4 – Indukce remise CD – biologická léčba (BL)

1. Terapie anti-TNF je indikována u dětí se střední až vysokou aktivitou nemoci nereagující na konvenční imunosupresivní terapii.

2. Indikace akcelerované step-up (event. top-down) terapie by měla být zvážena u dětí s perianálním postižením, extraintestinálními projevy, významnou růstovou retardací, nepříznivou rodinnou anamnézou, vysokou aktivitou IBD nebo rozsáhlým postižením tenkého střeva v době stanovení diagnózy.

3. Před zahájením anti-TNF léčby je nutné vyšetření pacienta k vyloučení latentní tuberkulózy (TBC), hepatitidy B (HBV) a střevní superinfekce.

4. Léčba je kontraindikována v případě náhlé příhody břišní, intraabdominálních abscesů, sepse, neošetřených píštělí a předchozí těžké alergické reakci na daný preparát.

5. V pediatrii je z anti-TNF preparátů používán infliximab (IFX). U pacientů, kteří ztratili odpověď na IFX nebo ho netolerují, je pak používán adalimumab (ADA).

6. Indukční léčba IFX spočívá v aplikaci tří infuzí v intervalu 0., 2. a 6. týden, v dávce 5 mg/kg t. hm. V 10. týdnu se klinicky zhodnotí odpověď na indukční terapii a rozhodne se o udržovací léčbě.

7. Iniciální dávka ADA je 100 mg/m² až do 160 mg, následováno dávkou 50 mg/m² až do 80 mg za 2 týdny a poté 25 mg/m² až do 40 mg každý druhý týden. Rozhodnutí o udržovací terapii podle odpovědi na iniciální léčbu se provádí teprve za 6–12 týdnů od zahájení léčby.

Indikace BL

BL je možno podávat pouze v centru biologické léčby. U dětí, u kterých přetrvává aktivita onemocnění i přes zahájenou konvenční léčbu, nebo pokud ji netolerují, je indikována BL. Studie provedené u dětské populace potvrzují vyšší účinnost léčby u pacientů, u kterých v případě nepříznivého průběhu onemocnění byla zahájena BL do jednoho roku od stanovení diagnózy.

V některých vybraných případech je u dětí a mladých dospělých doporučována tzv. akcelerovaná step-up léčba (po krátkodobé konvenční terapii), event. top-down léčba (zahájení BL ihned po stanovení diagnózy) vzhledem k prognosticky nepříznivým známkám průběhu onemocnění. Jedná se především o pacienty s perianální formou nemoci, extenzivním postižením tenkého střeva a rychlou progresí do stadia penetrujících komplikací (intraabdominální abscesy, píštěle), dále u pacientů s těžkou malnutricí, sníženou kostní mineralizací a růstovou retardací (odchylka 2 SD výšky k věku a více v době stanovení diagnózy), a to především v prepubertálním období nebo v době časné puberty. Dalšími podpůrnými nepříznivými faktory pro zvážení tohoto terapeutického postupu je pozitivní rodinná anamnéza (výskyt IBD), prodělaný chirurgický výkon a extraintestinální projevy onemocnění v době stanovení diagnózy.

Vyšetření před BL

Před zahájením léčby musí být u pacienta vyloučena latentní forma TBC, u dětí se standardně provádí intradermální tuberkulinový test. U dětí na imunosupresivní terapii může být falešně negativní. Dále se doplňuje RTG vyšetření plic a kvantitativní vyšetření IGRA testem (Quantiferon, T-SPOT). Při pozitivitě těchto testů je pacient odeslán k dětskému pneumologovi, který spolurozhoduje o zahájení léčby antituberkulotiky a možnosti opětovného zahájení BL. V případě diagnózy aktivní TBC nesmí být BL podávána. Je-li diagnostikována neaktivní (latentní) TBC, musí být před zahájením BL započata léčba antituberkulotiky. U pacientů s významnými rizikovými faktory TBC a negativním vyšetřením na latentní TBC by se měla před zahájením BL zvážit antituberkulózní terapie.

Dále musí být provedeno vyšetření k vyloučení HBV infekce. U pacientů HBV pozitivních je podávání BL spojeno s vysokým rizikem reaktivace HBV a možností rozvoje jaterního selhání.

Rizika BL

Pacienti léčení BL mají vyšší riziko vzniku infekcí způsobených intracelulárními patogeny. U menších dětí je vhodné zjistit titry postvakcinačních protilátek před zahájením anti-TNF terapie. Problematika infekčních komplikací a vakcinace je zmíněna v samostatné kapitole.

U pacientů s postižením tlustého střeva je zvýšené riziko infekce Clostridium difficile a u dětí již léčených imunosupresí a kortikosteroidy je i častější výskyt CMV kolitidy v rámci reaktivace CMV infekce. Oba případy mohou svým průběhem připomínat relaps onemocnění a měly by být před zahájením BL vyloučeny (vyšetření clostridiových toxinů A a B ve stolici, vyšetření bioptických vzorků střevní sliznice PCR metodou nebo imunohistochemicky na průkaz CMV).

Kontraindikace BL

Léčba anti-TNF preparáty je kontraindikována v případě akutní infekce nebo septického stavu. U pacientů s intraabdominálním abscesem musí být zajištěno chirurgické ošetření a drenáž abscesu před zahájením léčby, stejně tak musí být vyšetřeny perianální píštěle (MRI malé pánve) k vyloučení abscesů, případně musí být píštěle před zahájením léčby ošetřeny chirurgicky.

Další kontraindikací je náhlá příhoda břišní, závažná kardiální insuficience, demyelinizační onemocnění, těžká alergická reakce po předchozím podání daného léku. Při současném výskytu autoimunitního systémového onemocnění je třeba zvážit riziko jeho reaktivace.

Infliximab

V pediatrii je jako základní anti-TNF preparát používán IFX, schválený a registrovaný pro léčbu vysoce aktivní Crohnovy nemoci pro pacienty od 6 let věku. V indikovaných případech jej lze užít i u mladších dětí, jeho účinnost je však pod 2 roky věku pravděpodobně nižší. Jeho bezpečnost a efektivnost pro léčbu CD jak v indukci a navození remise, tak především v udržovací terapii nejpodrobněji popsala multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie REACH.

Aplikace je ve formě infuzní terapie, indukční dávka je podávána v 0., 2. a 6. týdnu v dávce 5 mg/kg t. hm. I když nebyl jednoznačně prokázán efekt premedikace KS a/nebo antihistaminiky před podáním infuze anti-TNF v prevenci infuzních alergických reakcí, doporučuje se tato medikace při výskytu předchozí infuzní reakce. Výskyt alergické reakce je podle dostupných dat ze studií u 15–25 % pacientů v závislosti na typu podání. Při výskytu infuzní reakce opožděného typu (1–14 dní po aplikaci; bolest a ztuhlost kloubů a svalů, horečka, únava) je doporučováno převedení na ADA.

Klinický efekt léčby se hodnotí v desátém týdnu (dle PCDAI) a rozhoduje o zavedení udržovací terapie. Měření hladin a protilátek proti IFX může dopomoci k optimalizaci léčby, pokud se nedaří dosáhnout remise (tab. 5). Při selhání terapie IFX (po kontrole protilátek a hladin) je vhodné provést endoskopickou kontrolu. Pokud na selhání léčby nemáme podezření z klinického vývoje (event. dle PCDAI), doporučujeme monitorování hladin kalprotektinu. Pokud bylo remise dosaženo IFX, je třeba v jeho podávání pokračovat (viz udržovací léčba CD).

Adalimumab

ADA je zatím v ČR registrován pro léčbu vysoce aktivní CD pro pacienty starší 18 let, u mladších zahajujeme léčbu v režimu „off-label“. Na základě studií byla potvrzena účinnost a bezpečnost léčby ADA v navození a udržení remise u dětských pacientů s CD, kteří ztratili odpověď na IFX nebo ho netolerovali. Iniciální dávka ADA je 100 mg/m² až do 160 mg, následováno dávkou 50 mg/m² až do 80 mg za 2 týdny a poté 25 mg/m² až do 40 mg každý druhý týden. Vzorec pro orientační výpočet tělesného povrchu je následující:

Přestože jako indukční léčbu klasifikujeme první dvě dávky ADA, je vhodné v terapii pokračovat dle uvedeného schématu a hodnotit efekt léčby až za 6–12 týdnů od zahájení léčby pro možný opožděný nástup účinku léčby. Podle efektu pak rozhodujeme o udržovací terapii. Problematika vakcinace, infekčních komplikací a vyšetření před podáním ADA je stejná jako v případě IFX.