12 – Indukce remise UC – kortikosteroidy

1. Perorální KS jsou účinné a vhodné k indukci remise UC, ale nikoliv k udržovací léčbě UC.

2. Perorální KS jsou doporučovány u středně těžké kolitidy s celkovými symptomy a u vybraných pacientů se závažnou formou UC bez systémových projevů.

3. KS jsou také indikovány u pacientů, u kterých se nepodařilo dosáhnout remise pomocí optimální terapie s 5-ASA. Část těchto pacientů musí být hospitalizována a KS podávány parenterálně.

4. Obvyklá doporučená dávka prednisonu je 1 mg/kg/den až do maximální dávky 40 mg jednou denně (výjimečně více).

5. Závislost na KS („steroid-dependency“) je zjišťována u pacientů, kteří odpověděli na léčbu KS, ale u kterých je patrný relaps onemocnění po snížení dávky nebo do 3 měsíců po ukončení podávání KS. O závislosti na KS hovoříme též u pacientů, u kterých podávání KS nemohlo být ukončeno během 14–16 týdnů.

6. Závislost na KS nemá být tolerována, má být zahájena imunomodulační léčba.

Zahájení léčby

Pediatričtí pacienti se středně těžkou UC se závažnější symptomatologií (PUCAI 40–60), kteří mají více jak čtyři stolice s krví během dne, bolesti břicha, které mohou a nemusí být provázeny teplotou, vyžadují více energickou indukční léčbu. Vedle 5-ASA jsou zpravidla použity KS.

Nejčastěji se podává prednison, který je vysoce účinný u pacientů, kteří jsou často refrakterní k terapii 5-ASA. Většina gastroenterologů podává KS v plné dávce dva týdny a potom postupně s dávkou klesá během 4–11 týdnů (tab. 4). Doporučuje se podávat KS v jedné celkové ranní dávce ve snaze minimalizovat jejich potenciálně nepříznivý účinek na růst.

Perorální budesonid není doporučován k léčbě UC.

Beklomethason dipropionat (BDP) je KS s lokálním účinkem. Studie u dospělých i u dětí prokázaly jeho účinnost při podávání p.o. nebo rektálně v navození remise u mírné nebo středně těžké UC.

Rektální kortikoterapie je považována za méně efektivní než rektální terapie 5-ASA, která by měla být upřednostněna, pokud je tolerována. Rektální kortikoterapie má být dítěti nabídnuta, ale nemá do ní být nuceno.

Strategie léčby

Většina pacientů reaguje pozitivně na léčbu KS během 2–3 týdnů. U dětí je zvláště důležité zhodnotit včas pozitivní odpověď na léčbu a začít postupně snižovat denní dávku KS a tak minimalizovat jejich vedlejší účinky (tab. 4). Pacienti, kteří neodpovídají na p.o. terapii KS, mohou reagovat na parenterální léčbu s lepší biologickou dostupností léku jako methylprednisolon v dávce 1–2 mg/kg/den denně (maximum 60 mg/den).

Během prvních 2–3 týdnů se podává prednison 1 mg/kg/den, maximum 40 mg (pacienti zprvu léčení pro akutní těžkou kolitidu mohou mít dávky i vyšší 60 mg/den). Není-li patrné klinické zlepšení u pacientů se středně těžkou až těžkou kolitidou po 1–2 týdnech léčby (tj. při nedostatečné odpovědi – pokles PUCAI <20 bodů nebo při vzestupu PUCAI >20 bodů kdykoliv jindy v průběhu onemocnění), je třeba zvážit rozšíření léčby při vyloučení jiných příčin refrakternosti na KS. Ve 2.–3. týdnu léčby, pokud je PUCAI 15–30, se doporučuje podávat stejnou dávku a prodloužit celou terapii KS o 1 týden. Při PUCAI >35 se doporučuje zvýšit dávku o 1 až 2 předchozí stupně na 1 týden a potom opět, ale pomaleji zahájit postupné snižování dávky. Při PUCAI >60 nebo vzestupu PUCAI o 20 bodů kdykoliv v průběhu léčby je indikováno další rozšíření léčby.

U každého pacienta je třeba zabránit rozvoji kortikodependentního onemocnění včasným zahájením rozšířené udržovací terapie. Riziko exacerbace onemocnění je menší, pokud jsou dávky prednisonu vyšší než 20 mg denně, ale riziko vedlejších účinků KS je vyšší. Postupné snižování dávky má být proto zahájeno včas a má být na počátku léčby rychlejší u vyšších dávek a pozvolnější u nízkých dávek. U nízkých dávek je někdy používáno i alternující podávání ve snaze zabránit vedlejším účinkům KS.

Hodnoty kalprotektinu ve stolici při terapii KS klesají, ale nemusí se normalizovat. Zvýšená hodnota kalprotektinu proto u pacienta v klinické remisi nemusí být důvodem k pokračující léčbě KS.

U pacientů refrakterních na léčbu KS je třeba zkontrolovat optimální dávkování a compliance k léčbě. Nutné je zhodnotit znovu onemocnění a zvážit možnost jiných příčin symptomů (infekce včetně CMV a Clostridium difficile, nesnášenlivost 5-ASA apod.).

U pacientů kortikodependentních se sice dosáhne úvodní klinické pozitivní odpovědi na léčbu KS, ale není možné docílit a/nebo udržet dlouhodobou klinickou remisi bez použití KS. U těchto pacientů je třeba změnit strategii léčby, tj. optimalizovat dávku 5-ASA, přidat doplňující léčbu klyzmaty 5-ASA a probiotika. V úvahu přichází imunomodulační terapie nebo BL. S jistotou musí být zjištěno, zda pacient užívá léky tak, jak jsou předepsány. Compliance k léčbě může být špatná zejména u adolescentů. Kolektomie je zvažována u pacientů, u kterých změněná strategie léčby nevyřešila závislost na KS.