20 – Chirurgická léčba CD

1. Chirurgická léčba je indikována při selhání medikamentózní léčby nebo komplikacích IBD, kterými jsou: striktura střeva a ileózní stav, píštěl střeva s nitrobřišním(i) abscesem(y), entero-enterální, entero-kutánní nebo entero-orgánová píštěl.

2. Aktivní onemocnění tenkého střeva s nitrobřišním abscesem by mělo být léčeno antibiotiky s perkutánní drenáží a v případě potřeby následnou plánovanou resekcí. Pokud není perkutánní drenáž možná, je vhodná drenáž chirurgická event. doplněná o resekční výkon.

3. Laparoskopický přístup lze při dostatečných zkušenostech použít při ileocékální resekci a segmentální resekci na tenkém střevě.

4. Strikturoplastika je alternativou k resekci střeva při mnohočetném jejuno-ileálním onemocnění (včetně ileocékální recidivy).

5. Pro krátké postresekční striktury (do 4 cm) je možno použít endoskopickou dilataci.

6. V případě nutnosti chirurgické léčby lokalizované kolické formy je nejvhodnější provést jen resekci postižené části.

7. Při rozsáhlém postižení tlustého střeva zůstává nejbezpečnějším řešením proktokolektomie.

8. Léčba jednoduché symptomatické perianální píštěle spočívá v kombinaci chirurgické léčby (fistulotomie) a antibiotické terapie (metronidazol a/nebo ciprofloxacin). Pokud je přítomen absces, je v první řadě třeba provést drenáž.

9. Pro léčbu komplexního perianálního onemocnění u dětí doporučujeme kombinaci léčby chirurgické a medikamentózní (IFX a ATB). Existují omezená data o účinnosti AZA a 6-MP k léčbě perianálních fistulí. Při úporných, rozsáhlých a nehojících se píštělích je na místě střevní vývod tlustého nebo tenkého střeva.

10. Předoperační užívání KS (≥20 mg prednisolonu denně) po dobu delší než 6 týdnů je spojeno s vyšším výskytem komplikací. KS by proto měly být před operací vysazeny.

11. AZA může být bezpečně užíván před i během operace.

12. Anti-TNF léčba v předoperačním období není riziková. Zda zvyšuje perioperační anti-TNF léčba riziko komplikací, zatím není jasné.

13. Terminální ileitida podobající se CD, která je nalezena během laparotomie pro akutní apendicitidu, by neměla být rutinně resekována, dokud nebude stanovena definitivní diagnóza.

Akutní výkony

Akutní chirurgické výkony pro CD nejsou časté, týkají se většinou náhlé progrese nitrobřišních abscesů, krvácení při kolické formě CD nebo náhle vzniklého ileózního stavu.

U pacientů v akutním stadiu s nitrobřišním abscesem, který je přístupný transabdominální drenáží pod CT či USG kontrolou, je vhodné takto absces drénovat a spolu s cílenou ATB terapií dosáhnout převedení pacienta do skupiny elektivních výkonů s následnou resekcí postiženého úseku střeva.

Elektivní výkony

Operace u CD lze rozdělit do 3 skupin. První nejpočetnější skupinu (55–60 %) tvoří pacienti se strikturující ileocékální formou CD. Standardní chirurgickou léčbou je ileocékální (IC) resekce. IC resekci nebo segmentální resekci tenkého střeva lze provést i asistovanou laparoskopickou technikou. Pravé kolon, cékum a terminální ileum se uvolní laparoskopicky a následně z krátké (do 3 cm) suprapubické incize v místě zavedeného laparoskopického portu se provede vlastní střevní resekce. Při otevřené operaci se používá střední laparotomie pod pupkem.

Druhou skupinu tvoří pacienti s kolorektálním postižením nebo s perianální formou CD. U většiny pacientů je v pozdější době nutné provést proktokolektomii a trvalou ileostomii.

Třetí nejméně početná skupina je s mnohočetným postižením tenkého střeva včetně duodena.

Striktury střeva

Typickým projevem CD a komplikací po IC resekci jsou striktury střeva. Standardní léčba striktury střeva je chirurgická a spočívá v její resekci. Takto lze v případě CD postupovat u krátkých a izolovaných striktur. U rozsáhlých a mnohočetných striktur je třeba použít strikturoplastiku střeva, aby se zabránilo ztrátě střeva a následnému syndromu krátkého střeva. U krátkých striktur se používá klasická strikturoplastika podle Heineke- -Mickulicze nebo Finneye s podélným protětím a příčným sešitím. U dlouhých striktur lze použít modifikovanou techniku podle Michelassiho. Flegmóna stěny střeva, krvácení s postižením mukózy jsou kontraindikací strikturoplastiky.

Endoskopickou dilataci, která se považuje za bezpečnou a efektivní, lze využít u mírných a středních striktur do 4 cm délky na pracovištích s trvalým chirurgickým zázemím. Perforace při dilataci striktury se vyskytly do 2 %.

Lokalizované postižení kolon při CD je možné léčit segmentální resekcí (jsou-li ostatní úseky kolon bez makroskopických změn) a tak se vyhnout proktokolektomii a trvalé ileostomii, přestože pravděpodobnost rekurence je relativně vysoká. Strikturoplastika na kolon se nedoporučuje pro zvýšené riziko lokálního adenokarcinomu.