15 – Udržovací léčba UC – azathioprin, 6-merkaptopurin, methotrexÁt

1. Thiopuriny jsou doporučeny při intoleranci nebo nedostatečné účinnosti aminosalicylátů, častých relapsech onemocnění (více než 2x ročně) i přes adekvátní udržovací léčbu aminosalicyláty.

2. Další indikací je kortikodependentní forma UC (rekurence onemocnění při snižování KS nebo do 3 měsíců od jejich vysazení).

3. U těžké formy UC (PUCAI ≥65) s dobrou odpovědí na léčbu KS podáme thiopuriny současně s KS, protože riziko relapsu po vysazení KS je v tomto případě vysoké. Výjimku mohou tvořit pacienti naivní k aminosalicylátům při první atace UC, kdy lze aminosalicyláty použít v monoterapii k udržení remise.

4. U těžké a fulminantní ataky UC, kdy bylo nutno k indukci remise podat cyklosporin A (CsA) nebo takrolimus u původně AZA-naivních pacientů, podáme AZA současně s CsA (takrolimem) s cílem podávání CsA ukončit do 4 měsíců od začátku jeho podávání.

5. Další indikací podání thiopurinů je UC s extraintestinálními projevy.

6. MTX je doporučen při selhání nebo intoleranci léčby thiopuriny.

Thiopuriny

Doporučení vycházejí z randomizovaných klinických studií u dospělých pacientů, retrospektivních studií a jedné randomizované klinické studie u dětí.

Doporučená dávka AZA je 2–2,5 mg/kg/den, 6-MP 1,5 mg/kg/den. Před zahájením léčby thiopuriny je doporučeno stanovit genotyp (popř. fenotyp) TPMT. Pokud nemáme k dispozici aktivitu TPMT, léčbu thiopuriny zahajujeme redukovanou dávkou a při dobré toleranci navyšujeme na dávku terapeutickou. Mesalazin snižuje hladinu TPMT a tím zvyšuje hladinu 6-TG, tzn. zvyšuje riziko myelosuprese. Hladina lymfocytů mezi 1000–1500 x 10⁶/l je indikátorem účinnosti léčby. Efekt thiopurinů lze očekávat nejdříve za 2 měsíce, nejpozději za 9 měsíců od zahájení léčby.

Podrobnější informace o léčbě thiopuriny jsou uvedeny v kapitole o udržovací léčbě CD.

O vysazení léčby thiopuriny uvažujeme v následujících situacích:

• Intolerance léčby nebo závažné nežádoucí účinky.
• Po 4–8měsíční konkomitantní léčbě s biologiky v případě remise onemocnění je možno zvážit vysazení thiopurinů.
• Dlouhodobá remise onemocnění (není doporučeno vysadit léčbu před ukončením růstu a puberty).

Po zahájení terapie thiopuriny je možné současné pokračování podávání aminosalicylátů pro jejich protektivní efekt proti vzniku karcinomu. Thiopuriny nejsou efektivní v indukci remise UC.

Methotrexát

Publikovaná data jsou limitovaná – vycházejí z popisů několika sérií kazuistik u dětí a doporučení pro dospělé. Před zahájením léčby MTX je nutné vysadit AZA. Indikováno je parenterální podání (s.c., i.m.), které zvyšuje compliance. Převedení na perorální formu MTX je ovšem možné. Dávka je 15 mg/m² 1x týdně (p.o., s.c. nebo i.m.). Je nutné současně podávat kyselinu listovou (5–10 mg týdně), a to za 24 hodin po podání MTX. MTX je teratogen – je kontraindikován v graviditě. Podrobnější informace o léčbě MTX jsou uvedeny v kapitole o udržovací léčbě CD.