10 – Refrakterní CD

1. Jako refrakterní je označována CD u pacientů, kteří buď vůbec neodpoví na indukční léčbu (včetně vysokých dávek KS) v době stanovení diagnózy, nebo ztratí odpověď na terapii při některém z následných relapsů. Jako steroid-refrakterní CD je označována forma, kdy přetrvává vysoká aktivita onemocnění i při léčbě dostatečně vysokou dávkou KS (ekvivalent prednisolonu 1–2 mg/kg t. hm., minimálně 20 mg/den) a trvání léčby více než 2 týdny.

2. U refrakterní CD je nutné myslet i na možnost non-compliance pacienta k léčbě.

3. Dále je nutné posouzení případného přínosu chirurgického řešení (např. ileocékální resekce, strikturoplastika).

4. Refrakterní CD vyžaduje imunosupresivní terapii – její zahájení nebo zhodnocení efektu probíhající léčby, případně její úpravu.

5. Refrakterní CD je indikací k zahájení indukční BL, pokud byly vyčerpány předchozí možnosti.

6. Pokud selže i BL, je možno zvážit některou z méně obvyklých forem terapie (jiné druhy BL nebo imunosupresivní léčby, aferéza granulocytů či autologní transplantace krvetvorných buněk).

Compliance k léčbě

U dětských pacientů se středně těžkou a těžkou formou CD má být imunosupresivní terapie zahájena ihned na počátku indukční léčby. Imunosupresivem první volby jsou thiopuriny, v dalším kroku MTX. Pravděpodobně nejčastější příčinou selhání dlouhodobé imunosupresivní terapie u mladých dospělých a adolescentů je nízká compliance k léčbě. V případě selhání terapie při dobré compliance pacienta by prvním krokem mělo být zhodnocení stavu onemocnění, zda není indikace k chirurgickému řešení.

Chirurgické řešení

Chirurgický výkon není u akutních zánětlivých změn při CD kurativním výkonem, řeší až komplikace onemocnění (abscesy, píštěle). V konkrétních případech – striktury s prestrikturickou dilatací, izolovaná ileocékální forma nemoci – se stává chirurgický výkon významnou součástí terapie. Každý chirurgický výkon by měl být pečlivě zvažován tak, aby byly minimalizovány nepříznivé dopady na pacienta a další průběh onemocnění. Až 30 % pacientů vyžaduje chirurgický výkon v průběhu prvních deseti let od stanovení diagnózy CD, během života pak podstoupí chirurgický zákrok 70–80 % pacientů s CD. I po chirurgickém výkonu se u těžkých forem onemocnění doporučuje pokračovat v imunosupresivní léčbě k udržení dlouhodobé remise, není však třeba léčbu intenzifikovat nebo měnit.

Biologická léčba

V případě selhání imunosupresivní terapie a pokud není chirurgické řešení vhodné, je pacient indikován k indukční biologické léčbě, v případě dětských pacientů k léčbě IFX.

Ostatní možnosti terapie

Tyto možnosti nejsou součástí běžných terapeutických postupů a chybí dostatek studií u dětí. Nejslibněji se v této oblasti jeví nové preparáty biologické léčby.

Natalizumab (humanizovaná IgG4 monoklonální protilátka proti alfa4-integrinu) je účinný k navození klinické odpovědi u pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní CD. V zahraničí je pro terapii CD schválen také certolizumab pegol (pegylovaný humanizovaný Fab fragment monoklonální protilátky proti TNF-alfa). V pokročilé fázi klinického hodnocení je také vedolizumab (monoklonální protilátka proti integrinovému receptoru alfa4-beta7).

Použití cyklosporinu A (CsA), takrolimu, mykofenolátu a thalidomidu by vzhledem k potenciální toxicitě těchto imunosupresiv mělo být vyhrazeno pro případy, kdy selhala veškerá konvenční i biologická léčba a pacient není vhodným kandidátem chirurgické léčby. Podrobné informace o CsA a takrolimu jsou uvedeny v kapitole o fulminantní kolitidě.

Sargramostim (GM-CSF) se nezdá být účinnější než placebo pro navození klinické remise nebo zlepšení v aktivní CD.

Aferéza granulocytů může být účinná u refrakterních forem CD (kortikodependentní, kortikorezistentní). Zdá se být bezpečná a dobře tolerovaná i u dětí.

Autologní transplantace krvetvorných buněk mění přirozený průběh CD a může být možností léčby u pacientů s refrakterním onemocněním.