16 – Udržovací léčba UC – biologická léčba a ostatní

1. Terapie IFX by měla být zvážena u dětí s trvale zvýšenou aktivitou UC či u steroid-dependentní UC, kde nelze dosáhnout dlouhodobé remise s využitím 5-ASA a thiopurinů.

2. ADA by měl být zvažován u pacientů, kteří ztratili odpověď (nebo mají intoleranci) k IFX.

3. Orální KS nejsou považovány za efektivní v udržení remise u dětských pacientů s UC.

4. Steroid-dependence (rekurence symptomů při snižování dávek steroidů nebo do 3 měsíců po vysazení) by u dětí neměla být tolerována a měla by být důvodem k intenzifikaci léčby.

5. Není dostatek dat pro paušální doporučení podávat antibiotika nebo probiotika k udržení remise u dětských pacientů s UC.

6. Částečný efekt u dospělých i dětských pacientů byl prokázán u probiotik VSL#3 a E. coli Nissle 1917.

7. Probiotika mohou být zvážena u dětí s mírnou UC, které netolerují 5-ASA, nebo jako doplňková terapie u pacientů s mírnou reziduální aktivitou onemocnění navzdory standardní léčbě.

8. Omega-3 mastné kyseliny nejsou účinné v udržení remise UC.

9. Terapii aferézou granulocytů/monocytů, intravenózními imunoglobuliny nebo červy nelze pro nedostatek dat doporučit.

10. Podání kalcineurinových inhibitorů (CsA nebo takrolimu) je omezeno na refrakterní a fulminantní formu UC nereagující na konvenční léčbu i.v. KS. Nelze je užít k léčbě udržovací.

Biologická léčba

IFX je v ČR povolen pro léčbu pacientů s UC od 6 let věku. Indikací je závažná aktivní UC adekvátně nereagující na konvenční léčbu včetně kortikosteroidů a AZA nebo 6-MP, nebo u pacientů, kteří tuto léčbu netolerují nebo u kterých je kontraindikována. V zahraničí i v ČR jsou epizodické zkušenosti i s léčbou dětí pod 6 let věku. ADA by měl být zvažován u pacientů, kteří ztratili odpověď (nebo mají intoleranci) k IFX. BL je možno podávat pouze v centru biologické léčby. Dávkování a strategie léčby IFX i ADA je obdobná jako u CD. Měření hladin a protilátek k IFX může dopomoci k optimalizaci léčby (tab. 5).

Recentní studie dokládají přínos konkomitantní imunosupresivní terapie (zejména AZA) při léčbě IFX. U pacientů, u nichž dříve terapie thiopuriny selhala, lze zvážit jejich vysazení po 4–8 měsících kombinované terapie. Doposud není zcela zhodnocen poměr rizika a prospěšnosti kombinované terapie u těchto pacientů.

Není známo, zda je výhodné kombinovat terapii 5-ASA s BL, ale vzhledem k možným přínosům (včetně pravděpodobné redukce rizika karcinomu) a dobrému bezpečnostnímu profilu 5-ASA není námitek proti kombinované terapii u UC.

Kortikosteroidy

Orální KS nejsou považovány za efektivní v udržení remise u dětských pacientů s UC. Perorální budesonid není u pacientů s UC doporučován. Terapie perorálními KS by neměla trvat déle než 10 týdnů. Steroid-dependence (rekurence symptomů při snižování dávek steroidů nebo do 3 měsíců po vysazení) je popisována u 45 % dětských pacientů v 1. roce od stanovení diagnózy a u dětí by neměla být tolerována a měla by být důvodem k intenzifikaci léčby – t.j. optimalizace dávky 5-ASA, doplňková terapie klyzmaty nebo probiotiky a event. zahájení terapie thiopuriny nebo infliximabem. V úvahu je třeba vzít i jiné příčiny zhoršení stavu (např. dráždivý tračník, CMV kolitida, klostridiová infekce, intolerance 5-ASA a zejména u adolescentů i non-compliance k léčbě). Pokud i přesto přetrvává kortikodependence, je třeba zvážit kolektomii. Kortikoterapie snižuje hladiny fekálního kalprotektinu, avšak úplná normalizace je vzácná. Proto není důvod v pokračování kortikoterapie u pacientů se zvýšenou hladinou kalprotektinu, pokud jsou v klinické remisi.

Děti s UC mají obecně vyšší výskyt nežádoucích účinků kortikoterapie než dospělí (osteoporóza, glaukom, katarakta apod.) i po přepočtu dávky vzhledem k hmotnosti pacienta.

Rektální kortikoterapie je považována za méně efektivní než rektální terapie 5-ASA, která by měla být upřednostněna, pokud je tolerována. Rektální kortikoterapie má být dítěti nabídnuta, ale nemá do ní být nuceno. V literatuře jsou také zmínky o rektálním podávání cyklosporinu, takrolimu, mastných kyselin s krátkým řetězcem, probiotik a beklomethason 17,21-dipropionátu (BDP).

Antibiotika a probiotika

Nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie, které by prokazovaly účinnost ATB v udržení remise u dětí s UC. Tři studie na dospělých pacientech a jedna dětská studie neprokázaly rozdíl mezi E. coli Nissle 1917 a mesalazinem v udržení remise UC. Těmto studiím jsou však vytýkány metodologické nedostatky. Studie u 29 dětí léčených 5-ASA prokázala, že kombinace s VSL#3 je účinnější než placebo v indukci a udržení jednoroční remise UC. Při indikaci probiotiky u pacientů s UC je třeba brát v úvahu i cenu probiotika. Opatrnosti je třeba dbát u pacientů s vážným imunodeficitem a s centrálním žilním katétrem.

Ostatní terapeutické modality

Aferéza granulocytů/monocytů je kontroverzní terapeutická metoda, která nebyla u dětí dostatečně ověřena a nelze ji rutinně doporučit. Na základě metaanalýzy je prokázáno, že omega-3 mastné kyseliny nejsou účinné v udržení remise UC ani ve velkých dávkách. Intravenózní imunoglobuliny ani červi (Trichuris suis apod.) nebyly v udržení remise u dětí s UC systematicky zkoumány. EEV není považována za účinnou v udržení remise u pacientů s UC.

Kalcineurinové inhibitory

Publikovaná data jsou limitovaná – vycházejí z popisů několika sérií kazuistik u dětí a doporučení pro dospělé. Podání kalcineurinových inhibitorů (CsA nebo takrolimu) je omezeno na formu UC nereagující na konvenční léčbu i.v. KS (viz fulminantní kolitida). Nelze je užít k léčbě udržovací.