17 – Fulminantní kolitida (acute severe colitis, ASC) a toxické megakolon (TM)

1. ASC je definována jako PUCAI minimálně 65 bodů při potvrzené diagnóze UC.

2. Při průkazu infekce C. difficile se doporučuje podávat p.o. vankomycin.

3. U dětí se steroid-rezistentním průběhem je doporučeno provést sigmoideoskopii s biopsií na imunohistochemický průkaz CMV. Při pozitivitě má být zahájena léčba antivirotiky.

4. Nutný je pravidelný monitoring PUCAI, vitálních funkcí a laboratoře.

5. Lékem první volby u ASC je methylprednisolon i.v. v dávce 1–1,5 mg/kg/den v 1–2 dávkách do max. denní dávky 60 mg.

6. Podání ATB u ASC nelze paušálně doporučit, ale mělo by být zváženo u infekčních komplikací a TM.

7. Heparin není efektivní v indukci remise ASC. Profylaktické podávání heparinu se u dětí nedoporučuje.

8. Při přijetí dítěte s ASC je doporučeno přerušit p.o. i rektální terapii 5-ASA.

9. Doporučuje se pokračovat v běžné stravě. Pokud není tolerována, lze zavést EV, event. i parenterální výživu. P.o. příjem musí být zastaven při předpokladu chirurgického výkonu a při TM.

10. Při silné či zhoršující se bolesti břicha je nutno vyloučit střevní perforaci nebo TM. U většiny pacientů postačí při bolesti p.o. paracetamol či teplé obklady.

11. Hodnota PUCAI 3. a 5. den léčby rozhodne o zahájení terapie 2. volby.

12. TM je u dětí definováno jako průměr c. transversum na RTG nad 56 mm (nad 40 mm u dětí do 10 let) a současné známky systémové odpovědi organismu.

13. U pacientů, u nichž není účinná i.v. kortikoterapie (nebo ji netolerují), je doporučeno zahájit terapii kalcineurinovými inhibitory (u AZA-naivních) nebo IFX a zvážit možnost chirurgického řešení. Při neúčinnosti se záměna za jiný druh záchranné terapie nedoporučuje.

14. Obecně preferovaným chirurgickým postupem je subtotální kolektomie s ileostomií a následným vytvořením pouche. U dětí se zvýšeným rizikem se doporučuje výkon ve 3 dobách.

Definice a diagnostika ASC

ASC je definována jako PUCAI index 65 bodů a více. Nutné je přijetí k hospitalizaci. Pokud ne- byla dříve stanovena diagnóza UC, je nutná kom- plexní diagnostika včetně podrobné anamnézy, vyšetření stolice, zobrazení tenkého střeva a sig- moideoskopie s biopsiemi. Totální kolonoskopie je riziková a nedoporučuje se. Nutné je vyloučit střevní infekci a průjem v důsledku podávání 5-ASA nebo ATB. Nutný je podrobný denní monito- ring stavu (PUCAI). U všech pacientů je nutno poslat 4–5 vzorků na toxiny A a B C. difficile. Ty- pický nález pablán u pacientů s IBD často chybí. V případě potvrzení infekce se doporučuje podávat po dobu 10 dnů p.o. vankomycin (40 mg/kg/den do 3–4 dávek, max. 2 g/den), při jeho intoleranci pak i.v. metronidazol. Není dostatek dat pro do- poručení snížit dávku KS či imunosupresiv. Stolici na virologické vyšetření je vhodné odeslat u pa- cientů s horečkou, zvracením nebo nekrvavým průjmem. U dětí se steroid-rezistentním průběhem je doporučeno provést sigmoideoskopii s biopsií na imunohistochemický průkaz CMV. Při pozitivitě má být zahájena léčba antivirotiky.

Monitoring aktivity onemocnění

Denně je doporučeno stanovovat PUCAI. Nutný je pravidelný monitoring vitálních funkcí. Zvýšený pulz a horečka 3. den hospitalizace se zdají být prediktory špatné odpovědi na léčbu. Při přijetí pa- cienta a dále dle stavu je doporučeno vyšetřovat ionty, CRP, FW, albumin, jaterní testy a KO + dif. Při terapii kalcineurinovými inhibitory se navíc do- poručuje monitorovat magnesium, kreatinin a sé- rový cholesterol. Fekální biomarkery nemají žádný význam v monitoringu aktivity ASC. Rekto(sigmoi- deo)skopie se doporučuje, pouze pokud je diagnóza nejasná nebo pro detekci komplikací (CMV). Totální kolonoskopie se nedoporučuje.

Kortikosteroidy

KS jsou metodou první volby u ASC. Doporu- čuje se podávat methylprednisolon i.v. v dávce 1–1,5 mg/kg/den v 1–2 dávkách do max. denní dávky 60 mg (odpověď u cca 71 % pacientů). Po- kud pacient toleruje klyzmata, mohou být po- dána, protože nelze vyloučit jejich příznivý efekt. Vysokodávkované pulzní podání i.v. steroidů (např. 1 g methylprednisolonu denně po dobu ně- kolika dnů) nevede k rychlejší klinické remisi.

Antibiotika

Podání ATB u ASC nelze paušálně doporučit, ale mělo by být zváženo u infekčních komplikací a toxic- kého megakolon. Při podezření na infekci C. difficile (např. recentní léčba širokospektrými ATB) lze zahá- jit ATB terapii i během vyčkávání na průkaz toxinu a výsledky kultivací. Nejsou k dispozici žádné studie u dětí hodnotící efekt ATB léčby u ASC.

Heparin

Heparin není efektivní v indukci remise ASC. U dospělých je doporučováno profylaktické podá- vání heparinu vzhledem k vysokému riziku výskytu tromboembolických komplikací. U dětí je toto riziko významně nižší. Proto se profylaktické podávání he- parinu nedoporučuje, dokud nebudou provedeny studie porovnávající přínos a rizika takovéto tera- pie.

5-ASA

Při přijetí dítěte s ASC je doporučeno přerušit orální i rektální terapii 5-ASA. U pacientů, kteří tuto terapii nedostávali, je doporučeno vyčkat s je- jím zavedením až po odeznění akutní fáze onemoc- nění. Účinek 5-ASA v terapii ASC nebyl studován. Je nepravděpodobné, že při agresivní terapii ASC by byl aditivní efekt významný. Navíc 5-ASA mohou v některých případech vést ke zhoršení průjmu.

Nutriční podpora

Doporučuje se pokračovat v běžné stravě. Pokud není tolerována, lze zavést EV, event. i parenterální výživu. Nebyl prokázán příznivý efekt lačnění ani totální parenterální výživy. Perorální příjem musí být zastaven při předpokladu chirurgického výkonu a při TM. Denně se doporučuje zaznamenávat tě- lesnou hmotnost a kalorický příjem.

Léčba bolesti

Při silné či zhoršující se bolesti břicha je nutno vyloučit střevní perforaci nebo TM. U většiny pa- cientů postačí při bolesti p.o. paracetamol či teplé obklady. Rutinní použití silnějších analgetik či ne- steroidních antirevmatik (NSAID) se nedoporu- čuje. Výjimečně lze podat malou dávku např. morfinu (0,1 mg/kg). NSAID byly u dospělých pa- cientů asociovány se zvýšením aktivity UC nezá- visle na dávce. Pro doporučení ketaminu či kana- binoidů není dostatek dat.

Monitoring odpovědi na léčbu steroidy – kdy zahájit terapii druhé volby?

Pokud je 3. den léčby PUCAI větší než 45, měl by být konsultován chirurg, proveden screening TBC a sigmoideoskopie (k vyloučení CMV a granuloma- tózního typu zánětu). Vysoký CRP a vyšší frekvence stolic jsou prediktory kolektomie.

Pokud je 5. den léčby PUCAI větší než 65, měla by být zahájena terapie druhé volby.

Toxické megakolon

TM je u dětí definováno jako průměr c. transver- sum na RTG nad 56 mm (nad 40 mm u dětí do 10 let) a současné známky systémové odpovědi or- ganismu (horečka nad 38°C, akce srdeční nad 2 SD vzhledem k věku), dehydratace, iontové změny (Na, K, Cl), porucha vědomí, hypotenze nebo šok. Systé- mové známky mohou být vzácně zastřeny podává- ním KS. Základem léčby TM je podávání i.v. ATB (metronidazol, ampicilin, gentamycin), korekce ion- tové dysbalance, restrikce p.o. stravy a příprava na chirurgický výkon. Chybí důkazy o prospěšnosti rek- tální dekomprese kolon a polohování pacienta.

Terapie druhé volby (záchranná terapie)

U pacientů, u nichž nejsou účinné i.v. KS (nebo je netolerují), je doporučeno zahájit terapii kalci- neurinovými inhibitory nebo IFX. Zároveň je vždy nutno zvážit možnost chirurgického řešení. Cyklo- sporin A (CsA) a takrolimus jsou obvykle podávány po dobu 3–4 měsíců jako bridge terapie k AZA u thiopurin-naivních pacientů. U pacientů, u nichž dříve terapie AZA selhala, nebo u těch, kteří mají riziko kalcineurinové toxicity (hypomagnesemie, hypocholesterolemie, hyperglykemie, azotemie, hy- pertenze, neurologické abnormity), se doporučuje volit IFX. Účinnost záchranné terapie by měla být hodnocena po týdnu. Při neúčinnosti se záměna za jiný druh záchranné terapie nedoporučuje (rizikonfekčních komplikací a úmrtí, vysoká pravděpo- dobnost kolektomie).

Cyklosporin A

Indikací podání CsA je těžká a fulminantní forma UC, která nereaguje na 3–5denní podávání systé- mových KS v případě pacienta naivního k thiopuri- nům. CsA není doporučen u TM. Kombinace CsA s IFX není doporučena pro velmi vysoké riziko zá- važných infekčních komplikací.

Doporučené dávkování CsA je 2 mg/kg/den kon- tinuálně i.v. do dosažení remise (cílové hladiny 150–300 ng/ml), poté 5–8 mg/kg/den do 2 denních dávek p.o. (cílové hladiny 100–200 ng/ml). Efekt nastupuje za 7–14 dnů. Současně jsou podávány thiopuriny. Během indukce monitorujeme ob den, následně à 1 týden po dobu 1 měsíce, následně à měsíc: hladiny léku (začít po 3. dávce léku), krea- tinin, glykemii, ionty (včetně Mg), lipidy, TK, neu- rologické symptomy.

Mezi nežádoucí účinky léčby patří arteriální hy- pertenze, neurotoxicita (tremor, křeče), nefrotoxicita, hirsutismus, riziko infekce Pneumocystis jirovecii nebo závažné bakteriální a mykotické infekce. Po dobu léčby CsA nebo takrolimem je nezbytná che- moprofylaxe pneumocystové infekce (trimetoprim- sulfamethoxazol). Sérovou hladinu CsA mohou zvy- šovat některá antimykotika (např. ketokonazol), makrolidová antibiotika (např. erythromycin), gra- pefruitový džus.

Takrolimus (FK 506)

Indikace jsou stejné jako u CsA (fulminantní UC), někdy je lépe tolerován. Nástup účinku je rychlý. Délka trvání léčby je 3–4 měsíce.

Léčbu zahajujeme dávkou 0,05 mg/kg/den, po- dle sérové hladiny je nutné ji upravit (až na 0,1 mg/kg/dávku 2x denně p.o., cílové hladiny 10–15 ng/ml, po dosažení remise 5–10 ng/ml). Mo- nitoring během léčby a nežádoucí účinky jsou stejné jako u CsA, navíc je riziko indukce diabetes mellitus.

Infliximab

IFX podáváme v dávce 5 mg/kg i.v. po dobu 2–4 hod. V některých centrech až 10 mg/kg nebo se 2. dávka podává již po 7–10 dnech. Měření hladin není při ASC indikováno. Ostatní doporučení jsou uvedena v kapitole indukce remise UC.

Chirurgické řešení

Obecně preferovaným postupem je subtotální kolektomie s ileostomií a následným vytvoře- ním pouche. Ileorektální anastomóza není dopo- ručována pro riziko inkontinence. Restorativní pro- ktokolektomie je u dívek spojena s rizikem infertility. U dětí se zvýšeným rizikem (urgentní operace, vysokodávkované KS, malnutrice, mož- nost dg. CD, děti pod 5 let věku) se doporučuje vý- kon ve 3 dobách. Vysokodávkované KS jsou pri- márním prediktorem netěsnosti anastomózy a zvyšují riziko infekčních komplikací (stejně jako Hb <10 g/dL a albumin <30 g/L). Naopak podávání AZA či IFX v předoperačním období u ASC pravdě- podobně nezvyšuje riziko pooperačních komplikací. Chirurgcký výkon nemá být zbytečně odkládán za účelem postupného vysazování KS ani zlepšení stavu výživy pacienta. ATB terapie by měla být za- hájena alespoň 1 hodinu před výkonem. Vzhledem ke zvýšenému riziku je nutno zvážit profylaxi trom- boembolické nemoci. V indikovaných případech by prevence měla být zahájena před chirurgickým vý- konem a pokračovat do doby, než je pacient scho- pen chůze.