popsán vznik závislosti na IFX, tzv. „infliximab-dependence“, charakterizované časným relapsem nemoci při vysazení terapie s nutností opakovaného a dlouhodobého podáváni terapie.

Adalimumab

ADA není doposud pro dětské pacienty s CD v ČR oficiálně povolen, nicméně recentní data dokládají jeho efektivitu a bezpečnost u vysoce aktivní formy CD. Odpovědi na indukční terapii ADA u pacientů s vysoce aktivní CD je dosaženo v 82 %. Na indukční terapii ADA odpovědělo 63 % IFX-naivních pacientů a 57 % dosáhlo remise ve 26. týdnu. Dávkování ADA v průběhu udržovací léčby je 25 mg/m² až do 40 mg každý druhý týden, v případě ztráty odpovědi lze zkrátit interval mezi dávkami na 1 týden.

Konkomitantní terapie

Recentní studie dokládají vyšší účinnost kombinované léčby imunosupresivem (nejčastěji AZA) ve srovnání s monoterapií IFX u AZA-naivních dospělých pacientů. Kombinovaná terapie imunosupresivy a BL je spojena se zvýšeným rizikem oportunních infekcí, měla by být proto pečlivě monitorována. Při příznivém klinickém stavu lze po 6 měsících uvažovat o ukončení léčby imunosupresivy.

Monitorace v průběhu léčby

V průběhu udržovací terapie je doporučováno provádět pravidelně v intervalu 8 týdnů (ev. dle aktuálního stavu pacienta) kontroly FW, KO + dif., ALT, AST, GMT, urea, krea, moč, CRP. V delších časových odstupech pak kontrolu imunologických parametrů (především ANA, dsDNA). K odhalení latentní TBC infekce je doporučováno alespoň jednou za šest měsíců provádět IGRA test (Quantiferon nebo T-SPOT). Před zvažovaným přerušením či ukončením terapie je vhodné provést kontrolní endoskopické vyšetření k ověření endoskopické remise onemocnění.

Podle dostupných dat po asi pěti letech léčby IFX ztrácí odpověď 25–50 % léčených dětí. Při zhoršení klinických obtíží na terapii IFX je třeba vždy vyšetřit hladiny IFX a protilátky proti IFX a léčbu optimalizovat (tab. 5). Není zatím jasné, zda je výhodnější dříve zkracovat interval (6, event. 4 týdny) či navyšovat dávku (10 mg/kg/dávku). Alternativou je v tomto případě přechod na terapii ADA.

Nežádoucí a vedlejší účinky

Většina klinických studií nepopisuje závažné nežádoucí účinky BL. Vyskytují se infuzní a alergické reakce. Jsou však popisovány i méně časté nežádoucí účinky jako infekce, kožní afekce (psoriáza), demyelinizační onemocnění a lymfomy – zejména u pacientů s kombinovanou terapií thiopuriny. Indukce tvorby autoprotilátek (ANA, anti-dsDNA) je v průběhu BL relativně častá, avšak jenom u malé části pacientů vede k rozvoji klinicky manifestního polékového systémového lupusu (SLE). Rozvoj SLE je důvodem k ukončení BL, pouhá pozitivita ANA či anti-dsDNA protilátek nikoliv.