21 – Chirurgická léčba UC

1. Urgentním výkonem při ASC je subtotální kolektomie s uzavřením rekta nebo jeho vyvedením v podobě mukózní píštěle.

2. Současným standardním plánovaným výkonem v chirurgické léčbě UC je dvoudobá restorativní proktokolektomie s ileoanálním pouchem (IPAA) a pojistnou ileostomií.

3. U vybraných pacientů lze použít restorativní proktokolektomii s IPAA bez pojistné ileostomie.

4. Proktokolektomie s trvalou ileostomií může být v případech selhání předchozích technik definitivním řešením.

5. Kolektomie s přímou endorectal pull-through anastomózou bez pouche stejně jako kolektomie s ileorektální anastomózou a pravidelnými endoskopickými kontrolami ponechaného rekta mohou mít své individuální indikace.

6. Elektivní kolektomie je doporučena při těžké kolitidě refrakterní k medikamentózní léčbě.

7. Před plánovanou operací by měla být opětovně potvrzena diagnóza UC včetně ileokoloskopie.

8. Laparoskopický přístup je považován za možný a bezpečný.

9. Předoperační užívání KS (≥20 mg prednisolonu denně) po dobu delší než 6 týdnů je spojeno s vyšším výskytem komplikací. KS by proto měly být před operací vysazeny.

10. Pacienti, kteří v dětském věku podstoupili IPAA, by měli být dále sledováni.

Indikace

Chirurgická léčba UC by měla být indikována u dětských pacientů, kteří trpí symptomy choroby i přes mnohonásobnou imunosupresivní medikaci, a zejména u těch s kortikodependencí. Nejčastější indikací chirurgické léčby je chronicky probíhající onemocnění závislé na KS. Obecně platí, že u pacientů s mírně až středně těžkou UC se mají vyzkoušet efektivní dávky imunomodulačních látek a IFX před chirurgickou léčbou.

Předoperační fáze

Na základě zkušeností s dospělými pacienty není nutná předoperační příprava střeva. Předoperační užívání vysokých dávek KS je sdruženo až s dvakrát vyšším počtem komplikací. IFX se má vysadit 8 týdnů před chirurgickou léčbou. Thiopuriny a kalcineurinové inhibitory nejspíše komplikace neovlivňují. Riziko tromboembolických komplikací u dětských ambulantních pacientů s UC je nízké a rutinní profylaxe není nutná.

Typy výkonů

Kolektomie a ileorektální anastomóza s ponechaným rektem je v současnosti považována za kontroverzní, protože vyžaduje trvalé endoskopické kontroly ponechaného rekta, při relapsu UC v rektu pokračování medikamentózní léčby a přináší riziko maligního zvratu. Při porovnání kolektomie s přímou endorectal pull-through ileoanální anastomózou a kolektomie s použitím J pouche a IPAA byly shledány lepší výsledky u pacientů, u kterých byl použit J pouch.

Trojdobá operace (kolektomie s ileostomií, vytvoření J pouche a IPAA s pojistnou ileostomií a následně uzavření ileostomie) má své místo u pacientů s vysokou dávkou KS, u těch, kteří trpí těžkou malnutricí, kteří vyžadují urgentní kolektomii pro refrakterní ASC a v případech, kdy nebyla zcela vyloučena diagnóza CD.

Restorativní proktokolektomie bez pojistné ileostomie (jednodobá operace) byla publikována v léčbě dospělých pacientů již v roce 1986 a postupně se prosadila také u pediatrických nemocných. Je vhodná pro vybrané pacienty s nízkou aktivitou onemocnění, kteří jsou v dobrém nutričním stavu a nejsou léčeni KS. Je však spojena s vyšším výskytem komplikací. U jednodobého postupu je zřetelně kratší doba operace a menší počet nutných dilatací IPAA. Problematický je výběr pacientů pro jednodobý postup, skutečný přínos pro kvalitu života (QOL) a náklady v případě komplikací. Podskupina pacientů operovaných laparoskopicky byla demonstrována autory na Annual Meeting of the International Pediatric Endosurgical Group v květnu 2011 v Praze.

Na základě srovnávacích studií se v současnosti dětskými chirurgy upřednostňuje dvojdobá restorativní proktokolektomie s J pouchem, IPAA a pojistnou ileostomií před přímým pull- -through. Metaanalýza pěti pediatrických studií s 306 pacienty uvedla, že přímý ileoanální pull- -through byl spojen s vyšším rizikem rozpadu anastomózy (15 % u pull-through versus 8 % u IPAA s J pouchem), s vyšším výskytem perianálních abscesů (20 % vs. 10 %) a i s vyšší frekvencí stolic po operaci. Podobný počet časných a pozdních komplikací ukázala i multicentrická studie se 112 pacienty po přímém pull-through a 91 pacienty po IPAA s J pouchem. Počet stolic byl ve skupině pacientů po přímém pull-through vyšší, i když se rozdíl během delší doby sledování (po 24 měsících) snížil na 6,2 stolice denně u pacientů s pouchem a 8,4 stolic u pacientů s přímým pull-through). Počet stolic a kontinence stolice jsou významným faktorem QOL a svědčí ve prospěch restorativní proktokolektomie s IPAA. Vytvoření pouche je však spojeno s rizikem vzniku pouchitidy, zvláště u velmi mladých pacientů, a proto v této věkově skupině má technika přímého pull- -through stále své opodstatnění.

U kteréhokoliv z výše zmíněných postupů je vhodná a bezpečná i laparoskopicky asistovaná kolektomie.

Kolektomie s ileorektální anastomózou je bezpečná a pacient může dosáhnout i dobrou kontinenci stolice. Avšak pacienti mají vyšší procento urgencí stolice a téměř polovina z nich musela v následujících 20 letech podstoupit dodatečnou resekci rekta. Ileorektální anastomóza může přicházet v úvahu u mladých pacientek, protože metaanalýza publikovaných sdělení o riziku ženské neplodnosti v závislosti na použité operační technice ukázala, že riziko neplodnosti bylo u 411 žen s ileorektální anastomózou 15%, zatímco u 481 žen po IPPA s J pouchem stouplo až na 48 %.